Лечење гнојних гинеколошких болести

Цлиницал збрињавање пацијената са гнојних запаљенских болести мале карлице органа у великој мери зависи од ажурности и тачности процеса дијагностику, природа, обим његовог ширења и процену стварни ризик од развоја септичких компликација, тако да је важно клиничке приступ и крајњим циљем - правовремено и потпуно елиминисање овог процеса, и такође спречавање компликација и рецидива.

Због тога је тешко прецијенити важност тачне и најважније правовремене дијагнозе код ових пацијената. Концепт дијагнозе густоће лезије (клинички јасна и инструментално доказана дефиниција фаза локализације процеса и фазе суппуратиона) треба да буде основа за успешан третман.

У овом концепту, главна ствар је:

1. Одређивање тачне локације лезије, важно је идентификовати не само главну "гениталију", већ и ектрагениталне жариште. Неопходно је разјаснити да ли постоје фокуси гнојног уништавања ћелијских простора, суседних и удаљених органа и која је њихова дубина и степен преваленције.
2. Одређивање степена оштећења органа или органа (нпр, ту гнојних или пиосалпинкс салпингитис, ендометритис гнојних, гнојних или ендомиометритис панметрит), тј важна питања реверзибилношћу процеса и стога дефиниција адекватног обима појединца и оптималном начину операције (одводњавање, лапароскопија или Лапаротоми), као и предвиђање краткорочним и дугорочним перспектива (живот, здравље, репродукција) за сваког пацијента.
3. Изучавање форм супуративна инфламацију (акутна, субакутна, хронична) и фазни хронични процеса гнојни (погоршање ремисија) да бисте изабрали оптимално време хирургије и одређивања обим и природу конзервативну терапију током преоперативне припреме (укључивање антибиотика у комплексном припреми, или неуспех његове примјене , на пример, код пацијената са хроничним гнојним запаљењем у фази ремисије процеса).
4. Одређивање степена интоксикације тежине и заједничке поремећаја од пацијената са гнојних полне болести, гнојних Поступак према било ком другом месту, односно степен токсичности је у директној корелацији са природе и тежине лезија. Стога, само оценити степен интоксикације и метаболичких поремећаја, могу направити потребну исправку (до методама Екстракорпорална детоксикацију) и припремити пацијента за манипулацију и накнадне интервенције.

Стога, љекар који се појави треба да одговори на главна питања: где се налази лезија, који су органи и ткива укључени и у којој мери су укључени у то, која је фаза запаљеног процеса и који је степен интоксикације.

Избор инструменталних, лабораторијских и других дијагностичких метода истраживања зависи, наравно, од самог љекара - његовог искуства, квалификација и знања. Али он мора учинити све како би се осигурало да су одговори на горе наведена питања код ових пацијената били исцрпни, јер исход болести на крају зависи од тога.

Основа за успешан исход лечења лежи у хируршким и медицинским компонентама и увек их треба посматрати као јединствену целину. Медицински компонента је увод хируршки третман (чак иу хитним интервенцијама код пацијената са упалом гнојних захтева кратак али енергетску корекцију волемиц и метаболичке поремећаје), и, осим тога, он је увек прати хируршки компоненту, пружајући непосредну и одложеног рехабилитацију.

У хируршком саставу лечења битан је следећи:

1. Потпуно уклањање фокуса гнусног разарања. То може бити "блок" органа, органа, њеног дела, влакна итд. Основни услов за хируршким операцијама реконструктивна органосберегајусхцхих је комплетна уклањање гноја, мртво ткиво деструктивни, пиогени мембране итд Теза "сачува репродуктивне функције по сваку цијену" у великом броју пацијената са гнојних лезија гениталија неприхватљиво, штавише, то је опасно за њихове животе. Међутим, постоје и увек постоје ситуације и операције, које називамо "ситуацијама и операцијама свесног ризика". То је у основи операција у младих пацијената са компликованим и понекад септичке облика гнојних инфекција, када је то потребно све канонима операције за обављање радикалну операцију, која ће несумњиво имати огроман утицај на судбине ове девојке. Међутим, намерно ограничава обим рада и даје шансу да спроведе следећи менструалног и евентуално плодност пацијенту, с друге стране, лекар ризикује прогресије или чак генерализације процеса гнојних, односно, тешке и понекад смртоносне компликације. Преузимање пуне одговорности за судбину пацијента, хирург у сваком случају да одлучи колико ризика се оправдано. Обављање послова "субјективни ризици" може само специјалиста веома високе квалификације, користећи оптималну хируршку технику, одводњавање води динамичан постоперативни посматрање (на погоршање - благовремено релапаротоми и спроведе радикалне хирургије) и интензивно лечење (укључујући и најновије резервних антибиотика). Треба нагласити да у свакој ситуацији, чак и приликом обављања радикалну операцију, неопходно је да се бори за очување хормонских функција пацијента кад год је то могуће, односно остави бар део јајника ткива (у сваком животном добу, али менопаузи), као хируршком кастрације и са модерним средствима супституционе терапије је сакаћење сметње.
2. Адекватно одводјење свих оперативних зона уништења. Треба имати на уму да је израз "адекватна" значи аспирације дренажу, трајна евакуација не само ране секреција, али и хируршке подлоге - течни и угрушци крви, остаци гноја, некротичне масе. Због тога евакуација мора бити трајна и обавезна.
3. Одрицање од локалног (интраоперативном) користи код пацијената са гнојних лезија карлице органа разне локалне сорбенси, хемостатски сунђера, посебно тампоне, итд, јер у овим случајевима основни услов за успешан исход -. Фрее евакуација ране - и да су предуслови за акумулацију клица и токсине, тј. Стварна основа за постоперативне компликације, а посебно апсцеса.
4. Категоричан одбацивање интраоперативној примену у таквим пацијентима елецтроцоагулаторс, скалпел коагулације и других хируршких уређаја за коагулације. Свако, чак минимал, коагулиатсионнии некроза у инфламацију гнојних доводи до његовог погоршања (идеално окружење за анаеробне микроорганизме могућност тешких коагулације оштећења ткива чак и када се користи апарате због повреде трофизма ткива и промене проводљивости - повећана хидрофилност, ткива инфилтрација, мења просторне односи) и компликују ионако тешку постоперативни период.

Овај концептуални оквир није значило да искључи чисто индивидуални хируршке приступ у сваком случају: у инжењерски приступ и наглашавају срцу разарања, у техници његовог уклањања и хемостазе у могућности и трајање одводњавање, итд

Лековита компонента, заправо, је интензивна терапија пацијента са гнојним лезијама гениталија. Њено подручје и карактеристике, наравно, треба увек бити индивидуално, али неопходно је придржавати се сљедећих принципа:

1. Адекватна аналгезија у постоперативном периоду (од не-наркотичних аналгетика до продужене епидуралне анестезије). Ова компонента је изузетно важна, пошто само у условима анестезије не одвија се потек репаративних процеса.
2. Антимикробна терапија, важност, потребу и важност којих није потребно објашњење.
3. Терапија за детоксикацију. Приступ на ову врсту третмана, наравно, је индивидуална, али је важно имати на уму да не постоји процес гнојни без тровања, други се чува дуже време након уклањања гноја и гнојних фокусу, често зависи од степена и тежине пратећих екстрагениталне болести.

Наравно, фармаколошки третман ових пацијената значајно већа у сваком случају је појединац и често обухвата коришћење имуномодулатора Адаптогени, стероидних хормона, хепарин, симптоматске агенси, итд

Стога, у случају пацијената са гнојним болестима гениталних органа, важан је активан приступ уопште и поштовање основних концептуалних концепата, без којих се исход процеса може довести у питање.

Тренутно постојећи различити погледи на методе лечења повезани су са недостатком јединствене класификације гљивичних болести карличних органа и једне терминологије у лечењу облика гнојног упала.

Што се тиче постојећих класификација, неопходно је рећи да у иностранству углавном користе класификацију Г.Монифа, која дели акутне инфламаторне процесе унутрашњих органа гениталија на:

1. акутни ендометритис и салпингитис без знакова запаљења карличног перитонеума;
2. акутни ендометритис и салпингитис са знацима упале перитонеума;
3. акутни салпинго-ооферитис са оклузивањем јајоводних тубуса и развој тубо-јајарских формација;
4. распадање формације тубо-оваријума.

Клинички ток болести и на основу истраживања патоморфологицхсских нашој клиници сматра прикладним да разликују две клиничке форме гнојних упалних болести полних органа: некомпликованим и компликовано да коначно одређује избор тактика. Би унцомплицатед практично обухватају само акутни гнојни салпингитиса, до компликованих формулара - све енцистед тумора инфламаторни придатковие - гнојаву Тубо-јајника образовање.

Акутни гнојни салпингитис се, по правилу, развија као резултат специфичне инфекције - гонореје. Уз правовремену дијагнозу и циљану терапију, процес се може ограничити на ендосалпинкс лезију праћену регресијом инфламаторних промјена и опоравка.

У случају закаснеле или неадекватним терапији акутни гнојни салпингитиса компликовану пелвиоперитонитом делимично разграничење гнојни ексудат ин утеро-ректална удубљење (апсцес Доуглас џепова) или постаје хронична - пиосалпинкс или Тубо-јајника формирање гнојаву. У овим случајевима, промене свих слојева јајовод и јајника строма су иреверзибилни, што доказује морфолошких студија.

Ако сте рано и адекватно комплекс третман гнојних салпингитиса могућег потпуни опоравак пацијената и имплементације репродуктивне функције, када гнојни Тубо-јајника формације перспектива о накнадном порођаја драстично смањене или проблематичном, а опоравак пацијента може доћи само након хируршког лечења. Уз одложену хируршку интервенцију и даље прогресију процеса развијају се тешке гнојне компликације које угрожавају живот пацијента.

Даљи развој процеса гнојних је на путу развоја компликација: простих и сложених гениталних фистула, микро перфорација апсцес у трбушној дупљи формирају интеринтестинал субдиапхрагматиц и апсцеси, гнојаву-инфилтративног оментита. Литвост у таквим случајевима, према литератури, достиже 15%. Крајњи исход озбиљних компликација гнојног процеса је перитонитис и сепса.

Клиничке манифестације гнојних запаљења материце варира. Оне су узроковане бројним факторима: природе микробијалних патогена, трајање болести, корак инфламаторне деструктивне дубини процеса и природи лезије органа и система, као особености претходног лечења, дозирање се користи и природе антибактеријских лекова.

Чак и ако постоји могућност коришћења најсавременије методе истраживања главни метод дијагнозе стручних квалификација и ниво клиничког размишљања је клинички. Према нашим подацима, случајност клиничког (и историје података опште и гинеколошке студије) и интраоперативној дијагнозе је 87,2%. Све гнојне болести имају специфичне симптоме, који се огледају у субјективним жалбама или објективним истраживањима. Развој компликација и доноси узастопне фазе и јасно се види код свих пацијената у прикупљању информација о историји болести (наравно, ако је доктор је свестан карактеристика болести и подесите правац питања). На пример, епизода историје честе столице са слузи и гноја простору кроз ректума и последично побољшање стања пацијента са дугом историјом процеса гнојних може посредно указује апсцес перфорација одржана у ректум. Периодична понављања ових симптома ће врло вероватно указују на могућност функционисања гнојних придатково цревни фистуле, да појасни природу чији је могуће путем ултразвука и додатног контраста ректума и инвазивнгх методама истраживања, посебно или колоноскопије, ЦТ Фистулографија.

Чак и ако је болест донекле имају сличну клиничку слику (нпр супуративна салпингитис, формирање тубо-јајника септиц у акутној фази), су увек клинички знаци (покретање болести, њено трајање, степена интоксикације итд., Као микросимптоматика) омогућавајући детаљнију примарни цлиницал дијагноза.

Сви накнадни дијагностичке мере треба циљ дефинисање дубине гнојних деструктивних лезија материце и апендикса, карлице ткива и уз њих карличне органе (црева, мокраћни канали, мокраћна бешика).

Трајање преоперативне припреме и обим предложене хируршке интервенције треба разјаснити и прије операције.

Довољне информације омогућавају коришћење неинвазивних и инвазивних дијагностичких метода.

У некомплицираним облицима:

• Фаза 1 - клинички преглед, укључујући биманалне, као и бактериолошке и лабораторијске студије;
• 2. Фаза - трансвагинална ехографија карличних органа;
• Фаза 3 - лапароскопија.

Са сложеним облицима:

• Прва фаза је клинички преглед, укључујући биманалне и ректовагиналне студије, бактериолошку и лабораторијску дијагностику;
• 2. Фаза - трансабдоминална и трансвагинална ехографија карличних органа, абдоминална шупљина, бубрези, јетра и слезина; ултразвук контрастно средство са додатним ректум, према сведочењу - компјутерска томографија (користи код нас у последњих неколико година је изузетно ретко у ограниченом броју пацијената због високог садржаја информација модерне ултразвука);
• Фаза 3 - додатне инвазивне методе испитивања: цисто- и колоноскопија, фистулографија, рентгенски преглед црева и уринарног система.

Принципи лечења

Озбиљност локалних и општих промена код болесника са гнојних формација аднексалне морфолошки доказано неповратне деструктивне промене, и на крају, екстремна опасност од различите природе и тежине компликација омогућавају наизглед у обзир све разлоге да је само хируршки третман је за ове пацијенте најбоље и што је најважније, једини начин за опоравак. Упркос очигледности ове истине, до сада су неки гинекологи заговарали тактику конзервативног управљања таквим пацијентима, који се састоји од две манипулације:

1. пункција и евакуација гњава;
2. увођење антибиотика и других лековитих супстанци у фокус.

У последњих неколико година, домаће и стране штампе пријавио успешне резултате медицинске одводњавање гнојних запаљења формација материце и карлице апсцеси контролисаних трансвагиналне ултразвук или компјутеризованом томографијом.

Међутим, консензус о индикацијама, контраиндикације, компликације стопа у односу на операције на отвореном или лапароскопске приступ било домаће или страно литератури, не, ту је и јединствен поглед на терминологије.

Према А.Н.Стризхаков (1996), "присталице ове методе кажу своју безбедност, верујући да је евакуација гноја и антибиотика директно у центру упала може да побољша резултате третмана и у многим случајевима да би се избегло трауматично операцију."

Иако аутори верују да апсолутни контраиндикације за кориштење њиховог Предложени метод није, међутим, верују Неумјешан његову примену "у присуству гнојних формација са бројним унутрашњим шупљинама (тубо-јајника апсцеса, цистична-чврста структура), као и на високим ризиком од повреда црева петље и главна пловила ".

У раду иностраних аутора садрже сукобљене информације. Дакле, В.Цаспи и сар. (1996) исушивао тубо-оваријалне абсцесе под ултразвучном контролом у комбинацији са увођењем антибиотика у апсцесну шупљину код 10 пацијената. Просечно трајање болести пре дренаже износило је 9,5 недеље. Тешке компликације у непосредном постоперативном периоду нису примећене. Међутим, касније код три пацијента од десет (30%), примећено је понављање гнојног процеса.

Верује се да се под контролом ултрасонографије могу чак и вишеструки апсцеси испразнити. Аутори размотрити начин дренаже под контролом ултразвука као метода избора у лечењу Тубо-јајника апсцес, што у исто време, број пацијената да буде само палијативно, претходни лапаратомија.

Постоје извештаји о компликацијама ове методе и релапсу болести: на пример, Т. Перез-Медина и сар. (1996) је забележио релапс гнојног процеса код 5% пацијената 4 недеље након пражњења. Према Г.Цасоли и сар. (1992), након исушивање Тубо-јајника апсцеса ин 6 од 16 пацијената (38%) примећено компликација (три од њих развијали сепсе, а један пацијент тражи радикално операцију услед неадекватног развоја дренажни и опсежног целулитиса). Два пацијента су имали релапсе 3 и 4 месеца након одводњавања. Сонненберг и сар. (1991) изведена трансвагиналне Тубо-јајника апсцес канализацију у 14 пацијената (по иглом на другом - катетера). Катетер је уклоњен у просјеку након 6-7 дана. Два пацијента (14%) су касније оперисала због развоја обимног флегмона.

Ефикасност перкутане дренаже интраперитонеалних апсцеса износила је 95%, док је 5% умрло од септичког шока.

ФВСхулер и ЦННевман (1996) су проценили ефикасност перкутане дренаже апсцеса у 67% случајева. Једна трећина пацијената (33%) потребне оперативног лијечења због неадекватне дренаже (22% због клиничко погоршање након дренажу и 11% због компликација - перфорације и апсцеса формирање гнојних интестиналног фистуле). Било је техничких проблема, укључујући кретање или губитак одводње у 16,6% случајева и његову опструкцију код 11,1% пацијената. Као резултат тога, аутори су закључили да је метод дренаже био неадекватан у једној трећини случајева и предложио да одмах идентификује групу пацијената чије је одводјење вероватно неуспешно.

О.Голетти и ПВЛипполис (1993) су користили перкутано дренажирање код 200 пацијената са појединачним и вишеструким интраабдоминалним апсцесима. Удео успешних покушаја био је 88,5% (94,7% за "једноставне" апсцесе и 69% за "сложене" апсцесе). У исто време, смртоносни исход је забележен у 5% случајева (1,3% за једноставне и 16% за комплексне апсцесе). Према томе, према речима аутора, дренажа може бити иницијална процедура код пацијената са "једноставним" абдоминалним апсцесима, док је у вишеструким апсцесима дренажа ризична манипулација.

ТРМцЛеан и К.Симмонс (1993) као алтернатива хируршкој методи која се користи перкутано одводњавањем постоперативних интраабдоминалних апсцеса. Само 33% покушаја је успјешно. Аутори су закључили да је метода корисна само у одређеним ретким ситуацијама, док већина показује абдоминалну инцизију.

Тако, у просеку, сваки трећи пацијент развија релапсе или тешке компликације након одводњавања апсцеса, а у 5% случајева пацијенти умиру од генерализације гнојног процеса.

Метода пункције је могућа код неких пацијената са одређеним индикацијама као преоперативна припрема. Овај третман је контраиндикован код пацијената са компликованим облицима запаљења, формирање пус како карактерише присуством материце, обично бројни гнојни шупљинама - од микроскопских до веома велики. С тим у вези, немогуће је говорити о потпуној евакуацији гнева у овим случајевима. Поред тога, када се гнојни садржај уклања из главне шупљине, смањује се и формира се неколико других комора, од којих је немогуће потпуно уклонити гној. Коначно, неповратни деструктивни процеси не само у шупљини апсцеса, већ иу околним ткивима стварају предуслове за развој другог релапса. Поновљена примјена методе пункције може допринети стварању аднека-вагиналне фистуле. Слични подаци су довели Р.Фелд (1994), који је описао компликације дренаже код 22% пацијената, од којих је најчешће настајање прикатковаго-вагиналних фистула.

Посебно треба навести препоруке великог броја домаћих и иностраних аутора да уведу разне антибиотике у гнојну шупљину.

Треба избрисати из арсенала актуелних антибиотика у процесу гнојних (увођења антибиотика у гнојних облику пункцију у одводе у абдоминалну дупљу, итд), с обзиром на чињеницу да је локална употреба препарати отпорност на њих развија брже него било који други пут администрације. Ова стабилност остаје у генетичком апарату ћелије. Као резултат преноса фактора отпорности, ћелије отпорне на антибиотике брзо се умножавају у микробној популацији и чине већину, што доводи до неефикасности накнадног лечења.

Локална примена антибиотика узрокује нагло повећање мултирезистентности сева. До петог дана таквог третмана, патогени који су осетљиви на овај лек практично нестају и остају само отпорни облици, што је последица непосредног континуираног излагања антибиотиком на микробиолошкој флори.

С обзиром на озбиљност општим и локалним промена код болесника са гнојних обољења карлице органа и екстремне опасности генерализације процеса је важна, по нашем мишљењу, су следећи принципи: лечење може интегрисати само било каквом упале гнојних конзервативне хирургије, који се састоји од:

• патогенетски усмерени преоперативни препарат;
• правовремени и адекватни обим хируршке интервенције у циљу уклањања фокуса уништења;
• рационално управљање, укључујући интензиван третман, постоперативни период (раније је извршена хируршка санација фокуса, што бољи исход болести).

И. Тактика управљања пацијентима са некомпликованим облицима гнојног упала.

За лијечење пацијената мора се приступити различито, узимајући у обзир облик гнојног упала. Као што је већ речено, ми говоримо о гљивичном салпингитису некомплицираним облицима гнојног упала.

Преоперативна припрема болесника са гнојних салпингитиса треба усмерити на хапшење акутне манифестације упале и инхибиције агресије микробне патогена, тако да терапија за гнојних салпингитиса је основне терапијске мере, "златни стандард" је прави избор антибиотика.

Против конзервативног третмана у првих 2-3 дана потребно је евакуирати гнојни ексудат (хируршку компоненту лечења).

Поступак "малих" хируршке интервенције се може мењати, а његова избор зависи од неколико фактора: тежине пацијента, присуство компликација гнојаву процеса и техничке опреме у болницу. Најједноставнији и лак метод уклањања гнојних секрета је бушити утеро-ректална удубљење кроз задњи вагиналног свода, чија је сврха да смањи степен опијања као резултат распада производа гнојних и процеса генерализације превенција (перитонитис и других компликација карлице апсцес) сврха. Пункција има већи ефекат ако се изврши у прва три дана.

Употреба аспирацијске дренаже повећава ефикасност лечења. ЊВортхен и сар. Пријавили перкутано одводњавање 35 карциномских апсцеса са гнојним салпингитисом. Удео успешних покушаја у нормалном одводњавању био је 77%, док је у аспирационом дренажу порастао на 94%.

Међутим, најефикаснији метод хируршког лечења гнојних салпингитиса у садашњем стадијуму треба сматрати лапароскопија, која је приказана у свих пацијената са гнојних салпингитиса и одређених облика компликоване инфламације (пиосалпинкс, пиовар и гнојних тубо јајника форматион) без ограничења болести преко 2-3 недеље када нема грубо цоммиссурал -инфилтративни процес у малој карлици.

Са благовременом дијагнозом гнојног салпингитиса и благовременом хоспитализацијом, препоручује се пацијентска лапароскопија у наредних 3-7 дана са рељефом акутних знакова упале. Током лапароскопија изведена у карлици рехабилитацију, економски скинути (ако формирана Тубо-јајника образовање) оболело ткиво, мали басен се одводи кроз трансвагиналне колпотомнуиу ране. Увођење одвода кроз контуре абдоминалног зида је мање ефективно. Најбољи резултати се постижу коришћењем активне аспирације гнојног ексудата. Употреба лапароскопије је обавезна код младих, посебно нултипарозних пацијената.

Када гнојни салпингитиса адекватна количина сметњи су адхезиолиза, прање и трансвагинална (колпотомное кроз рупу) одводни карлицу. У случајевима гнојних салпингоопхоритис и пелвиоперитонита да формирају енцистед апсцес у рецто-утерине футроли сматра адекватно средство мобилизација материце, према индикацијама уклањања јајовода, пражњење апсцес, четкањем и активни усисних кроз дренажне рупу колпотомное. Ако је потребно уклонити Формирани пиосалпинкс јајовода или цеви. Када пиоваре мале величине (до 6-8 цм у пречнику) и очувању нетакнуте јајника ткива брзу бити формирање круњење пус. У присуству јајника апсцеса се њено уклањање. Индикације за уклањање материце је присуство у њима од неповратних некротичних промена. У постоперативном периоду за 2-3 дана након операције препоручљиво је да се спроведе дренажа тежња за прање користећи ОП-1 уређаја.

У постоперативном периоду (до 7 дана) наставља се антибактеријска, инфузиона терапија, ресорпциона терапија са накнадном рехабилитацијом током 6 месеци.

Рехабилитацију репродуктивне функције олакшава контролна лапароскопија да би се спријечила адхезија после 3-6 мјесеци.

ИИ. Цлиницал збрињавање пацијената са компликованим облицима гнојних обољења такође састоји од три основне компоненте, али у присуству енцистед формирању гнојни басе цомпонент материце, утврђивање исхода болести је операција.

Најчешће, сви апсцеси малих пузавица у апсцеси су компликације акутног гнојног процеса и заправо представљају облик хроничног гнојног-продуктивног упале.

Насупрот томе, пацијенти са акутном инфламацијом гнојних (гнојних салпингитиса, пелвиоперитонит), употреба антибиотика код пацијената са чиром енцистед преоперативно у одсуству акутног инфламаторног одговора није прикладно из следећих разлога:

• због тешких повреда или недостатка циркулације крви у гнојним-некротичним ткивима, ствара се недовољна концентрација лекова;
• код пацијената са компликованим облицима упале, током више мјесеци траје се процес трајања, отпорност на многе лекове, јер у различитим фазама током лечења добијају најмање 2-3 курса антибиотске терапије;
• већина заразних средстава су имуна на антибактеријске лекове без погоршања, док је истовремена "провокација" код таквих пацијената апсолутно контраиндикована;
• употреба резервних антибиотика који делују на сета бета-лактамазе у "хладном" периоду искључује могућност њихове употребе у интра- и постоперативном периоду, када је то заиста важно.

Дакле, у већини случајева, пацијенти са сложеним облицима гљивичне инфламације (хроничног гнојно-продуктивног процеса) антибиотске терапије нису назначени. Међутим, постоје клиничке ситуације које су изузетак од овог правила, и то:

• присуство очигледних клиничких и лабораторијских знакова активације инфекције, укључујући присуство клиничких, лабораторијских и инструменталних симптома преперфорације апсцеса или генерализације инфекције;
• сви генерализовани облици инфекције (перитонитис, сепса).

У овим случајевима, емпиријска терапија антибиотиком је прописана одмах, наставља се интраоперативно (превенција бактеријског шока и постоперативне компликације) иу постоперативном периоду.

Тако је терапија детоксикације и детоксикације (детаљно дефинисана у поглављу 4 ове монографије) од највеће важности у обављању преоперативне припреме.

Ефекат детоксификације и припреме пацијената за операцију значајно се повећава када се гнојни ексудат евакуише.

Одводњавање, укључујући лапароскопске као независног поступка лечења може бити сигурна и успешна само у случају гнојних салпингитиса и пелвиоперитонита апсцеса формирање рецтоутерине удубљење, јер у овим случајевима нема формирање капсуле и уклањање ексудатом произведено из абдоминалне шупљине, јачина анатомских предуслова се добро одводи на било којој позицији пацијента.

У другим случајевима, одводњавање треба посматрати као елемент сложене преоперативне припреме, што омогућава обављање операције у условима ремисије запаљеног процеса.

Индикације за спровођење одводјења палијативних операција (пункција или колпотомија) код пацијената са сложеним облицима гнојног упала су:

• опасност од перфорације апсцеса у абдоминалну шупљину или шупљи орган (како би се спречио настанак перитонитиса или фистуле);
• присуство акутног пелвиоперитонитиса, према којем је хируршки третман најмање повољан;
• озбиљан степен интоксикације. Услови за извођење пробијања су:
• приступачност доњег ступа апсцеса кроз задњи вагинални форник (доњи пол је омекшен, отечен или лако откривен током испитивања);
• У истраживању и додатним истраживањима откривен је апсцес, умјесто плуралног апсцеса (у додацима и екстрагениталних центара).

Препоручљиво је извршити колпотомију само у оним случајевима када се претпостави накнадна дренажа од аспирације. У пасивном одлива одводњавање гноја брзо сломљена, било увођење асептиц течности за прање апсцеса не гарантује потпуно уклањање њено ширење и промовише микроба флору. Није дозвољено извођење пункције и одводњавања кроз бочне и предње сводове вагине, као и предњи абдоменски зид. Извођење поновљених пунктура постериорног форникса и колпотомија код једног пацијента такође је непредвидиво, јер доприноси стварању тешке патологије - придатково-вагиналне фистуле.

Трајање преоперативног препарата се одређује појединачно. Оптимално за операцију је фаза ремисије гнојног процеса.

У присуству апсцеса у карлице интензивне конзервативно лечење треба да траје дуже од 10 дана, као и развој перфорације или претње - не више од 12-24 сати (ако не може да држи палијативно интервенцију да се поправи).

У случају појаве хитних индиција за операцију у року од 1,5-2 сата изврши се преоперативна припрема. То укључује катетеризација субцлавиан веин носећи трансфузију терапију под контролом ЦВП у минималној запремини од 1200 мл течности (колоиди, цристаллоидс и протеина у односу 1: 1: 1).

Индикације за хитну интервенцију су:

• перфорација апсцеса у абдоминалну шупљину са развојем дифузног гнојног перитонитиса;
• перфорација апсцеса у бешику или његову претњу;
• септични шок.

Са развојем септичког шока, антибиотска терапија треба започети тек након стабилизације хемодинамичких параметара, у другим случајевима - одмах након дијагнозе.

У некомплицираним облицима, карактер хируршке компоненте се такође разликује. У овим случајевима је назначена само лапаротомија.

Обим хируршке интервенције код пацијената са гнојним карличним органима је индивидуалан и зависи од следећих главних тачака: природе процеса, истовремене патологије гениталија и доба пацијената.

Пре него што се прикупе подаци о истраживању и утврђивање степена учешћа у материци, додаци, детекција компликација и екстрагениталних жаришта, морају се израдити представке о обиму операције.

Индикације за реконструктивне хирургије са конзервације материце су првенствено: но гнојни или панметрита ендомиометритис, мултипле екстрагениталне септички фокуси у карлици и стомаку, као и друге пратеће тешка генитал патологију (аденомиозе, фиброиди). У присуству билатералне гнојних Тубо-јајника апсцеса, компликује гениталних фистула изразио обимно деструктивни процес гнојаву у карлици са вишеструким апсцеса и инфилтрира карличне и параметриал ткива, потврда или гнојних ендомиометритис панметрита треба обавити хистеректомија уз очување могућност барем неке од непромењеног оваријума.

Са широким гнојних процеса у карлицу, како компликован и једноставног формирања фистуле, то је непрактично да се праве суправагинал материце аблације, јер је прогресија упале у грлића материце пању ствара процес рецидив гнојаву реална претња после операције и формирања настане апсцес са развојем свог неуспеха, и формирање фистуле , нарочито у случајевима употребе реактивне Сутуре материјала као што су свила и најлона. Поред тога, приликом обављања суправагинал хистеректомија тешко да се створе услови за трансвагиналне одводњавање.

Да би се спријечио бактеријски-токсични шок код свих пацијената током операције, приказана је једнократна примјена антибиотика уз наставак антибактеријске терапије у постоперативном периоду.

Главни принцип одводње је успостављање одвода у главним местима миграције течности у абдоминалној шупљини и малој карлици, тј. Главни део дренаже треба да буде у бочним каналима и предњем простору, што осигурава потпуно уклањање патолошког супстрата. Користимо следеће начине увођења дренажних цеви:

• трансвагинално кроз отворену куполу вагине након екстирпације материце (одвод 11 мм у пречнику);
• преко постериорне колпотомије са очуваном матерницом (препоручљиво је користити једноструки дренажни материјал од 11 мм у пречнику или два одвода пречника 8 мм);
• Осим трансвагиналне трансабдоминалне примјене одвода кроз контра-линије у месо- или епигастричким регионима са суб-хепатичким или међускопиналним апсцесима (одвод 8 мм у пречнику). Оптимални начин пражњења у апарату за испуштање абдоминалне шупљине је 30-40 цм воде. Просечно трајање дренаже код пацијената са перитонитисом је 3 дана. Критеријуми за престанак одводњавање је побољшано стање пацијента, обнове функције утробе, лечење инфламације у перитонеалну шупљину, тенденцијом ка нормализацији клиничке крви и температуру тела. Одводњавање се може зауставити када вода за прање постане потпуно јасна, лагана и нема седимента.

Принципи интензивне терапије у циљу исправљања поремећаја вишеструке органа (антибиотике, коришћење адекватне анестезије, инфузију терапију, стимулацију црева, коришћење инхибитора протеазе, хепарин, глукокортикоидног терапија у циљу нестероидни анти-инфламаторни агенси, лекови, убрзава процеса опоравка, примена Екстракорпорална метода детоксикације) детаљно су у поглављу 4 ове књиге.

У закључења овог поглавља, желимо да нагласимо да је гнојаву гинекологије - посебан дисциплину, битно се разликује од гнојних операције због функција које су доступне у етиологије, патогенезе и напредовање процеса и њихових исхода. Поред опште хирургије и гинекологије за исхода, попут су перитонитис, сепса, неуспех више органа, смртоносне, до каснијих карактеристичне и специфичне абнормалности у женском телу, а нарочито репродуктивно. Што је дуже време гурнутог процеса, то је мање шансе да се одржи могућност репродукције. Зато се противимо продуженом конзервативном третману пацијената са некомплицираним и компликованим облицима гнојног упала и верујемо да лечење може бити само конзервативно хируршко, што омогућава добијање још охрабривих резултата.

Избор метода приступа и обима хируршке интервенције је увек индивидуална, али у сваком случају њен главни принцип - радикално уклањање жаришта разарања као могућег неинвазивне интервенције, адекватне санитарне мере и дренажом трбушне дупље и карличне шупљине, праву врсту интензивне терапије и накнадне рехабилитације.