Тактика управљања трудноћом с антифосфолипидним синдромом

У процесу првог тромесечја, најважнији период за аутоимунску патологију, контролишемо хемостазу сваке 2 недеље. Од 2. Дана након овулације у циклусу концепције, пацијент добија 1 т (5 мг) преднизолона или метипрела. Витамини за труднице или метаболичке комплексе, фолне киселине и, ако је потребно, повезујемо антиплателет средства и / или антикоагуланте. Од антиплателет агенса у првом тромесечју, пожељно је користити цурантил Н у дози од 25 мг 3 пута дневно. Ако знаци хиперкоагулабилност или РКМФ додај поступању Хепарин 5000 ИУ субкутанозно три пута или ЛМВХ (фраксипарин) 0,3 мл с.ц. 1 пут дневно, или 0,2 мл Фрагмин (2.500 МЕ) субкутано два пута пре нормализује параметара хемостазе.

Алтернативна опција антикоагулантне и антиплателет терапије је употреба рхеополиглукозе 400,0 и 10 000 јединица хепарина интравенозно сваког другог дана - 2-3 капића. Ова опција третирања се може користити скоро током читаве трудноће како би се избегло дугорочно примање комбинације глукокортикоида и хепарина.

На основу сопственог богатог искуства и добрих клиничких резултата у лечењу ове категорије пацијената, требало би да се задржимо на неким од дебатабилних проблема терапије антифосфолипидног синдрома у трудноћи.

Монотерапија са нефракционисаним хепарином или чак у комбинацији са аспирином не даје такав терапеутски успех онаквог какав би волео. Монотерапија ЛМВХ (Фракипарин, Фрагмин) је пожељна за хепарин. Према Схехоти Х. Ет ал. (2001), где је главни облик терапије антифосфолипидном синдрома аспирин и ЛМВХ 18% инциденцу прееклампсије, интраутерини застој раста 31% и 43% прематуритета, перинатални морталитет 7%.

Према истраживању, учесталост компликација за фетус под различитим режимима антикоагулантне терапије је различита. Тако је, уз употребу варфарина са или без хепарина, губитак трудноће износио 33,6%, феталне малформације 6,4%; хепарин током целе трудноће од 6 недеља - развојне абнормалности, инциденција губитка трудноће износила је 26,5%.

Још једно питање које се расправља о употреби имуноглобулина у лечењу трудница са антифосфолипидним синдромом. Сви пацијенти са синдромом антифосфолипида имају хроничну вирусну инфекцију. У вези са посебностима током трудноће, употреба глукокортикоида чак иу минималним дозама, могуће је поновно активирати вирусну инфекцију. Стога се препоручује током трудноће држи 3 превентивних курсеве терапија, која се састоји од интравенске имуноглобулина у дози од 25 мл (1,25г) у дану само 3 дозе, истовремено са вифероном додељивања супозиторије. Мале дозе имуноглобулина не супресују стварање имуноглобулина, већ стимулишу одбрамбене механизме тела.

Реинфекцију имуноглобулина се изводи на 24 недеље трудноће и пре порођаја. Ово је једна страна проблема - увођење имуноглобулина ради спречавања активације вирусне инфекције.

Постоји још једна страна, употреба великих доза имуноглобулина за сузбијање производње аутоантибодија.

Постоје докази да велике дозе имуноглобулина инхибирају производњу аутоантибодија и овај метод се може користити умјесто глукокортикоидне терапије. Постоји читав низ радова о ефикасности употребе имуноглобулина. Тако, према студијама, употреба комбинација ниских доза аспирина, хепарин и интравенозни имуноглобулин у дози од 1 г / 1 кг телесне тежине за 2 дана сваког месеца гестације до 36 седмица, произвела веома добре резултате - све пацијенте успешно завршени трудноћу. Интравенозни имуноглобулин је почела пре 12 недеља трудноће, и у овим групама су били укључени пацијенти који су имали исти без терапије имуноглобулина у претходном трудноћи који је окончан неповољно за фетус. Међутим, постоји много противника терапије имуноглобулином, а њихове главне тачке су:

• имуноглобулин је веома скупа дрога, неопходно је користити велике дозе, а трошкови лечења су од 7000 до 14000 америчких долара;
• постоји могућност преноса било ког вируса, ако имуноглобулин није квалитативно припремљен;
• постоје компликације од увођења имуноглобулина у облику главобоље, мучнине, хипотензије;
• Употреба имуноглобулина не значајно побољшава резултат лечења хепарином и аспирином.

Упркос примедбама, интересовање за терапијом имуноглобулином је изузетно велико. Само прекомерни трошкови овог лека за наше пацијенте и немогућност употребе домаће производње имуноглобулина у великим дозама због могућих анафилактичких компликација ограничава употребу овог изузетно ефикасног начина терапије. Уз увођење имуноглобулина, могу се појавити компликације у облику алергијских реакција, главобоље, често мањи ефекти акутне респираторне болести. Да би се спречиле ове компликације, потребно је урадити анализу укупних нивоа имуноглобулина у крви ИгГ, ИгМ и ИгА класе. Уз низак ниво ИгА, примена имуноглобулина је опасна због могућих анафилактичких реакција. Могуће је препоручити давање антихистаминици пре и после давања имуноглобулина додели обилно пиће, чај, кафа, сокови, са симптомима акутних респираторних болести - антипиретици. По правилу, све компликације се одвијају за дан или два. Саставни део управљања трудноћом код пацијената с антифосфолипидним синдромом је превенција плаценталне инсуфицијенције.

Стање фетоплаценталног система са антифосфолипидним синдромом

Патогенетски ефекат антифосфолипидних антитела повезан је са тромбозом у посудама плаценте са формирањем инфаркта у плаценту и крварењем микроциркулације крви. Последица ових поремећаја је развој плаценталне инсуфицијенције. Према ултразвуку, плазентална инсуфицијенција се дијагностикује када постоје знаци хипотрофије фетуса. Међутим, пажљиво проучавање плаценте открива присуство инфаркта, цисте, проређивање, смањење постељице, феномен платсентита и другим променама које модела указују на повреду нормално функционисање плаценте. Подаци о кардиотокографији су такође информативни у процени статуса фетуса код пацијената са антифосфолипидним синдромом. У 70% трудница, упркос текућој терапији, откривен је овај или други степен хроничне феталне хипоксије. Међутим, ЦТГ подаци су информативни тек након 34 недеље трудноће. Ултразвучна доплерометрија фетус-плацентиналног крвног протокола има велики прогностички значај у процени стања фетуса. Ултразвук допплер у различитим басинс плаценте систему је драгоцено дијагностичка метода за процену стања фетуса може да буде критеријум ефикасности терапије и један од параметара који дефинишу време и начин испоруке. Студија се спроводи од 16-20 недеља са интервали од 3-4 недеље пре испоруке. Са погоршањем параметара хемостазиограма, доплерометрија се врши недељно како би се проценила ефикасност терапије.

Студије Допплер протока крви умбиликалне артерије у динамици за побачај показала је да је "нула" и "негативне" проток крви у било гестацијске старости су веома неповољни функције у феталним процени, које је спровео дејством терапије не, што одговара подацима из литературе. У таквим случајевима, ако дозвољава трудноћа, неопходна је хитна испорука. Мисматцх индекси крвотоку гестације (као "унапред" и "лаг") је такође неповољна карактеристике захтијевају интензивнију терапију за нормализацију крвоток, побољшати функцију плацента и борбу против хроничне фетуса хипоксије. "Напредак" сматра се значајним са разликом од 8 или више седмица.

Дакле, допплерометрија фетоплаценталног крвотока, спроведена у динамици трудноће, омогућава вам да процените ефикасност терапије и прецизније одредите време испоруке.

Спречавање и лијечење плаценталне инсуфицијенције код пацијената са антифосфолипидним синдромом треба водити од првог тромесечја трудноће. Комплекс превентивних мјера, поред анти-блокирања и, ако је потребно, антикоагулантне терапије, укључује курсеве метаболичке терапије, редовно спроведене током трудноће са двонедељним паузама.

За лечење инсуфицијенције постељице код болесница са антифосфолипидним синдромом брзу користити таквим средствима као интравенозно ординирање у дози од 5 актовегина мл 250.0 мл физиолошког раствора натријум хлорида (стопа - 5 дан кроз интравенозно), наизменично са инстенон у дози од 2,0 мл по 200 , 0 мл физиолошког раствора натријум хлорида, као и 5 дропперс. Препоручљиво је користити ессенсиале форте интравенском болус или споро инфузијом, или у капсулама троксевазин интравенски или капсуле.

Лечење инсуфицијенције постељице се погодно изводи под надзором Допплер воћа-постељице крвотока, хемостасиограм да се процени ефикасност терапије, избор оптималног времена испоруке и да би се избегле компликације јатрогена.

Уз плацентну инсуфицијенцију и одсуство дејства терапије лековима, препоручљива је плазмафереза.

Таква тактика управљања и терапије пре и током трудноће нам омогућава без озбиљних компликација да завршимо трудноћу код 95-96.7% жена са уобичајеним губитком трудноће због антифосфолипидног синдрома.

Према томе, комбинација неколико различито усмерених лекова у минималној, али ефикасној дози омогућује бољи ефекат са мањим иатрогеним компликацијама.

У последњих неколико година, постоје извештаји о употреби за лечење пацијената са антифосфолипидни синдром рибљег уља капсуле у дози еквивалентна 5,1 г еикозапентоевои киселина (ЕПА) и декозагекзоеновои киселина (ДХА) у односу 1: 1,5. ЕПА и ДХА су незасићене масне киселине које произилазе из морског планктона. Они су способни да конкурентно потисну засићење и издужење алфа ланца прекурсора минолата арахидонске киселине. Због своје способности да инхибирају формирање тромбоксана А и агрегацију тромбоцита, ове киселине имају антитромботичку активност.

Мало искуство употребе не дозвољава да процјенимо превентивну вриједност овог метода терапије.

Изузетно је важно у управљању пацијената са синдромом антифосфолипидном да добије не само живи, већ и здрава беба, јер без терапија убија скоро 90% или више трудноћа, а само 10% се роди живо. Дакле, важан аспект је процена кретања неонаталног периода код деце са мајкама с антифосфолипидним синдромом. Мајке са антифосфолипидном синдромом применом савремених медицинских и дијагностичких технологија за 90,8% деце рођене с пуним радним термин и немају тешка кршења у функционисању виталних органа и система. Идентификована одступања током раног неонаталног периода сматра, напон адаптација механизми због специфичности фетуса периода развоја, који се могу приписати овој деци са високим ризиком од неуспеха адаптације. Карактеристике статуса ендокриног као гипокортизолемии на рођењу (46%) и штитне инсуфицијенције (24%) који су пролазни, по правилу, не захтевају хормонска терапија и нестати у првом месецу живота. Промене у имунолошком статусу, као у крви повећавају садржај Т лимфоцита (ЦД3 +), Т хел перовскит (ЦД4 +), Б-лимфоцити (ЦД19 +), проценат ћелија које експримују адхезије молекула {ЦД11 п +), повећање нивоа серума интерферона ат интерферонпродутсируиусцхеи смањена активност ћелија, су компензациони-адаптивни природе и приказује интензиван стање имуног система током периода ране неонаталног адаптације, што је у складу са тенденцијом ка развоју заразних и инфламаторних болести.

Код новорођенчади рођене мајке са антифосфолипидном синдромом, препоручљиво је да се спроведе контролисана испитивања за процену хипофиза-штитне-адреналне осовине у компликованом периоду од раног неонаталног адаптације за благовремено корективне терапије. Промене у имунском статусу откривене у новорођеном периоду омогућавају препоручивање дијабетичког посматрања ове дјеце ради благовремене превенције инфективних и запаљенских болести.

Спречавање тромбоемболијских компликација након порођаја

Постпартални период је најопаснији за здравствено стање жене са антифосфолипидним синдромом, пошто се чешће него у трудноћи примећују тромбоемболијске компликације. У нашој пракси имали смо све случајеве тромбофилних компликација у постпартумном периоду.

Да би се спречиле тромбоемболијске компликације, потребно је наставити узимање преднизолона две недеље у дози од 5-10 мг. Евалуација система хемостазе врши се 3-5 дана након порођаја. Када се експресују хиперцоагулабле препоручљиво кратког трајања хепарина у дози од 10 тх до 20 хиљада јединица дневно субкутанозно за 10-12 дана (фраксипарин, пожељно Фрагмин) и прописује аспирин 100 мг року од месец дана.

Неопходно је препоручити исхрану ограничену очетовством са ограничењем производа који повећавају потенцијал коагулације крви и студију хемостазе једном на шест месеци.

Ако имате болове у зглобовима, грозницу, протеинуријом и остали симптоми аутоимуне болести треба саветовати да испитивање од стране стручњака, реуматолога, као често субклиницке аутоимуне болести претходи испољавају облика аутоимуне болести.

"Катастрофални" антифосфолипидни синдром

Тренутно, заједно са уобичајеним и секундарним антифосфолипидним синдромом, разликују се клиничке и серолошке варијанте антифосфолипидног синдрома (Асхерман РА, 1997).

• "Катастрофални" антифосфолипидни синдром.
• Остали микроангиопатски синдроми:
  • тромботична тромбоцитопенична пурпура;
  • хемолитички коуремични синдром;
  • ХЕЛЛП-синдром (хемолиза, повећани хепатични ензими, тромбоцитопенија)
• Синдром хипотромбиније;
• Дисеминирана интраваскуларна коагулација;
• Антифосфолипидни синдром у комбинацији са васкулитисом.

"Катастрофална" антифосфолипидни синдром - термин сковао у 1992 Асхерман РА, на раније познат као "нонинфламматори васкулопатије десолатинг» (Инграм С. Ет ал, 1987.), Коју карактерише развојем неуспеха више органа због рекурентне тромбозе у различитим органима у кратком временском периоду .

Комбинација овог синдрома са развојем ИЦЕ погоршава прогнозу. Генеза "катастрофалног" антифосфолипидног синдрома је сложенија него што се дешава у антифосфолипидном синдрому. Сматра се да су различити ћелијски посредници (цитокини) одговорни за његов развој, одговорни за "експлозију" клинички испољеног инфламаторног одговора са развојем вишеструке органске инсуфицијенције.