Адаптација мајчиног организма на трудноћу

Трудноћа изазива велике захтеве на тијелу жене. Да би се обезбедила витална активност, раст и развој фетуса, у мајчином телу се јављају значајне промене које утичу на практично све системе тела.

[1], [2], [3], [4]

Промене у кардиоваскуларном систему током трудноће:

• Волумен циркулације крви (БЦЦ) варира од 6 недеља трудноће, повећавајући се у просеку за 40-50%. БЦЦ расте брзо на 20-24 недеље и остаје на овом нивоу до испоруке;
• У вези са повећањем БЦЦ-а, излаз срца се повећава за 40%; повећан удио срца и удара за 30-40%. Артеријски притисак и отпор васкуларног зида смањују се на средину трудноће, а затим у трећем тромесечју, крвни притисак се повећава до нивоа изван трудноће.

[5], [6], [7], [8]

У трудноћи се јављају значајне хематолошке промене

• Запремина плазме се повећава;
• Број крвних ћелија се повећава. Ниво еритроцита се повећава, али запремина плазме расте три пута више од волумена еритроцита. Постоји разблаживање крви, физиолошка "анемија". Нижи нормални ниво хемоглобина је 100 г / л или 30% хематокрит;
• Укупан број бијелих крвних зрнаца се повећава. Укупан ниво леукоцита и лимфоцита је 9-15к10 ⁹ ћелија / л, понекад постоји и промена норме крви на незреле ћелије;
• Ниво тромбоцита практично се не мења и нормално је, 140-400к10 ⁹ ћелија / л;
• Фактори крвне коагулације знатно се повећавају током трудноће. Посебно фактор ВИИИ и фибриноген, активност фибринолитичког система се смањује - то доводи до хиперкоагулације и повећава ризик од тромбозе;
• ЕСР се повећава.

Промене у систему дисања

• Потреба за кисеоником се повећава за 20%, П02 се не мења;
• Запремина ваздуха која се промјењује дисањем повећава се за 40%, преостали волумен се смањује за 20%;
• ПХ крви се не мења;
• У вези са повећаном вентилацијом пЦО2 се смањује на 28-32 мм Хг. (повећана вентилација се одвија под утицајем прогестерона);
• Анатомске промене: угао груди је донекле проширен и дијафрагма се повећава.

[9], [10]

Физиолошке промене у функцији бубрега током трудноће

• Анатомске промене: величина бубрега се повећава за 1,0-1,5 цм, карлица, гломерули и уретри се повећавају (ово доводи до предиспозиције на пијелонефритис);
• Функционалне промене: проток плазме кроз бубреге се повећава за 50-80% у И и ИИ триместре и благо опада у ИИИ тромесечју (смањењем нивоа креатинина и уреје); Глукозурија може бити на нормалном нивоу шећера у крви; електролити крвног серума указују на просечан ниво респираторне алкалозе.

Промене у хепатобилиарном систему током трудноће

У вези са повећањем запремине крвотокне крви, већина индикатора функције јетре може се разликовати од нивоа код не-трудних. У јетри, синтеза великог класе протеина (осим имуноглобулина), синтеза фибриногена, протромбина, факторе коагулације (В, ВИИ, Кс, КСИ, КСИИ, КСИИИ), фибринолитичке фактори (антитхромбин ИИИ, протеин Ц и С). Од хепатичних ензима у серуму повећана је само алкална фосфатаза. Преостали ензими јетре (серумских трансаминаза, билирубин, и-глутамин транспептидазе) се не мењају у физиолошком трудноћи.

[11], [12], [13], [14], [15],

Промене у дигестивном систему током трудноће

Мучнина, повраћање се примећују код 85% трудница. Природа овог феномена није јасна, примећује се од 6 до 16 недеља трудноће и није повезана са патологијом мајке или фетуса. Код 70% трудница, "згага" се посматра због повећаног гастроезофагеалног рефлукса, услед високог стања дијафрагме.

[16], [17], [18], [19]

Значајне промене се јављају у централном нервном систему током физиолошке трудноће

Према многим ауторима, у скоро здравим женама са нормалном трудноћом повећава се број психоастенских, неурастеничких и вегетоваскуларних промена. Психо-емоционално понашање жена се мења. У првој половини трудноће, уз појаву одређене инхибиције и промена у перцепцији околног света (укус, мирис), примећени су поремећаји расположења, лако се појављују њене флуктуације, неадекватне за спољни утицај. Повећано радостно расположење може оштро смањити, постоји сузаност, раздражљивост, сумњичност, повећана сугестивност. Након појаве феталног покрета, формира се мотивација материнства, мотивација се мења из различитих разлога. На крају трудноће постоји висок ниво депресивних поремећаја.

Сматра се да су емоционалне реакције током трудноће подељене у две групе:

1. жене чије је анксиозност реакција на трудноћу и
2. жене чија је реакција анксиозности карактеристична особина појединца, и повећање анксиозности и емоционалне ексцитабилности су повезане са трудноћом. Емоционални фактори утичу на стање хипоталамус-хипофизног система, циљних органа, па зато могу бити компликације током трудноће. Ово је посебно важно за жене са историјом акушерске анамнезе. У раној фази трудноће дошло је до повећања ексцитабилности церебралног кортекса и активације ретикуларних структура средњег зида. Како трудноћа напредује, ексцитабилност церебралног кортекса се смањује, активност синхронизујућих субкортичких структура се повећава. Ове флуктуације у активностима различитих можданих формација не прелазе границе физиолошких параметара, а ЕЕГ-шема нема патолошке промјене.

У вези са трудноћом, у ендокриним органима мајке долази до значајних промена

Током протеклих 50 година, бројне студије ендокриних и физиолошких промена у телу жена током трудноће откриле су танке механизме за регулацију ових функција, улогу фетуса и плаценте у одржавању процеса трудноће. Раст фетуса зависи од интензитета и ефикасности метаболичких процеса у мајчином тијелу, укључујући и карактеристике нових ендокриних односа.

Стероидогенеза у трудноћи не може се сматрати дериватом једног органа, већ је читав систем у којем учествује систем мајке-плацента-фетус.

Са становишта стероидне биосинтезе, плазента и фетус су само несавршени системи, јер оба немају одређене ензиме неопходне за синтезу стероида. Три ензимска система "мајка-плацента-фетус" раде, допуњујући једни друге, као један функционални хормонски систем, који се заснива на интеракцији органа мајке и фетуса:

• плацента;
• надбубрежни кортекс фетуса;
• фетална јетра, која је главни извор холестерола у крви фетуса (мајчински холестерол продире у плод у малим количинама). Ембрионална јетра садржи веома активан систем 16а-хидроксилазе;
• надбубрежни кортекс мајке ствара ДЕА, који је прекурсор естрона и естрадиола; производи кортизол, који пролази кроз плаценту, претвара у кортизон; мајчина јетра је извор холестерола, најважнији извор синтезе прогестерона; 1балфа-ДЕА, коњугира плаценте стероиде.

Прогестерон и трудноћа

Прогестерон је посредна веза у биосинтези естрогена и андрогена у јајницима, надбубрежним жлездама и постељици. Главна количина прогестерона се формира у плаценту од мајчиног холестерола. Холестерол се претвара у прегненолон. Под дејством А 4 у, А 5 изомераза, Збета-ол дехидрогеназа, прегненолон се претвара у прогестерон. Синтетисан у постељици, прогестерона спада у кортекса надбубрежне жлезде фетуса и мајке, која се претвара у алдостерона, 17а-хидроксипрогестеронкапроат и кортизол. Надбубрежни кортекс фетуса не садржи Збета-хидрокистероид дехидрогенасе и не може синтетисати прогестерон из прегненолона. Садржај прогестерона у крви је мали. Пре 7 недеља трудноће, главни извор прогестерона је жуто тело трудноће. Након 10 недеља, главни извор синтезе прогестерона је постељица. У првим недељама трудноће, ниво прогестерона је на нивоу ИИ фазе менструалног циклуса. Током врха хорионског гонадотропина у 5-7 недеља гестације, ниво прогестерона се смањује, Производња хормона почиње бледити у жутом тијелу, а постељица још није стекла власт у производњи овог хормона. Након 10 недеља трудноће, ниво прогестерона се повећава. Уз пуну трудноћу, постељица може синтетизовати до 250 мг прогестерона. Већина прогестерона који производи плацента улази у крвоток мајке. За разлику од естрогена, производња прогестерона не зависи од претходника, утеро-плаценталне перфузије, стања фетуса, па чак и од тога да ли је фетус жив или не. То је зато што је допринос фетуса синтези прогестерона занемарљив. Децидуа и мембране такође синтетишу и метаболизују прогестерон. Прогестерон прогресор у овој синтези је прегненолон-сулфат.

Ниво прогестерона у амниотској течности је максималан у периоду трудноће од 10-20 недеља, а затим се постепено смањује. Ниво прогестерона у миометријуму је 3 пута већи него код мајчине плазме у раним фазама трудноће и остаје исти као у плазми у периоду трудноће у пуном трајању. Прогестерон у плазми претвара се у бројне биолошки активне производе: деоксикортикостерон (ДОС), дехидропрогестерон. Верује се да су ови метаболити укључени у одржавање рефракторности мајчиног тела на деловање ангиотензина ИИ. Садржај ДОС-а у термину трудноће у пуној величини је 1200 пута већи него пре трудноће. Плацентални прогестерон је извор за синтезу кортизола и алдостерона надбубрежних жлезда фетуса.

Сматра се да прогестерон током трудноће игра изузетно важну улогу. Чак и пре оплодње прогестерон узрокује децидуалне трансформације ендометријума и припрема га за имплантацију; промовира раст и развој миометријума, његову васкуларизацију; одржава миометрију у миру, неутралишући ефекте окситоцина; синтетише раст и развој млечних жлезда.

Прогестерон је један од главних хормона који инхибира реакцију одбацивања фетуса посредованом Т-ћелијама. Висока концентрација прогестерона у миометрију блокира целуларни имунски одговор на стране антигене.

Потреба за прогестероном у одржавању трудноће показана је у експериментима у којима је прекид трудноће изазван администрирањем антитела на прогестерон. Спасавање је спречено увођењем прогестерона.

Естрогени и трудноћа

Током трудноће, велики број естрогена и након 5-7 недеље трудноће је практично већина естрогена произведене од стране плаценте, она је у синцитиотропхобласт. За синтезу естрогена у плаценту, неопходно је примити од тела мајке и претходника фетуса. Естрогени се производе у плаценти захваљујући веома моћном п5050 систему аромаензиме. Са овим системом, плаценте, естрогени су синтетисани из андрогена - ДЕАС из феталног претворена ДХЕА сулпхатасе испод постељице, онда андростенедионе - тестостерон - естрона и 17бета-естрадиола.

Дехидроепиандростерон сулфат се десулфурира у плаценту сулфатазом до андростенедиона. Производ ароматизације анростениона је естрон, који се под дејством 17β-хидроксистероид дехидрогеназе типа И претвара у естрадиол. Предлаже се да ова ензимска активност није у трофобласту, већ у зидовима посуда плаценте. Ово објашњава зашто се естроне углавном враћа на фетус, а естрадиол до крвотокове мајке.

Али главни естроген у трудноћи није естрон и естрадиол, већ естриол. Естриол има ниску активност, јер се пуштају у врло великим количинама, али ова активност је значајнија од других естрогена.

Естриол у плаценту се формира од прекурсора. ДЕАЦ из надбубрежних жлезда улази у јетру фетуса, гдје се јавља 16алпха-хидроксилација и формира се 1 балса-хидроксидхидроепиандростерон сулфат. Из овог прекурсора у плаценту кроз ароматазну активност формира се естриол. После испоруке новорођенчади, 16-хидроксилна активност брзо нестаје. Естриол у крви мајке је коњугован са формацијама сулфата и глукуронида и сулфоглукуронида естриола и излучује се урином.

Истраживачи су приметили да је допринос мајке синтези естрогена занемарљив. Тако је утврђено да са аненцефалијом фетуса, када нема нормалних надбубрежних жлезда фетуса, ниво естрогена је изузетно низак. Надбубрежне жлезде фетуса играју кључну улогу у синтези естрогена. Код пуне трудноће надбубрежне жлезде фетуса су приближно исте као код одраслих људи и теже 8-10 г или више. Морфолошки се састоје од фетуса зоне, која заузима 85% простате, и стварног кортекса, који се простире само 15% жлезде, а то је из овог дела надбубрежне жлезде ће формирати дете. Надбубрежне жлезде фетуса имају моћну стероидогенезу. У пуном термину они луче од 100 до 200 мг / дл стероида, док одрасла особа производи само око 35 мг / дл.

Надбубрежне жлезде фетуса су укључени у биохемијске процесе који су довели до сазревања фетуса тестиса и да стане на рођењу, тако да је регулисање Стероидогенесис је изузетно важан у развоју трудноће. До сада, проблем није решен на регулацији стероидогенезе у надбубрежне жлезде, иако су спроведене бројне студије. Водећа улога у Стероидогенесис припада АЦТХ, али на почетку трудноће надбубрежне жлезде почињу да расту и функцију без АЦТХ, вероватно под утицајем људског хорионски гонадотропин. Предложила да пролактин стимулише раст воћа и надбубрежне стероидогенезе, јер повећава паралелно са њиховом развоју, али то није потврђено у експерименталним студијама, више од тога у третману трудноће ниво Парлодел стероидогенезе није смањена. Било је сугестија о трофичној улози хормона раста, фактора раста. Могуће је да се у плаценту формирају локално неидентификовани фактори раста.

Прекурсори стероидогенезе у надбубрежне жлезде су ниске плостности липопротеини (ЛДЛ), који су стимулисане повећањем ацтх рецептор - ЛДЛ.

У надбубрежне жлезде фетуса инсулину сличне факторе раста (ИГФ-И и ИГФ-ИИ) изузетно важни у преношењу АЦТХ трофичком деловања, посебно ИГФ-ИИ, чија производња стимулисана АЦТХ.

Надбубрежне жлезде такође синтетизују инхибин и активин. Активин јача акцију АЦТХ, а инхибит инхибира митогенезу надбубрежних ћелија. Ацтинин у експериментима допринио је прелазак надбубрежних ћелија у синтезу ДЕАЦ-а на синтезу кортизола. Очигледно, активин уцествује након рођења у ремоделирању зоне зида надбубрежне жлезде.

Такође се верује да је регулисање стероидогенезе у надбубрежне жлезде и естрогена учествују као повратне стероидогенезе усмерен ка формирању ДХЕАС. Након порођаја, са смањењем нивоа естрогена, надбубрежне жлезде фетуса прелазе у врсту хормонске производње која је карактеристична за одрасле.

Нивои естрогена у мајци су дефинисани на следећи начин.

1. Естроне почиње да се производи од 6-10 недеља трудноће. До краја трудноће, његов ниво је у широком опсегу од 2 до 30 нг / мл и његова дефиниција није од клиничког значаја.
2. Естрадиол се појављује у 6-8 недеља трудноће и такође варира од 6 до 40 нг / мл, пола воћа, половине родитељства.
3. Естриол почиње да производи од 9 недеља, постепено се повећава, достиже висораван за 31-35 недеља, а затим поново повећава.

Ако током трудноће нивои естрогена и естрадиола повећавају 100 пута, онда ниво естриола повећава хиљаду пута.

Изузетно велика улога естрогена у трудноћи:

• утичу на све биохемијске процесе у материци;
• узрокује раст крвних судова у ендометрију, повећава проток крви у материцу. Сматра се да је повећање крвотока у материци главна функција естриола и повезано је са активацијом синтезе простагландина;
• повећати прихватање кисеоника ткива, енергетски метаболизам, активност ензима и синтезу нуклеинске киселине;
• играју важну улогу у нидацији јаја;
• повећати осјетљивост материце на окситетику;
• су од великог значаја у метаболизму воде и соли итд.

[20], [21], [22]