Тактика управљања са Истхмико-цервикалном инсуфицијенцијом у трудноћи

Последњих година, трансвагинална ехографска студија је коришћена за праћење стања грлића материце. Да би се процијенило стање истим одјељења цервикса и за прогностичке сврхе, према консолидованим литературним подацима, АД Липман и сар. (1996), треба размотрити следеће тачке:

• Грлића материце дужина једнака до 3 цм, је од кључног значаја за претњу прекида трудноће у примипароус и мултипароус са роком мање од 20 недеља и захтева интензивну негу за жене са таквим њеним у ризику.
• Код жена са вишеструком трудноћом до 28 недеља, доња граница норме је дужина грлића материце, једнака 3,7 цм - за прву трудницу, 4,5 цм - за поновно трудноћу (притравсгинално скенирање).
• У случају жена са вишеструком рођеном, нормална цервикална дужина од 13-14 недеља је 3,6-3,7 цм без статистички значајне разлике код здравих жена и пацијената са исхемичном-цервикалном инсуфицијенцијом. На исмико-цервикалном отказу указује на скраћивање грлића материце у 17-20 недеља на 2,9 цм.
• Дужина цервикса, једнака 2 цм, представља апсолутни знак спонтаности и захтева одговарајућу хируршку корекцију.
• Приликом процене дужине информација грлића материце потребно је узети у обзир метод њеног мерења, с обзиром да се резултати трансабдоминалне ултразвучне студије значајно разликују од трансвагиналних резултата и превазилазе их у просеку за 0,5 цм.
• Ширина грлића на нивоу унутрашњег грла нормално се повећава постепено од 10. До 36. Недеље од 2.58 до 4.02 цм.
• Прогностички знак опасности од прекида трудноће је смањење односа дужине цервикса до његовог пречника на нивоу унутрашњег грла на 1,16 + 0,04 по стопи једнаку 1,53 + 0,03.

На промену горе наведених параметара грлића материце значајно утиче низак положај плаценте и тон материце.

Да би се дијагностиковала "истхмично-цервикални неуспех" само у складу са ултразвуком није довољно. Тачније информације могу се добити само приликом прегледа грлића у огледалима, уз вагинални преглед - идентификација меког и кратког грлића материце.

Лечење трудница са исхемичном-цервикалном инсуфицијенцијом

Методе и модификације хируршког третмана истихмично-цервикалне инсуфицијенције током трудноће могу се поделити у групу натријум:

1. механичко сужење функционално неисправног унутрашњег грла грлића материце;
2. шивање спољашњег грла грлића материце;
3. сужавање цервикса стварањем мишићног дуплирања дуж бочних зидова грлића материце.

Метода сужавања цервикалног канала стварањем мишићног дуплирања дуж његових бочних зидова је најчешће патогенетски утемељена. Међутим, због сложености није широко кориштен, али и због тога што је неприхватљиво са израженим скраћивањем грлића, цицатрициалних промјена, старих руптура.

Метода сужавања унутрашњег грла грлића се користи шире за све варијанте исхемијско-цервикалне инсуфицијенције. Поред тога, методе сузбијања унутрашњег грла су повољније, јер током ових операција остаје дренажна рупа. Када ститцхинг спољне Оперативне структуре шупљину материце се формира у затвореном простору, који је неповољно у присуству латентних инфекција у материци. Међу операцијама које елиминишу мање вредности интерне цервикалне ос, најчешће коришћен метод Схиродкара модифицатион: Метода МацДоналда, кружна сеам Лубимова метод, у облику слова зглобова и метод Лубимова Маммадалииева. Када ститцхинг спољне ОС цервикса Цзенди најчешће коришћена метода, сужења цервикалног канала - Териан модификација метода.

Индикације за хируршко лечење исхемијске-цервикалне инсуфицијенције су следеће:

• присуство у анамнези спонтаних побачаја и превременог порођаја (у ИИ-ИИИ тромесечју трудноће);
• прогресивно, према клиничког прегледа, грлића материце инсуфицијенцијом: промена конзистенције, појаве опуштене, скраћења, постепено повећање "паузу" и све спољашње ос на цервикалног канала и откривања унутрашње ос.

Контраиндикације на хируршки третман исмико-цервикалне инсуфицијенције су:

• болести и патолошки услови који су контраиндикација за очување трудноће (тешке облике болести кардиоваскуларног система, јетре, бубрега, заразних, менталних и генетских обољења);
• повећана ексцитабилност материце, која не нестаје под утицајем лековитих средстава;
• трудноћа, компликована крварењем;
• малформације фетуса, присуство трудноће која се не развија у складу са објективним истраживањем (ултразвучно скенирање, резултати генетског прегледа);
• ИИИ-ИВ степен чистоће вагиналне флоре и присуство патогене флоре у каналу грлића материце. Треба напоменути да ерозија цервикса није контраиндикација за хируршку корекцију исхемичко-цервикалне инсуфицијенције, осим ако се не пусти патогена микрофлора. У овом случају, препоручљиво је примијенити методе сужавања унутрашњег грла грлића материце. Метода Цзенди је контраиндикована.

Хируршке корекције грлића материце неспособности се обично врши у периоду од 13-27 недеље трудноће. Оператион тиме производња се одређују индивидуално у зависности од времена почетка клиничких манифестација цервикалне некомпетентности. Микробиолошка студије показују да на хируршке корекције цервикалне некомпетентности после 20 недеља, као и пролапс бешике према било гестацијски условно патогени микроорганизми су засејане у великом износу од цервикалног канала значајно већи у односу на радила на 13-17 недеља трудноће.

За спречавање интраутерине инфекције, препоручљиво је обављати операцију 13-17 недеља, када нема значајног скраћења и отварања грлића материце. Са повећањем трајања трудноће, неадекватност функције "блокирања" истих доводи до механичког спуштања и пролапса феталне бешике. Ово ствара услове за инфекцију доњег пола по њеном растућем путу - од доњих гениталних тракта до позадине кршења баријере антимикробне функције садржаја цервикалног канала. Поред тога, фетални бешик, који продире у цервикални канал, доприноси његовом даљњем експанзији. У том смислу, хируршка интервенција у каснијим терминима трудноће са озбиљним клиничким манифестацијама исхемијске-цервикалне инсуфицијенције је мање ефикасна.

Предложене су следеће методе хируршке корекције исхемијске-цервикалне инсуфицијенције:

Метод за шивање цервикса у кружној шупљини МацДоналд-а

У асептичким условима, грлић материце се излаже помоћу вагиналних огледала. Муцо клешта хватају предње и задње усне грлића и повлаче их горе и доле. На граници транзиције мукозне мембране предњег вагиналног форникса до грлића, постављен је шавовит шав, а крајеви жица су закривљени у предњем своду вагине. Као материјал за шивење, можете користити лавсан, свилену, хромирану кашу. Да би се спречило ерупција ткива током затезања торбе, препоручљиво је убацити дилататор Гегхар бр. 5 у цервикални канал.

Уместо сутираног шива, метода МацДоналд-а користи модификацију ВК Лисенко. Ет ал. (1973). Капронска или лавсана навој се преноси у субмукозни слој вагиналног дела грлића на нивоу свода са пункцијом у предњој и задњој луци. Крајеви лигатуре се повезују у предњи лук. Субмукозни кружни распоред филамента обезбеђује јединствени интегритет цервикса кроз обим и искључује клизање филамента.

Кружни шив методом Лиубимова АИ

Суштина ове методе лежи у истхмиц сужавање цервикса у унутрашње ос користећи жице нити бакра у пластичну торбицу, без дисекције и поновио пробијање цервикс. У асептичким условима, грлић материце је изложен у огледалима, а захваљујући мишићима Мисо. Бакарна жица у поклопцу од полиетилена је причвршћена са четири лавсана или свилених шавова на предњем, задњем и бочном зиду грлића ближе унутрашњем грлу. Жица се постепено затеже помоћу стезаљке. Како не би дошло до преоптерећења жице и узрока поремећаја у испоруци цервикалног ткива до канала, експандер Гегхар број 5 је постављен. Кружни шав се поставља на површину мукозне мембране. Његова опуштеност се елиминише једноставним завртањем жице меком стезаљком. Кружни шав се примењује са довољном дужином цервикса и без великог деформитета.

У-шавне шавове на цервиксу методом Лиубимова АИ и Н.Мамедалииева.

У асептичким условима, грлић материце се излаже помоћу вагиналних огледала. Муцо клешта хватају предње и задње усне грлића и повлаче их горе и доле. На интерфејса предњег вагиналног слузнице слоја на грлића материце, неке удаљености од 0,5 цм од средње линије са десне стране, грлића убод иглом са лавсан нит кроз целе дебљине обављањем виколи у задњој форникса. Тада крај навоја се конвертује у бочном трезор напустили иглу Пиерце слузницу и цервикални део са дебљином виколи на предњем луку на нивоу првог пункције. Конци конца се узимају на стезаљку. Друга нит лавсана преноси се и кроз целокупну дебљину грлића, чинећи ињекцију 0,5 цм лево од средње линије. Крај другог Милар нити преносе у бочном трезора права, онда пробушити слузницу и грлића материце део са дебљином виколи у предњем лука. Конци навоја су затегнути и везани са три чворове у предњем лијеву. У вагини 2-3 сата се убацује тампон.

Модификациа Орехова Л.Г. И Караханово Г. Метода Терјаиа

Сужење цервикалног канала креирајући мишића дупликатури он бочних цервикалног зидовима. Након одговарајуће обрада грлића материце је изложен у огледалу, предњег и задњег цаптуре усне и повуците пинцета Мусео врат антериорно и према доле. На 3 и 9 часа слузокоже вагинални део грлића материце, подужни пресек прошао до лукова (2 цм) и отсепаровиваиут осим за 0,5 цм. Из мишићно ткиво са обе стране применом 3-4 цатгут конце цреате дупликатури (без екстензије ткива). У том циљу, игла врши близу ивице отсепарованнои мукозе да освоји довољан део мишићног слоја и бочно ка унутрашњости. Игла се уклања са игле, нешто краће од средње линије. Иста иглица са навојем се врши сличним држањем мишићног ткива на другој половини од средине линије. Када везивање предива заробљен дубоко мишићно ткиво вире створити дупликатури који олакшава сужавање лумена грлића материце канала. Слузна мембрана је сита са одвојеним кашастим шивама. Да би се проценио ефективност дупликатури тренутак мешањем и везивања спојева у цервикалног канала дилататор администрира Гегара №5. Ако је операција успјешна, зидови цервикалног канала довољно чврсто покривају проширење.

Лечење исхемијске-цервикалне инсуфицијенције са грубим руптурам грлића са једне или две стране (метод третмана предложеног од стране Сиделникове, ВМ и сар., 1988).

Код латералне (или бочне) руптуре грлића материце, препоручљиво је створити дупликат отргнутог дела грлића материце.

Први крст се примењује помоћу МацДоналд методе, започињањем торбе одмах изнад руптуре грлића материце. Затим друга шав врши на следећи начин: испод првог кружног шава 1,5 цм кроз дебљину цервикса зида са једне ивице јаза другом циркуларно навоја коју носи сферним обиму. Један крај нити да се држе унутар грлића материце у задњем усне, изабрао бочни зид цервикса, терену одлука у предњем лука врти као предњег грлића материце усне пужа поцепана. Други део навоја пробија бочни зид цервикса и уклања се у предњи лук. Филаменти су повезани.

Заједно са операцијама у циљу отклањања застоја интерне ос стране стављене кружни шав, могу се користити третмане за грлића материце неспособности шивењем спољни грлића материце ос.

Најчешће коришћена метода била је Цзенди Б. (1961). Цервикс је изложен у огледалима. Са благе цревних стеге поправити предње образе усне материце и око спољних ос дисецираних слузокожу ширина 0,5 цм. Онда фиксног усне и позади у спољним ос дисецираних слузокожу ширина 0,5 цм. После тога, предњи и задњи грлића материце усне умрежени измедју себе одвајају кутне или свилене шавове. У вагини 2-3 сата, убаците тампон.

Операција Цзенди је неефикасна у деформацији цервикса и пролапсу бешике. Ова врста хируршке интервенције је неупотребљива за спровођење са ерозијом грлића материце, сумњом на латентну инфекцију и обилно слуз у цервикалном каналу.

Метода ВеденВ-а. Ет ал. (1960) након излагања грлића материце у огледалима у предњим и задњим усне су исецкане ширину поклопац од 1-1,5 цм предњих и задњих усне грлића материце ушивеним Антеро-постериорна смера шавова .. Добијени "мост" спречава пролапс феталне бешике. Са бочних страна налазе се рупе за одлив садржаја цервикалног канала.

Руковање постоперативним периодом са истрмично-цервикалном инсуфицијенцијом без пролапса феталне бешике

Када је операција на грлићу од МцДоналд метода Лубимова, применом у облику слова У варова на грлићу, смањујући канал и методом Смитх Каракханова остављен да стоји и хода одмах након операције. Током првих 2-3 дана са профилактичким циљем прописују се антиспазмодици: супозиторија са папаверином, али се појави на 0,04 г 3 пута дневно, магне-Вб. У утеруса случају хиперексцитабилитета препоручљиво је применити бетамиметика (гинипрал, салгим, партусистен или бриканил) 2.5 мг (пола таблете) или 1.25 мг (1/4 таблете) 4 пута дневно током 10- 12 дана. У овом периоду трудноће, материца не одговара увек на бета миметике. Са порастом тонуса тромесецја утерус ИИ брзу четири пута дневно, или у супозиторија од 100 мг 1 пут дневно да користе индометацин таблете од 25 мг 5-6 дана. Са превентивним циљем могуће је препоручити извршење акупунктурне, магнезијумске електрофорезе с синусоидном модулисаном струјом.

Током првих 2-3 дана након испитивања операције извршених цервикс помоћу огледала, вагина и грлић материце обраду 3% раствор водоник пероксида фуратсиллина 1: 5000, или бороглицерол тсигеролом (5-6 мл) миромистином, пливосептом.

Антибактеријска терапија је предвиђена за широку ерозију и појаву брадавице у формули крви, узимајући у обзир осетљивост микрофлора на антибиотике. Потребно је размотрити могућност негативних ефеката лијекова на фетус. У овој ситуацији, лекови који су изабрани су полусинтетски пеницилини, који се најчешће користе у породничкој пракси. Међутим, можете користити и цефалоспорине и гентамицин, вилпрафен. Најчешће се пацијенту примењује ампицилин у дози од 2,0 г дневно током 5-7 дана. Истовремено, нистатин се прописује за 500.000 јединица 4 пута дневно. У некомпликованом току постоперативног периода, трудница може бити испуштена за амбулантно праћење 5-7 дана након операције. На амбулантној основи, грлић материце се испитује сваке 2 недеље. Лавасановие шавови се уклањају у 37-38 недеља трудноће. Након уклањања зглобова на врату, дефинисан је густ влакном прстен.

У раду поступка или њене модификације Цзенди трудна остављена да расте 2-3 дана након операције. Третман вагиналног и цервикалног 3% раствор водоник пероксида фуратсиллина (1: 5000), или бороглицерол тсигеролом, Диокидинум, мирамистином, пливосептом у првих 4-5 дана дневно ствара онда сваки други дан, или у зависности од стања цервикса. Шутеви од катгута се одбијају након 9 дана. Свилени и лавсански шавови се уклањају девети дан. У подручју спољашњег грла, ефикасна операција одређује ожиљак.

Антибактеријски лекови и бета-миметици су прописани у зависности од клиничке ситуације, као у операцији с сисањем унутрашњег грла грлића материце.

Руковање постоперативним периодом са исхемијско-цервикалном инсуфицијенцијом с пролапсом феталне бешике

Када је пролапс бешике метод избора за хируршку корекцију исхемијске-цервикалне инсуфицијенције, користи се начин увођења у облику У облика. Процедура операције је иста као што је горе описано, али фетални бешик напуњен влажним тампоном. Пажљиво применити лавсан шавове и, повући их, лагано уклонити тампон. После операције, постељина се прописује најмање 10 дана. Да би се смањио притисак представљеног дела и бешике на доњи сегмент материце, стопало стопала се повећало за 25-30 цм.

Због чињенице да је пролапс бешике ствара повољне услове за инфекцију доњег стуба, сви трудна спроведена антибактеријски терапију. Антибиотик се бира узимајући у обзир осетљивост изолованих бактерија на њега. У микробиолошким истрази у тренутку пролапс бешике се најчешће наћи асоцијација 2-3 врсте микроорганизама: Ентероцоццус, и Есцхерицхиа, Мицопласма и стрептокока групе А или Б, микоплазми, Клебсиелла и ентерокока.

Како су антибактеријски агенси најчешће прописали ампицилин у дози од 2,0 г дневно током 5-7 дана. Могуће је користити цефалоспорине треће генерације, вилпрафен. У исто време, спречава се активација вирусне инфекције: имуноглобулин, виферон, имунофан. Арсенал антибактеријских лекова у трудноћи је ограничен због негативних ефеката неких од њих на фетус. Треба напоменути да терапија антибиотиком често даје краткорочни ефекат. У поновљеним студијама често постоји промена у неким условно патогеним врстама бактерија од стране других. Очигледно, у условима продужене хоспитализације на позадини смањеног имунолошког статуса, створени су услови погодни за избор болничких сојина микроорганизама. Отклањање неких врста микроорганизама дрогира ствара услове за измирење није уобичајена станишта опортунистички флора и сојеви резистентни болнице коришћени лекови условно патогених микроорганизама. Истовремено са антимикробним агенсима треба да примењује имуноглобулин у дози од 25,0 мл интравенозног кап по кап сваког другог дана. Са смањењем ИгА нивоа, могу се појавити алергијске реакције на имуноглобулин. Да бисте смањили алергијске реакције, можете користити имуноглобулине, као што је Оцтагам у дози од 2,5 г 2 пута са интервалом од 2 дана. За превентивно одржавање компликација прописују обилно пиће (чај, сок, минерални напитак). Пре увођења имуноглобулина, препоручљиво је давати антихистаминике. Да би се нормализовао имунитет, препоручљиво је користити имунофан 1,0 мл интрамускуларно једном дневно 10 дана.

Поред антибиотика давана дневно Вагинал, цервикса процессинг 3% водоник пероксида фуратсиллина 1: 5000, диоксидина. Цервикални третман може користити синтомитсиновои емулзије тсигерол, бороглицерол, 5-6 дана - шипка нафте, море буцктхорн, миромистин, пливосепт. За превенцију материце активности именовати бетамиметика - гинипрал, салгим, партусистен бриканил или доза 0,5 мл по 400 мл изотонични раствор натријум хлорида интравенски, и даље пролазе на формулацију таблете, 5 мг 4 пута дневно, постепено смањује дозе до 5 мг дневно. Терапија се изводи током 10-12 дана, у исто време исопин се препоручује до 0,04 г 3-4 пута дневно. По завршетку тоцолитиц терапије или потребе да се смањи доза и трајање бетамиметика спроведених магнезијум електрофорезу, третман антиспазмодици. Са повећањем материце тон препоручује третман са индометхацин таблета или свеће. Пацијенти са овом патологијом треба да буду у болници 1-1,5 месеци, у зависности од тока трудноће и могућих компликација. Касније врши амбулантно праћење трудноће: сваке 2 недеље да прегледа грлић материце у огледалима. Шутеви се уклањају у 37-38 недеља трудноће.

Најчешћа компликација након хируршке корекције исхемијске-цервикалне инсуфицијенције уз употребу лавсана, свиле, најлонских шива је ерупција цервикалног ткива са навојем. То се може десити, прво, у случају да постоји контрактилна активност материце, а шавови се не уклањају; друго, ако је операција технички погрешна и грлиће материце је претјерано; у трећем случају, ако је ткиво грлића материце под утјецајем запаљеног процеса.

У овим случајевима, приликом наношења кружних шавова на МацДоналд или Лиубимову, могућа су леђњака, а касније су фистуле, попречни или кружни одјељци грлића материце. Када избуше шупљине у облику Π, руптура грлића материце се јавља углавном на задњој усној, где се шавови пресецају. У случају ерупције треба уклонити шавове. Лечење рана на грлићу се врши прањем ране диоксином, користећи тампоне са цицеролом, синтомицин емулзијом, уље шаргарепа, морски бурак.

У присуству патогене микрофлоре у културама цервикалног канала, прописују се антибиотици узимајући у обзир осјетљивост изолованих микроорганизама према њима. У будућности, када је рана навијена на цервиксу, операција се може поновити. Ако је немогуће да се поново хируршка корекција је конзервативна терапија се састоји у посматрању продужени одмор у кревету у кревету са краја стопала подигао и задатак лекова у циљу уклањања материце узбуђеност. Подизање стопала ногу кревета није могуће код инфекције, феномена колпитиса.

Нехируршке методе корекције

Последњих година описане су нехируршке методе корекције. У ту сврху користе се различити песари. Можете користити Голги прстен.

Нехируршке методе имају низ предности: они су без крви, изузетно једноставни и применљиви су у амбулантним поставкама. Третман вагине и пессарног прстена треба обављати са фурицилином и бороглицерином сваких 2-3 недеље како би се спречила инфекција. Ови поступци се могу користити у функционалном цервикалном неспособности, уколико постоји омекшавања и цервикални скраћење, али цервикални канал се затвара сумња вратног некомпетентност за превенцију цервикалног дилатације.

Са тешким манифестацијама исхемијске-цервикалне инсуфицијенције, ове методе имају мало ефекта. Међутим, прстенаста прстен и Голгијевом пессари може користити после ститцхинг цервикс да смањи притисак на цервикс и спречи озбиљније последице цервикалног некомпетентности (фистуле, цервикални плач).

Због чињенице да је често тешко направити разлику између функционалне и органске грлића материце неспособност, као и због чињенице да је ова патологија је уобичајено код пацијената са хиперандрогенизам у којој је висок ниво прогестерона, ми не користимо за лечење грлића материце неспособности високе дозе прогестерона, поред неопходно је узети у обзир могућност негативних ефеката вирилизинг на фетус великих доза прогестерона.

Тако, правовремена дијагноза грлића материце неспособности и рационалног лечења узрочну са лековима и не дроге средствима у циљу уклањања опасности од прекида симптома, допринесе продужењу трудноће и повољних перинаталних исхода.