Ехинококоза

Ехинококоза је болест повезана са пенетрацијом у људско тело и развојем у ларвалној фази трака ехинококуса (Ецхиноцоццус гранулосус).

ИЦД-10 код

Б-67. Ехинококоза

Шта је ехинококоза?

Црви ехинококуса у сексуално зрелом стању паразитирају у цревима крајњег домаћина, пса. Број црва у телу коначног домаћина може да достигне неколико хиљада. Црв се састоји од главе са четири сисара и кукица, два или три сегмента, од којих је последња материца која је испуњена паразитним јајима. Број јаја достигне 400. Свако јаје има густу цхитиноус мембрану и садржи ларву. Ејинококна јаја се луче у окружење, где их једу средњи домаћини (овце, краве, свиње и камиле). У свом телу се развија средња фаза паразита - цистична. После смрти или клања међусобних домаћина, псећи псе појеше болесне органе животиња, у телу које се касније развијају сексуално зрели црви. Стога се циклус развоја ехинококуса затвара.

Човек постаје заражен ехинококом случајем једења јаја паразита. Након контакта Ецхиноцоццус јајима у свом схелл људском телу под утицајем желудачног сока раствори, и отпустити ларва продире желудачни или интестиналне зид у крвоток и забележен у капиларе јетре. У 80% заражених пацијената заглави се и почиње да се развија. Ако се ларве пролазе капиларе јетре, она је ушла у крвоток у капиларима плућа, где се такође могу бити касно и да изазове оштећење плућа. Слична ситуација је примећена у око 15% случајева. Уколико ларве прође од плућа и капиларе и улази у системску циркулацију кроз патент форамен овале, може унети у било ком органу или ткиву (слезина, бубрези, мозак, поткожног ткива, итд).

У јетри, ларва паразита активно расте, а месец дана касније прелази у бочицу с пречником до 1 мм, а након пет месеци бешум може досећи 55 мм. Ехинококни балон стално расте због хранљивих материја домаћина и на крају може досећи запремину од 10-20 па чак и 30 литара. Ехинококна циста има карактеристичну структуру и има раст апозиције, гурање из околних ткива, али не и клијање. Напуњен је чистом течном материјом која садржи јантарску киселину. Са унутрашње стране, формација је обложена једнослојним кубним епителијумом (растни слој). Изнад је густа китинаста мембрана - производ виталне активности паразита. Има белу боју и сличан је по изгледу протеина куваног јајета. Изван цистичне формације окружује густо везивно ткиво влакнаста капсула, која се састоји од ткива организма домаћина и ограђује га од паразита. Са продуженим постојањем цисте, влакнаста мембрана може доћи до дебљине до 1 цм или више. Унутар ехинококне цисте из кћерка мехурића раста слоја раста, од које, за узврат, отвара се балон, и тако даље. Поред тога, садржи мноштво паразитских ембриона (ехинококни песак) који плутају у течности.

Епидемиологија

Ехинококоза је распрострањена углавном у земљама са развијеним стоком. Болесних људи повезани по занимању са сервиса животињама, - пастира, млекарке, као и лица која долазе у контакт са псима, посебно деца која се играју са њима и омогућавају своје љубимце да лиже лице и Снифф храну.

Ехинококоза је најчешћа у Латинској Америци, где је забиљежено до 7,5 болести на 100 000 становника годишње. Такође се налази у Централној Азији, Аустралији, Новом Зеланду и Европи. Из европских земаља, болест је уобичајена у Италији, Бугарској и Исланду. У Русији се региструје првенствено на Кавказу, дуж средњег и доњег дела Волге, Западном Сибиру, Иакутији (Сакха) и Чукотки. Углавном су болесни млади, радно способни, али је болест откривена и код деце и код старијих особа. Недавно је болест забележена изван ендемских жаришта, што је повезано са повећањем миграције становништва.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Како се манифестује ехинококоза?

Ехинококоза и његове манифестације зависе од локације и величине циста.

У првом периоду болести (у асимптоматској фази) пацијентима се може узнемиравати алергијске реакције организма на увезени паразит: свраб коже, уртикарија, појављивање папула на кожи. Ови симптоми су карактеристични за било коју хелминтхиц инвазију и посебно су изражени код деце. У физичком прегледу пацијента у овој фази, обично је немогуће идентификовати одступања. Помоћ у дијагнози може само специјално лабораторијско и инструментално испитивање.

Под једноставну току пацијената на хидатиформне болести жале на сталном туп бол и осећај тежине у десном горњем квадранту, пролив феномена и осећај пуноће након оброка. На објективном истраживању код једног дела пацијената откривају се у формирању округлог облика, густо еластичне конзистенције и благо морбидне при палпацији.

У фази тешких клиничких манифестација и компликација, клиничка слика болести је прилично изражена. Пацијенти са ехинококозом поремећени су константним тупим болешћу и осећањем тежине у десном хипохондрију. Са палпацијом у јетри, можете идентификовати "тумор" заобљеног облика, густу еластичну конзистенцију, понекад достизујући велику величину. Повремено, преко тумора, може се посматрати "шум дрхтавих хидатида". Деца са великим величинама циста често посматрају деформацију грудног коша - "ехинококна грба". Даље манифестације зависе од природе развијених компликација.

Ехинококоза јетре може бити подвргнута асептичној некрози и калцификацији. У овом случају, камена густина се формира у јетри, што се може идентификовати палпацијом и посебним методама истраживања. Опште стање пацијената пати мало, а клиничка слика ограничена је присуством болова, осећањем тежине у десном хипохондријуму и слабљеним апетитом уз прогресиван губитак тежине. Када су цисте суппуратизоване, симптоми одговарају изразима апсцеса јетре: озбиљно стање пацијента, брзина температуре са знацима упалне реакције у крвном тесту, тешки трајни бол у десном горњем квадранту.

Растућа цистична формација може исцедити жучне канале. У сличној ситуацији, пацијенту се дијагностицира механичка жутица са иктеричним мрљањем коже и склером, сврабом коже, промјеном боје и појађањем мокраће. Пацијенти постају флакцидни и адинамични. Када се вене на порталу срушавају, постоје симптоми порталске хипертензије са појавом асцитеса, спленомегалије, есопхагеалног и хемороидног крварења.

Због мањих траума, велика цистична формација може да се пробије у слободну абдоминалну или плеуралну шупљину, па чак иу перикардијалну шупљину, као иу жучне канале. Откривење цисте карактерише развој тешког алергијског шока, који може бити фаталан. Ако пацијент са ехинококозом остаје жив, онда има ехинококни перитонитис, плеурису или перикардитис. Истовремено, ћеркасти пликови и сколекси паразита који се пуштају у шупљину су фиксирани на перитонеуму и плеури, где почињу да напредују и развијају. Број таквих циста у абдоминалној шупљини може да достигне неколико десетина. Са пребацивањем цисте у билијарни тракт после анафилактичног шока, развија се брзо текући холангитис и механичка опструкција жучних канала уз развој механичке жутице.

Око 5-7% случајева на локацији циста на дијафрагмалног површини плућа јетре спојеном са дијафрагмом и са продори формира цисте повезаности између његове шупљине и бронхијалног стабла. Фистула се формира у жучној бронхијалној фистули. Клиничка слика ове компликације је прилично типична. Жалбе о кашљу са додељивањем велике количине прозирног спутума и филмова - оштрице кичмене цисте шкољке. У будућности, спутум постаје жилав. Количина се повећава након оброка и на положају пацијента који лежи, што узрокује пацијенте да спавају.

Ехинококоза плућа манифестује се боловима у грудима и кратким дахом. Са гнојна буббле могуће плућа апсцес, у случају померања у бронхије бешике одједном појављује болну кашаљ и хемоптизу, бронхијална издвојена садржаје ецхиноцоццус балон - фрагментима граната и сцолекес.

Са ехинококозом других локализација, доминирају симптоми телесне лезије.

У вези са закаснелом дијагнозом ехинококозе, инциденца компликација код пацијената је висока и обично је 10-15%.

Класификација

Постоје три клиничке фазе ехинококозе:

• асимптоматска фаза;
• степени некомпликовани проток;
• фаза компликација.

Према пречнику, цисте су подељене на следеће:

• мали (до 5 цм);
• просек (5-10 цм);
• велики (11-20 цм);
• гигант (21 цм и више).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Сцреенинг

Студије скрининга су могуће и одговарајуће у фокусима ехинококозе међу најугроженијим популацијама (сточари, пастирци, пољопривредници). Спровести преглед, извести имунолошке реакције и ултразвук.

Како препознати ехинококозу?

Лабораторијско и инструментално истраживање

У присуству живих ехинококних циста у крви, примећене су промене карактеристика за хелминтхиц инвазију (еозинофилија и повећани ЕСР). Са развојем отказивања јетре повећава се активност трансаминаза (аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза). Уз механичку жутицу повећава се концентрација директног билирубина крвног серума и уробилина у урину.

На специјалном мјесту у дијагнози ехинококозе су имунолошке реакције. Томасо Касони је 1911. Године предложио реакцију, која је касније добила његово име. Пацијент интрадермално је ињектирао пацијентом са 0.1 мл ехинококалне течности, а у супротном предњем дијелу - изотонични раствор натријум хлорида. На страни увођења течности појавио се црвенило и формирана папула. Од тада, ова реакција се широко користи за дијагнозу ехинококозе.

Реакција кашља је позитивна код око 90% пацијената, али његова специфичност је премала. У вези с тим, за побољшање дијагнозе предложен је низ других имунолошких одговора (хемаглутинација, фиксација комплемента итд.). Могућност развијања анафилактичног шока, посебно код поновљених имунолошких реакција, значајно ограничава њихову употребу у свакодневној клиничкој пракси. Увођењем нових дијагностичких алата у пракси, ове реакције су изгубиле своје оригинално значење.

Тренутно, "златни стандард" у дијагнози ехинококозе је ултразвук. Због своје неинвазивности, доступности и ефикасности, веома је погодно и обично је довољно да се установи тачна дијагноза. У овом случају могуће је утврдити присуство циста у јетри, њихову величину, локацију, присуство кћерских блистера и одредити природу крвотока у зони циста током Доплеровог истраживања.

Уз калцификацију цисте, радиографија истраживања открива заобљена, понекад обрушена, сенку у јетри. Висока дијагностичка вриједност поседује ЦТ, што помаже у рјешавању многих тактичких проблема лијечења.

Са увођењем широког праксе ултразвука клиничких и ЦТ инвазивне дијагностичке технике такве ехинококозе као тселиакографииа, портогепатографииа, лапароскопија и радиоизотопа испитивања јетре, су изгубили смисао.

Диференцијална дијагностика

Ехинококоза обично захтева диференцијалну дијагнозу са другим фокалним лезијама органа - цистама, бенигним и малигним неоплазмима и алвеококозом. Када цистине суппуратиона треба да се разликују бактеријским апсцесом, а са механичком жутицом - са другим узроцима. Одлучујућу улогу у диференцијалној дијагнози треба дати анамнези и модерне инструменталне методе истраживања.

Епидемиолошка историја (место становања, природа посла, контакт са псима), присуство еозинофилија и идентификација фокалне природе оштећења јетре, плућа и других органа нам омогућити да поправите дијагнозу.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Пример формулације дијагнозе

Хепатиц ехинококоза (унцомплицатед или компликује) указујући компликација (калцификације, Суппуратион, напредак у телесне шупљине, бронхијалног стабла, портална хипертензија, опструктивна жутица).

[22], [23], [24], [25]

Како се третира ехинококоза?

Циљеви лечења

Циљ лечења је уклањање паразитских циста из јетре, плућа и других органа и стварање услова погодних за спречавање поновног настанка болести. Сви пацијенти са ехинококозом требају лечење у хируршком болници.

Хируршки третман

Индикације

Присуство ехинококозе унутрашњих органа служи као апсолутна индикација за хируршку интервенцију.

Контраиндикације 

Само присуство тешких пратећих болести и нетолеранције операције чини неопходним да се уздрже од операције. Запремина и природа зависе од величине ехинококне цисте, његове топографије и присуства компликација.

[26], [27], [28], [29]

Методе хируршког третмана

За операције на јетри, двоструки приступ се чешће користи, омогућавајући преглед свих делова јетре и извођење интервенције. Многи хирурзи су ограничени на средњу лапаротомију или коси рез на горњем десном квадранту.

Најрадикалнија операција је ресекција јетре у здравим ткивима. Индикације за његову примену су:

• вишеструка ехинококоза са локализацијом циста унутар фракције или половине јетре;
• маргинална локација цисте;
• рецидивна ехинококоза.

Перицистектомија је операција излучивања цисте уз фиброзну капсулу са минималним оштећењем ткива јетре. Операција је прилично радикална, може бити праћена тешким губитком крви, па је неопходно користити савремене методе хемостазе.

Најчешћи и довољно безбедан за операцију пацијента сматра се ехинокоццектомија. Код ове врсте хируршке интервенције, циста се почетно пробија, а антипаразитни агент, нпр. Тинктура јода, убризгава се у свој лумен. Затим се циста отвара и уклањају се садржај (ћеркасте пликови, течност и ехинококни песак) заједно са хитинозном мембраном. Даље фиброзних омотач капсуле је третиран глицерин, формалин или тинктуре јода, а остатак проводи затварању сутура шупљина (капитоназх), лепљењем или тампонаде Гланд лег. Последњих година су се појавили извештаји да су честе релапси после такве интервенције повезани са пенетрацијом резултата паразита у пукотине у фиброзној капсули. Да се побољшају резултати показују ецхиноцоццецтоми делимично ексецт зида влакнаста капсуле ткиво и третирање преосталих глицерол, ласерски зрак или криодеструктори (Фиг. 34-8). Данас је одређени проценат пацијената са ехинокоццектомијом обављен применом лапароскопских техника.

Перкутана пункција цисте уз уклањање његовог садржаја и увођење склерозних супстанци допуштена је у изузетним случајевима када је цистична формација једнака, маргинална и без кћерке. Ова интервенција је захваћена развојем анафилактичног шока и генерализацијом процеса приликом уласка у абдоминалну шупљину ехинококуса.

Могуће постоперативне компликације

Најозбиљније компликације после операције ехинококозе су хепатична инсуфицијенција, проток крви и жуч у абдоминалној шупљини. Након интервенције на цистама субдиапхрагматичне локализације, често постоје млазни базални плеуриси.

Конзервативни третман

Последњих година, албендазол и његови деривати су коришћени за лечење ехинококозе. Лек је прописан курс од 10-20 мг по килограму телесне тежине пацијента дневно. Ток третмана траје 30 дана. Након 15 дана, курс се понавља. Да би се излечио пацијент, потребно је 3-5 таквих курсева. Лековито лечење се често користи као додатак хируршкој, како би се спречило релапсе болести и код пацијената који нису на располагању за операцију због озбиљности пратећих обољења. Ефикасност третмана са албендазол хидатидном ехинококозом јетре и плућа је 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Даље управљање

Након радикалних интервенција за болест као што је ехинококоза, пацијентима је потребно лијечење у болници две недеље. У оним случајевима када резидуална шупљина лечи дуготрајно секундарном напетошћу, болнички третман се повећава до мјесец дана или више. Ако је постоперативни период повољан, месец дана касније, пацијент може започети рад, а не везан за физичку активност. Посљедњи су дозвољени након 3-6 мјесеци након опоравка пацијента.

Сви пацијенти након интервенције за ехинококозу због довољно високог ризика од рецидива (10-30%) се препоручују да се спроведе третман са албендазолом и накнадним опсервацијом дисперзије. Пратећи ултразвук треба обавити 3-6 мјесеци након операције ради благовременог откривања могућег релапса болести. Након радикалних интервенција на ехинококозу и вођењу курсева лечења лијекова, пацијенти су, по правилу, практично здрави и способни. У откривању рецидива болести ехинококозе неопходна је поновљена интервенција.

Како спријечити ехинококозу?

Главну улогу у заразе паразита игра непоштивање хигијенских правила. Мере спречавања су добро развијене и укључују државну и личну превенцију. Државна превенција се састоји у одређивању забране домаћег клања говеда. Говеда се треба заклати само у постројењима за прераду меса или специјалним ветеринарским локалитетима, уз убијање и уништавање органа погођених ехинококом. Ефекти на ехинококозу коначних домаћина у ендемским жариштима укључују уништавање паса луталица и де-црвања службе и кућних паса двапут годишње. Лична профилакса је стриктно придржавање исправности хигијене, нарочито након контакта са животињама.