Силовање и СТД (сексуално преносиве инфекције)

Од свих злочина сексуалне природе, било је силовање које су феминисти користили као примјер доминације и диктатуре мушкараца над женама. Овде долази до екстремне тачке гледишта, према којој силовање није сексуални злочин, већ начин подређивања жена друштву које предводе мушкарци. Пример оваквог размишљања је изјава "свако може силовати". До одређене мере, ова тачка гледишта потврђује се употребом силовања у ратном периоду. У прилог овој тврдњи говори и чињеница да обично имају мање сексуални предатори осуђиван за сексуална кривична дела, али високе стопе насилних кривичних дела. Студије ставова о силовању међу мушкарцима указују на широко ширење митова о силовању. Класификације сексуалних насилника нису биле у могућности дати задовољавајући опис барем већине сексуалних злостављача. Највероватније је то због чињенице да се силоватељи разликују једни од других значајно више него, на пример, педофилима или особама које су починиле инцест. Са поједностављене позицијама сексуални предатори могу се грубо поделити на оне за које је чин силовања је део сексуалне фантазије, и они ће на крају схватити, а они за које је чин силовања је акт насиља над женама, а сексуални однос је у облик понижења жене и њеног подношења себи.

У периоду од 1973. До 1985. Године број силовања регистрованих у полицији порастао је за 30%. Од 1986. До 1996. Године, број жена које су наводно силовали сваке године са 2.288 на 6.337 у 1997. Силовање чини 2% од укупног броја насилних злочина које је полиција регистровао, што чини 7% свих евидентираних кривичних дела.

[1], [2], [3],

Опис предмета

30-годишњи човек који се сматрао да је оштећен због малтретирања жена у свом личном животу, одлучио је да се освети њима силовањем. Он извршава серију силовања жена које га самовољно изабере на улици. Истовремено, скривио је лице под маском и претио жртвама ножем. После осам силовања, ухапшен је и осуђен. Био је осуђен на доживотну затворску казну. Током затвора, успјешно је завршио програм за лијечење сексуалног учинилаца у затворском систему.

Младић од 25 година имао је фантазију о киднаповању непознате жене са улице, повезујући је, а затим силовати. Раније је већ имао телефонске позиве неприлагођеног садржаја. На позадини ових фантазија, мастурбирао је и често путовао у свом аутомобилу, покривајући његово лице маском и носивши конопац и нож. Једног дана видео је усамљену жену која је стајала на аутобуској станици и покушала је да је киднапује, претећи ножем. Његов покушај није успео, а он је ухапшен и оптужен за покушај отмице. Иако је негирао сексуалне мотиве свог злочина, суд, узимајући у обзир његову прошлост и предмете који су пронађени с њим, нагнули су се у корист сексуалних мотива. Осуђен је на шест година затвора. У затвору је испитиван за учешће у програму за лијечење сексуалних преступника, ау вези са тим је извршена плетизмографија пениса. Током тестирања, био је шокиран степеном сопственог узбуђења на сликама насиља и силовања. Као резултат тога, био је у стању да свесно прихвати прави мотив свог злочина и успешно завршио програм третмана за сексуалне преступнике. Након пуштања на слободу, од њега је затражено да настави да учествује сада у програмима за лечење у заједници, и то је био услов за добијање права за вођење аутомобила.

Међутим, описане две групе су мањина сексуалних злостављача. Последњих година све више је препозната тзв. "Силовање датума" (силовање). Повећање од 30% повећања осуђујућих пресуда за силовање између 1973. И 1985. Године повезано је са порастом броја силовања почињених од стране особа познатих жртвама и често у кући жртве. Истовремено, дошло је до смањења броја "силовања почињених од стране странаца" и групног силовања. Број злочина над децом и старијим женама остао је непромењен. Према студији из 1989. Године од стране Министарства унутрашњих послова, очигледно повећање силовања од стране пријатеља и рођака жртава током овог периода није било толико због пораста овог злочина у вези са изјавом о случајевима силовања полицији. Разлози за повећање регистрације силовања били су повезани са побољшањем рада полиције и судова са женама које су пријавиле силовање. Од 1989. Године, број силовања је порастао за 170%, а ова чињеница још увек делимично приписује изјавама и регистрацији ових злочина у полицији.

Како показује истраживање затвореника сексуалних злостављаћа, међу онима који су раније били осуђени због сексуалних злочина, повећана је могућност серијских прекршаја или почињење злочина над странцима. Аутор је смањио предмете ових злочина у четири групе:

1. Сексуални злостављачи који злоупотребљавају психоактивне супстанце су импулсивни и имају високе стопе сексуалних злочина у прошлости.
2. Сексуални насилници који активно користе физичко насиље против жртве - ове особе су често серијски преступници, користе насиље без разлога, а међу њима се повећава и парапхилија.
3. "Социјализовани мизогинисти", од којих је 20% починило сексуални напад. Међу злочинима које су починили, анални секс и физичко злостављање жртава су чешћи.
4. Неинитиализовани сексуални злостављачи, који су вероватније развили поремећаје понашања и агресију у свом детињству. Такође је вероватније да су међу серијским криминалцима (друга група). Једна трећина њихових силовања почела је као пљачке, а 42% је имало сексуалну дисфункцију са силовањем.

Од посебног значаја су сексуални злостављачи - садисти и, сходно томе, улога садистичких сексуалних фантазија у злочинима које почињу. Грубин је сугерисао да су код мушкараца са садистичким сексуалним фантазијама предиктивни фактори покушаја њиховог имплементирања фактори друштвене и емоционалне изолације. Убедљиво говори: у срцу ове изолације лежи фрустрација емпатије. Поремећај емпатије укључује две компоненте: препознавање осећаја других и емоционални одговор на ово препознавање. Поремећај једне или обе компоненте може довести до реакције садистичких сексуалних фантазија. Етиологија овог поремећаја може бити и органска и повезана са развојем.

Препоруке садржане у овом члану ограничене су само на идентификацију и лијечење сексуално преносивих инфекција, као и услови који се најчешће примјећују у управљању случајевима ових инфекција. Покривеност регистрације добијених података и прибављање узорака за форензички преглед, управљање случајевима потенцијалне трудноће, као и менталне и физичке трауме није укључена у задатке овог приручника. У сексуално активним одраслима са постојећом инфекцијом, откривање СПД након силовања обично је важније за пружање психолошке и медицинске заштите пацијентима, а не за правосудне сврхе.

Трихомонијаза, кламидија, гонореја и бактеријска вагиноза најчешће се дијагностикује код жена након силовања. Пошто је преваленција ових инфекција висока код сексуално активних жена, њихова идентификација после силовања не значи увек да су резултат силовања. Хламидија и гонококне инфекције захтевају посебну пажњу јер могу изазвати надоградњу. Осим тога, постоји могућност заразе вирусним хепатитисом Б, што се може спријечити вакцинацијом након силовања.

[4], [5]

Испитивање сексуално преносивих инфекција

[6], [7]

Примарни преглед

Примарни преглед треба да садржи следеће процедуре:

• Културно испитивање на Н. Гоноррхоеае и Ц. Трацхоматис узорцима прикупљеним од свих места пенетрације или места потенцијалног пенетрације.
• Ако тестови културе за откривање хламидије нису доступни, неопкултурални тестови су неопходни, посебно тестови за амплификацију ДНК, који служе као прихватљива замјена. ДНК-амплификациони тестови имају предности због њихове високе осетљивости. Ако се користе не-културни тестови, позитиван резултат теста треба потврдити другим тестом заснованим на другом дијагностичком принципу. ИФА и УИФ се не препоручују, т. Када користите ове тестове, често се добијају лажно-негативни и понекад лажно-позитивни резултати.
• Припрема влажног препарата и теста културе на Т. Вагиналису. Ако постоји вагинални пражњење или непријатан мирис, влажни препарат такође треба испитати за знакове БВ или инфекције изазване гљивицама попут квасца.
• Непрекидно испитивање серума за ХИВ, ХСВ и сифилис (види Превенцију, ХИВ ризик и накнадни преглед 12 недеља након силовања).

Надгледање

Иако је често тешко за особу која је силована да се жали притужбом у првој седмици након силовања, такав преглед је од суштинског значаја (а) да открије инфекцију са СПД, током или након силовања; б) за имунизацију против хепатитиса Б, ако је назначено; и ц) пуна савјетовања и лијечења других СПД. Из ових разлога препоручује се да се жртве силовања испитују и прате.

[8],

Надгледање након силовања

Неопходно је поновити преглед за полно преносиве инфекције 2 недеље након силовања. Јер силовање заробљен у телу инфективних агенаса не могу да се размножавају у довољним количинама да произведе позитивне резултате лабораторијских тестова на иницијалном прегледу, а затим после 2 недеље треба поновити културно истраживање, студије влажног припреме и других тестова, само ако није било превентивни третман.

Серолошки тестови за сифилис и ХИВ инфекцију треба водити 6,12 и 24 седмице након силовања, ако су почетни тестови били негативни.

[9], [10], [11], [12]

Превенција

Многи експерти препоручују рутински спровођење превентивног третмана после силовања. Већина пацијената вероватно би имала користи од тога, пошто би даље праћење пацијената који су силовани могу бити тешки, а лечење или превенција могу осигурати пацијента од могуће инфекције. Следеће превентивне мере усмерене су против најчешћих микроорганизама:

• Вакцинација против ГБ, која се води након силовања (без употребе ГВИГ-а) треба да обезбеди адекватну заштиту од ХБВ. Вакцинација против хепатитиса Б треба да се спроведе жртвама силовања током првог прегледа. Касније дозе вакцине треба дати 1-2 и 4-6 месеци након прве дозе.
• Антимикробна терапија: емпиријска схема за хламидију, гонореју, трихомоназу и БВ.

Препоручене шеме

Цефтриаконе 125 мг ИМ једном

Плус метронидазол 2 г перорално једном

Плус Азитромицин 1 г орално у једној дози

Или Докицицлине 100 мг 2 пута дневно током 7 дана.

НАПОМЕНА: За пацијенте којима је потребна алтернативна режима, погледајте релевантне одељке овог приручника за одређене инфективне агенсе.

Ефикасност ових шема за спречавање гонореје, бактеријска вагиноза хламидиозе након силовања није проучавана. Лекар може саветовати пацијента о могућим користима, као и могућој токсичности препоручених лекова, јер су могући нежељени ефекти из гастроинтестиналног тракта.

Друге запажања о управљању пацијентима

На почетном прегледу и, уколико је приказано, током праћења, пацијенти треба консултовати у вези са следећим питањима:

• Симптоми СТД и потреба за непосредним испитивањем када су откривени, и
• Одбијање сексуалних контаката док се не заврши превентивни третман.

Ризик од стицања ХИВ инфекције

Иако је било извјештаја о случајевима сероконверзије ХИВ-а код особа за које је познато само један фактор ризика - силовање, у већини случајева, ризик од стјецања ХИВ-а током силовања је низак. У просјеку, учесталост преноса ХИВ-а са ХИВ-инфициране особе са једним сексуалним контактом зависи од многих фактора. Ови фактори могу укључивати тип сексуалног контакта (орални, вагинални, анални); присуство или одсуство усне, вагиналне или аналне трауме, место ејакулације и број вируса у ејакулату.

ХИВ-а са зидовудин (ЗДВ) након инфекције смањује ризик од инфекције ХИВ-ом, као што је показано у малим студијама здравствених радника који су перкутана изложеност крви пацијената инфицираних ХИВ вирусом. У великим проспективне студије код трудница третираних ЗДВ, директним заштитно дејство ЗДВ у фетуса и / или детета у смислу смањеног 2/3 пута фреквенцију перинаталног преношења ХИВ, без обзира да ли терапеутски ефекат лек има на жетви вирус (ит количина) у крви мајке. Још није познато да ли се ови налази могу користити за друге ситуације преноса ХИВ-а, укључујући и силовање.

У многим случајевима силовања, немогуће је утврдити ХИВ статус особе која је извршила силовање на вријеме. Одлука да се одржи пробе могу зависити од природе силовања, информација које су доступне на степен ризика од ХИВ-а у понашању починиоца (убризгавање дроге или црацк, ризичног сексуалног понашања) и локалне епидемиологију податке ХИВ / АИДС.

Ако се зна да је лице извршило силовање, инфициране ХИВ-ом, претпоставља се да у таквој силовања постоји значајан ризик од преношења ХИВ-а (нпр, вагинални или анални однос без кондома), а ако је пацијент тражи помоћ 24-36 сати након силовања , треба му се понудити антиретровирална профилакса, као и подаци о непознатој ефикасности и познатој токсичности антиретровиралних лекова који се користе у овој ситуацији. У другим случајевима, доктор треба да разговара са пацијентом о карактеристикама ове ситуације и развије индивидуално решење. У свим случајевима дискусија треба да садржи информације:

• о потреби за честим леком,
• спровођење контролних студија,
• пажљиво праћење могућих компликација, и
• о потреби одмах започињања лечења.

Превентивни режим треба да буде припремљен у складу са смјерницама за производњу слузокоже.

Сексуално узнемиравање деце и силовање

Препоруке садржане у овом водичу су ограничене на идентификацију и лечење СТД. Питања психолошке помоћи и правни аспекти силовања или злостављања дјеце су веома важна, али нису сврха овог водича.

Идентификација узрочних фактора СТД код деце након периода новорођенчади означава сексуално злостављање. Међутим, постоје изузеци; на пример, ректална или генитална хламидијална инфекција код деце млађе деце може бити услед перинаталне инфекције Ц. Трацхоматис-а, која може трајати у телу детета око 3 године. Поред тога, гениталне брадавице, бактеријска вагиноза и генитална микоплазма пронађене су иу силоване и не-силоване деце. Постоји неколико начина инфекције вирусним хепатитисом Б код деце, најчешћи је контакт са особом која има хронични хепатитис Б. Могућност сексуалног насиља треба узети у обзир ако се не идентификује очигледан фактор ризика за инфекцију. Ако је једини доказ о силовању изолација микроорганизама или присуство антитела на узрочнике агенса СТД, резултати студија требају потврду и пажљиво тумачење. Да би се утврдило да ли је дошло до сексуалне присиле дјеце која имају инфекцију која се може сексуално пренијети, неопходно је заједничко испитивање дјетета са лијечником који има искуство у обављању испитивања силованих дјеце.

Испитивање сексуално преносивих инфекција

Испитивање дјеце која су подвргнута силовању или сексуалном узнемиравању требала би се проводити на начин који минимизира трауму детету. Одлука о прегледу детета за СПД се врши у сваком случају појединачно. За ситуације праћене високим ризиком од инфекције са СТД патогеном и обавезним индикацијама за тестирање укључују:

• Познато је да наводна особа која изврши силовање, има СТД или има висок ризик од СПД (многи партнери, историја СТД-а)
• Дете има симптоме или знаке СТД-а
• Велика инциденца СТД у заједници.

Други индикатори које препоручују стручњаци укључују: а) знаке гениталије или оралног пенетрације или ејакулације, б) присуство СПД у браћи или сестрама погођеног детета или друге дјеце или одраслих у кући. Ако дете има симптоме, знакове или доказ о инфекцији која се може сексуално преносити, он или она треба испитати за друге уобичајене СПД. Добивање неопходних узорака захтева од медицинског радника да има одређене вештине и треба га спровести како не би изазвало психолошку и физичку трауму детета. Клиничке манифестације неких СТД-а код деце се разликују од оних код одраслих. Истраживање и сакупљање узорка треба да обавља здравствени радник који има посебну обуку и искуство у спровођењу сличних студија у случајевима силовања.

Главна сврха истраживања је прибављање доказа о присуству инфекције код детета, на који је могао да стекне сексуални пренос. Међутим, због правних и психолошких последица добијања лажно позитивних резултата, потребно је користити тестове са високом специфичношћу. У таквим ситуацијама оправдано је користити скупље и дуготрајније тестове.

Схема истраживања зависи од историје силовања или сексуалног узнемиравања. Ако се то недавно догодило, концентрација заразних средстава може бити недовољна да би се постигли позитивни резултати. Приликом накнадне посете за 2 седмице неопходно је преиспитати дете и добити додатне узорке. Потребна је још једна посета током којих се узимају узорци серума, отприлике, након 12 недеља; овај пут је довољан за формирање антитела. Једно истраживање може бити ограничено ако је дијете било подвргнуто насиљу у дужем временском периоду, или је последња епизода, сумњајући на насиље, наступила неко вријеме прије лијечења.

Следеће су опште препоруке за истраживање. Време и начин даљег контакта са пацијентом одређују се појединачно, узимајући у обзир психолошке и социјалне услове. Надокнада се може извршити професионалније уколико учествују представници правосуђа и служби за заштиту деце.

[13],

Иницијално испитивање и преглед након 2 недеље

Иницијално испитивање и, ако је потребно, испитивање након 2 седмице треба обавити на сљедећи начин:

Инспекцијски, перианални и орални простори за присуство гениталних брадавица и улцеративних лезија. 

Испитивање културе на узорцима Н. Гоноррхоеае добијених из грла и ануса (код дјечака и девојака), вагинални пражњење код дјевојчица, уретра код дечака. Није препоручљиво добити узорке из грлића материце код дјевојчица у препуберталном добу. Код дечака у присуству секрета из уретре, уместо узорка добијеног помоћу интрауретралног тампона, могу се користити узорци узорака. За изолацију Н. Гоноррхоеае потребно је користити само стандардне медије за култивацију. Сви добијени изолати Н. Гоноррхоеае треба идентификовати најмање две методе засноване на различитим принципима (на примјер, биохемијски, серолошки или откривање патогена). Изолате треба задржати, јер могу бити потребни додатни или поновљени тестови. 

Културни преглед у примјерима Ц. Трацхоматис добијен од ануса (код дјечака и дјевојчица) и вагинални пражњење код дјевојчица. Постоји ограничена информација да је вероватноћа изолације кламидије из уретре у пре-пуберталним дечацима прениска, па се узимају узорци из уретре ако постоје секреције. Добијање узорака из грла за студирање у Ц. Трацхоматис не препоручује се ни код дечака ни код дјевојчица, с обзиром да се у овој области ретко налази хламидија. Постоји вероватноћа упорности код дјеце инфекције стечене у перинаталном периоду, а системи за култивацију који се користе у неким лабораторијама не дозвољавају разликовање Ц. Трацхоматис од Ц. Пнеумониае. 

За изолацију Ц. Трацхоматис-а неопходно је користити само стандардне системе за култивацију. Сви добијени изолати Ц. Трацхоматис морају се потврдити микроскопском идентификацијом укључивања, користећи моноклонска антитела на Ц. Трацхоматис. Изолати морају бити сачувани. Некултурни тестови за хламидију нису довољно специфични да би се користили за дијагнозу у ситуацијама могуће силовања или злостављања деце. Не постоје довољни подаци за процену могућности тестова амплификације ДНК за дијагнозу код деце која су можда силована, али ти тестови могу бити алтернатива у ситуацијама када није могуће провести дијагнозу климидије у култури.

Студија културе и испитивање влажног препарата добијеног помоћу вагиналног тампона на Т. Вагиналису. Присуство кључних ћелија у влажном препарату потврђује присуство бактеријске вагинозе код деце са вагиналним пражњењем. Клинички значај детекције кључних ћелија или других индикативних знакова бактеријске вагинозе у одсуству секрета такође није јасан. 

Добијени узорци серума треба одмах испитати и чувати за даљу компаративну анализу, која може бити потребна, | ако су резултати следећих серолошких тестова позитивни. Ако прошло више од 8 недеља од последње епизоде сексуалног насиља, серум треба одмах испитати за антитела сексуално преносивим агенсима (Т. Паллидум, ХИВ, ХбсАг). Серолошке прегледе треба водити узимајући у обзир ситуацију у сваком конкретном случају (видети Анкета 12 недеља након силовања). Постоје извјештаји о откривању антитела на ХИВ код дјеце чије је сексуално злостављање једини фактор ризика за инфекцију. Серолошке реакције на ХИВ код силованих дјеце требале би се обављати у зависности од вјероватноће заразе особе (а) која је извршила насиље. Нема података о ефикасности или безбедности превенције код дјеце након силовања. Треба им се препоручити имунизацију против хепатитиса Б ако историја или серолошки налази указују на то да се не извршава благовремено (види хепатитис Б).

Испитивање 12 недеља након силовања

Испитивање око 12 недеља након последње сумњиве епизоде силовања препоручује се за откривање антитела на патогене, јер је то довољно за њихово формирање. Препоручује се спровођење серолошких тестова за идентификацију Т. Паллидум, ХИВ, ХБсАг.

Преваленција ових инфекција знатно варира у различитим заједницама и овиси о степену ризика од ове инфекције у насилнику. Поред тога, резултати на ХБсАг треба тумачити са опрезом, јер се вирус хепатитиса Б може пренијети и сексуално, а не сексуално. Избор тестирања треба извршити у зависности од сваког конкретног случаја.

[14], [15], [16], [17]

Превентивни третман

Мало је података да се утврди ризик од инфекције СПД код деце као резултат силовања. Сматра се да у већини случајева ризик није превелики, иако документарни доказ ове одредбе није адекватан.

Није препоручљиво да се превентивно лечење за силоване дјеце широко примјењује, јер је ризик од развоја узлазне инфекције код дјевојчица нижи него код адолесцената или одраслих жена и обично је редовно посматрање обично довољно. Међутим, нека деца или њихови родитељи и неговатељи могу бити више забринути за СПД, чак и ако је, по мишљењу здравственог радника, ризик минималан. С обзиром на ову околност, у неким здравственим установама се сматра да је могуће спровести превентивни третман у овим случајевима након прикупљања материјала за студију.

Обавештење

У свим државама, у Дистрикту Колумбија, у Порторику, Гуаму, Дјевичким острвима иу Самои, постоји закон који захтијева да се обавесте о свим случајевима силовања. У свакој држави, захтеви за регистрацију могу бити мало другачији, међутим, као опште правило, ако постоје довољно снажне сумње о силовању, неопходно је обавијестити релевантне службе. Медицински радници морају да одржавају блиске контакте са локалним органима за заштиту деце и знају правила за евидентирање случајева силовања.