ХИВ инфекција: идентификација, иницијално управљање и упућивање пацијената са ХИВ инфекцијом у здравствене установе

ХИВ инфекција је болест која напредује од асимптоматских облика до АИДС-а као касну манифестацију. Стопа прогресије болести је различита. Временски интервал између ХИВ инфекције и развоја АИДС-а може се разликовати од неколико месеци до 17 година (у просеку од 10 година). Већина одраслих и адолесцената који су заражени ХИВ-ом немају симптоме у прилично дугом временском периоду, међутим, репликација вируса се може открити код асимптоматских појединаца, постепено повећавајући како имунолошки систем слаби. У ствари, сви ХИВ-заражени људи ће на крају развити АИДС; једна студија је открила да је АИДС развијен у 87% одраслих ХИВ инфекција у року од 17 година од инфекције. Додатни број случајева АИДС-а очекује се код особа са ХИВ-ом који имају болест која је дуже време асимптоматична.

Повећање забринутост од стране пацијената и здравствених радника у односу на ризичног понашања је повећала учесталост тестирања на ХИВ и раније дијагнозе ХИВ инфекције, често пре него што се развију симптоми. Такво рано откривање ХИВ инфекције је важна из неколико разлога. Тренутно постоје средства која могу успорити уништење имунолошког система. Поред тога, ХИВ инфициране особе у вези са слабљењем имунолошког система, постоји повећан ризик од болести попут пнеумоније изазване Пнеумоцистис царинии, токсоплазмоза енцефалитиса, дистрибуиран комплекс инфекција изазвана Мицобацтериум авиум (МАЦ), туберкулозе (ТБ) и бактеријске пнеумоније - услови којима постоје средства за превенцију. Због ефекта на имуни систем, ХИВ утиче на резултате дијагностике, скрининг, лечење и праћење у многим другим болестима, а такође могу да утичу на ефикасност противомик-детаљима лечењу неких полно преносивих болести. Коначно, рана дијагноза ХИВ-а захтева благовремено прилику да саветује и помаже да се спречи пренос ХИВ-а на друге.

Правилно управљање пацијената са ХИВ инфекцијом треба водити узимајући у обзир скуп понашања, психосоцијалних и медицинских аспеката болести. Како СТД клинике не третирају пацијенте са ХИВ инфекцијом, стога се препоручује пацијентима да се упуте специјализоване медицинске установе за особе са ХИВ-ом. СТД клиника треба да буде свесна постојећег избора објеката за лечење, у којима пацијенти могу бити послати из различитих популација. Када се посјети СТД клиник, пацијент заражен ХИВ-ом треба да се образује о ХИВ инфекцији и различитим опцијама доступним за лечење.

С обзиром на комплексност неге и управљања пацијентима са ХИВ инфекцијом, детаљне информације, посебно у вези са медицинском заштитом, нису представљене у овом приручнику; ове информације могу се добити из других извора. Овај одељак је најчешће намијењен за пружање информација о дијагностичким тестовима за ХИВ-1 и ХИВ-2, савјетовање и обуку пацијената са ХИВ инфицираним за специфичности предстојећег лијечења ХИВ-ом. Такође, пружају се и информације о управљању сексуалним партнерима, јер то може и треба да се уради у СТД клиникама пре него што их пошаљу на клинике за људе са ХИВ-ом. На крају секције разматрају се питања о ХИВ инфекцији код трудница, беба и деце.

Дијагностичко тестирање за ХИВ-1 и ХИВ-2

Треба тестирати ХИВ тестирање свим пацијентима који су због свог понашања у опасности од инфекције, укључујући оне који су упућени на дијагнозу и лечење СТД. Саветовање пре и после тестирања је саставни део процеса тестирања и описано је у одељку "Саветовање пацијената са ХИВ инфекцијом".

Дијагноза ХИВ инфекције најчешће се врши тестирањем антитела на ХИВ-1. Тестирање антитела почиње са овако осјетљивим тестом скрининга као ензим имуноассаи (ЕЛИСА). Позитивни резултат теста скрининга треба потврдити додатним тестом, као што је западна имуноблоттинг (ВБ) или имунофлуоресценција (ИФ). Ако се позитиван резултат теста антитела потврђује додатним тестом, онда то указује на то да је пацијент заражен ХИВ-ом и способан да зарази друге. Антибодије ХИВ-у се откривају код најмање 95% пацијената у року од 3 месеца након инфекције. Иако негативни резултати обично значе да особа није заражена, тестови антитела не могу искључити инфекцију ако је прошло мање од 6 месеци од инфекције.

Преваленција ХИВ-2 у САД је изузетно ниска, а ЦДЦ не препоручује рутинско тестирање на ХИВ-2 у свим здравственим установама, осим за трансфузију крви центре, или када постоје подаци о демографским или понашања идентификацију инфекција изазваних ХИВ-2. Ризична група за инфекцију ХИВ-2 су људи који долазе из земаља у којима је ширење ХИВ-2 инфекције епидемија или сексуални партнери таквих особа. У неким деловима западне Африке пријављено је ендемично ширење ХИВ-2 инфекције, а повећана је и преваленција ХИВ-2 у Анголи, Француској, Мозамбику и Португалу. Поред тога, тестирање за ХИВ-2 треба извршити у оним случајевима где постоје клинички знаци или сумња на ХИВ инфекцију, а тест за антитела на ХИВ-1 даје негативне резултате [12].

С обзиром да антитела ХИВ-а продиру у плацентну баријеру, њихово присуство код деце млађих од 18 месеци није дијагностички критеријум за ХИВ инфекцију (погледајте "Посебне напомене: ХИВ инфекција код дојенчади и деце").

Посебне препоруке за дијагностичко тестирање су следеће:

• Пре тестирања мора се прибавити сагласност за његово понашање. Неке државе захтевају писмену сагласност. (Да бисте разговарали о питањима саветовања пре и после тестирања, погледајте "Савет пацијената са ХИВ-ом". 
• Пре утврђивања присуства ХИВ инфекције, позитивни резултати тестова скрининга за ХИВ антитела треба потврдити специфичнијим потврђивачким тестом (или ВБ или ИФ) 
• Лица са позитивним тестом ХИВ антитела треба да подлежу медицинском и психосоцијалном прегледу и региструју се са релевантним службама.

Акутни ретровирусни инфекцијски синдром

Медицински радници треба да буду опрезни због појаве симптома и знакова синдрома акутне ретровирусне инфекције, који карактерише грозница, слабост, лимфаденопатија и кожни осип. Овај синдром често се јавља у првих неколико недеља након ХИВ инфекције, пре него што је резултат теста антитела позитиван. Суспензија синдрома акутне ретровирусне инфекције треба да буде сигнал за ДНК дијагнозу да открије ХИВ. Недавни налази показују да покретање антиретровиралне терапије у овом периоду може смањити озбиљност компликација ХИВ-а и утицати на прогнозу болести. Ако тест открије синдром акутне ретровирусне инфекције, здравствени радници треба или обавијестити пацијента о потреби покретања антиретровиралне терапије, или га хитно послати специјалисти ради консултација. Оптимални режим антиретровиралне терапије тренутно није познат. Да би се смањила тежина компликација ХИВ инфекције, приказан је зидовудин, међутим, већина специјалиста препоручује употребу два инхибитора реверзне транскриптазе и инхибитора протеазе.

Саветовање пацијената са ХИВ инфекцијом

Услуге које пружају психолошку и психосоцијалну подршку су интегрални део здравствених установа који служе пацијентима са ХИВ инфекцијом и требају бити доступни у мјесту пребивалишта или где се пацијент шаље када је дијагнозиран ХИВ-ом. Пацијенти обично доживљавају емоционални стрес када први пут сазнају о позитивним резултатима ХИВ теста и суочавају се са предстојећим рјешењем основних проблема адаптације:

• да би се остварила могућност смањивања очекиваног трајања живота,
• да се прилагоде промени односа других људи према њима због болести коју имају,
• развити стратегију за одржавање физичког и менталног здравља и
• покушати промијенити своје понашање како би спречили пренос ХИВ-а.

Многим пацијентима је такође потребна помоћ у бављењу репродуктивним питањима, одабиру здравствених установа и осигурању и спречавању дискриминације на раду и породици.

Престанак преноса ХИВ-а у потпуности зависи од промјена у понашању појединаца који имају ризик преноса или стицања инфекције. Иако неке студије о вирусним културама потврђују да антивирусна терапија смањује вируленцију вируса, клинички подаци да одлуче да ли терапија може смањити могућност преноса није довољна. Оштећени људи, будући потенцијални извор инфекције, требају добити максималну пажњу и подршку у спровођењу акција за прекид ланца преноса и спречавање инфекције других људи. Циљани програм за промјену понашања особа са ХИВ инфицираним особама, њихових сексуалних партнера или оних са којима деле исте игле за ињекције дроге је важан дио тренутних напора за превенцију АИДС-а.

Специфичне препоруке за савјетовање особа са ХИВ-ом су приказане у наставку:

• Заговарање за особе са позитивним резултатима теста антитела на ХИВ треба водити запослени или особље здравствених установа које су у стању да разговарају о медицинским, психолошким и социјалним последицама инфекције ХИВ-ом на терену или у установама којима је пацијент усмерен.
• Одговарајућа социјална и психолошка подршка треба обезбедити у месту боравка или у другим институцијама где је пацијент усмерен, како би му помогао да се носи са емоционалним стресом.
• Лица која су у опасности од преноса ХИВ-а треба да добију помоћ да би променили или зауставили понашање у коме могу бити заражени други људи.

Планирање неге и континуирана психосоцијална нега

Методе пружања примарне заштите ХИВ-а разликују се у зависности од локалних ресурса и потреба. Пружаоци услуга примарне здравствене заштите и особље амбулантних установа треба да буду уверени да имају довољно ресурса за помоћ сваком пацијенту и требало би да избегавају да се ова помоћ подели што је више могуће. Пожељно је да особе са ХИВ-ом примају збрињавање у једној институцији, али ограничени број таквих институција често захтева координацију амбулантних, клиничких и других здравствених услуга смештених на различитим локацијама. Здравствени радник треба да учини све што је могуће како би се избјегло фрагментација његе и дуго одлагање између дијагнозе ХИВ инфекције и медицинских и психосоцијалних услуга.

Ако је недавно откривена ХИВ инфекција, то не значи да је недавно стечена. Пацијент који је први дијагностикован са ХИВ инфекцијом може бити у било којој фази болести. Због тога, здравствени радник мора бити опрезан у вези са симптома или знакова који указују на напредовање ХИВ инфекције, као што су грозница, губитак тежине, пролив, кашаљ, недостатак даха и оралне кандидијазе. Присуство било ког од ових симптома треба да буде сигнал за хитно упућивање пацијента медицинским установама, где ће му бити пружена помоћ. Болничар треба да буде опрезан иу вези са могућим испољавањем знакова озбиљног психолошког стреса и, ако је потребно, пацијента пошаље одговарајућим службама.

Особље СТД клинике треба савјетовати клијенте заражене ХИВ-ом о лијечењу, што се може покренути ако је потребно [11]. У ситуацијама када пацијент не захтева хитну његу, иницијално управљање ХИВ-позитивним пацијентима обично укључује следеће компоненте:

• Детаљна историја болести, укључујући историју сексуалног живота, укључујући могуће силовање, историју СТД-ова и специфичне симптоме или дијагнозе који указују на ХИВ.
• Физички преглед; код жена, ово испитивање треба да укључи гинеколошки преглед.
• Код жена тестирање на Н. Гоноррхоеае, Ц. Трацхоматис, Пап тест (Пап смеар) и испитивање влажних вагиналних секрета.
• Клиничка крвна слика, укључујући број тромбоцита.
• Тестирање антитела на Токопласму, откривање маркера за вирус хепатитиса Б, серолошки тест за сифилис.
• Анализа броја ЦД4 + Т-лимфоцита и откривање ХИВ РНК у плазми (тј. Количина ХИВ-а).
• Туберкулински тестови коже (користећи ППД) методом Мантоук. Овај тест треба проценити након 48-72 сата; код ХИВ инфицираних особа, тест се сматра позитивним за величину папуле од 5 мм. Вредност теста за енергију је контроверзна.
• Радиографија груди.
• Темељна психо-процена, укључујући и разјашњење фактора понашања, указујући на опасност од преношења ХИВ-а и објашњење потребе за информацијама о свим партнерима којима је потребна обавештења о изложености ХИВ инфекције.

Ат наредних посета када је већ добијено резултате лабораторијских тестова и тестова на кожи, пацијент може понудити антиретровиралну терапију, као и специфичан третман у циљу смањивања учесталости болести узроковане опортунистичких патогена што какпнев-мотсистнаиа пнеумонија, токсоплазмоза енцефалитис, дистрибуиран МАЦ инфекција и ТБ. Вакцинација против хепатитиса Б треба понудити пацијентима који нису налазе маркери хепатитиса Б, вакцина против грипа треба понудити годишње, као и противопневмококковаиа вакцинацију треба спровести. За више информација о имунизацији ХИВ-инфицираних пацијената, погледајте препоруке Ацип "Коришћење вакцине и имуноглобулина код пацијената са оштећеном имунолошку активност" [20].

Посебне препоруке за планирање здравствене заштите и пружање психосоцијалне подршке су наведене у наставку:

• ХИВ-инфициране особе треба послати на одговарајући мониторинг специјализованих агенција које пружају заштиту од ХИВ-а. 
• Здравствени радници треба да буду опрезни због психосоцијалних услова који захтевају хитну пажњу. 
• Пацијенти треба бити упознати са особинама праћења. 

Управљање сексуалним партнерима и партнерима у употреби интравенских лијекова

У идентификацији појединачне партнере инфициране ХИВ-ом, термин "партнера" обухвата не само сексуалне партнере, већ и УВН зависници који деле шприцеве и другу опрему за убризгавање. Образложење за обавештавање партнера је да рана дијагноза и лечење ХИВ инфекције могу смањити морбидитет и допринети променљивом понашању ризика. Обавештавање партнера о ХИВ инфекцији треба да се води поверљиво и зависиће од добровољне сарадње ХИВ-инфицираног пацијента.

Да би обавестили сексуалне партнере, могу се користити две комплементарне тактике: обавештење пацијента и обавештење од стране медицинског службеника. У првом случају, пацијент директно информише своје партнере да су у ризику од инфекције ХИВ-ом. Кад је обавестио здравствени радник, посебно обучено особље идентификује партнере на основу имена, описа и адреса које пацијент пружа. Када обавештава партнере, пацијент остаје потпуно анониман; његово име није пренето сексуалним партнерима или онима са којима користи исте игле за убризгавање дроге. У многим државама, здравствени органи пружају одговарајућу помоћ, пружајући особљу обавештавање партнера.

Резултати једне рандомизиране студије потврдили су да је тактика обавештавања партнера од стране медицинских стручњака ефикаснија од тактике обавештавања партнера од самог пацијента. У овој студији ефикасност обавештавања партнера од стране здравственог радника била је 50% партнера, а пацијент - само 7%. Међутим, постоји мало доказа да је промена понашања је резултат партнерске обавештења, и многи пацијенти су вољни да пријављују имена својих партнера из страха од дискриминације, разбијања и губитка поверења својих партнера и потенцијал за насиље.

Специфичне препоруке за обавештавање партнера су следеће:

• Неопходно је охрабрити особе са ХИВ инфекцијом да обавештавају своје партнере и пошаљу их на саветовање и преглед. Медицински радници треба да им помогну у овом процесу или директно или информисањем одељења за здравље које спроводе програме за обавештавање партнера. 
• Уколико пацијент одбије да обавести своје партнере, или немају поверења у чињеници да ће његови партнери обратити за консултације са особљем на лекар или здравствена одељења, потребно је користити поверљиве процедуре како би се осигурало да су партнери обавештени. 

Посебне напомене

Трудноћа

Свим трудницама треба препоручити да се тестирају на ХИВ што је раније могуће. Ово је неопходно за рано започињање лечења у циљу смањења вероватноће перинаталног преношења ХИВ-а, као и медицинске неге за мајку. Жене са ХИВ-ом морају бити посебно информисане о ризику од перинаталне инфекције. Тренутни докази сугеришу да је 15-25% деце рођених ХИВ-инфицираним мајкама заражено ХИВ-ом, а вирус се може преносити и од инфициране мајке током храњења. Сада је познато да је зидовудин (ЗДВ) дат женама крајем трудноће, током порођаја и током првих 6 месеци живота, смањује ризик од преношења ХИВ-а на дете са око 25% на 8%. Стога, ХФА третман треба понудити свим трудницама зараженим ХИВ-ом. Трудноћа код ХИВ инфицираних људи не доводи до повећања материнског морбидитета или морталитета. У САД, жене са ХИВ-ом морају бити консултоване о потреби да престану дојење своје дјеце.

Нема довољно информација о безбедности ХФА или других антиретровиралних лекова када се користе у раним фазама трудноће; Међутим, на основу студија, ХФА индикован за превенцију перинаталног преношења ХИВ-а са мајке на фетус, као део режима лечења, укључујући оралну ХФА креће између 14 и 34 недеље трудноће у / в ХФА време испоруке и дестинација сирупа ХФА новорођенчета након рођења. Глако Веллцоме, Инц., Хоффманн-Ла Роцхе Инц., Бристол-Миерс Скуибб, Цо. И Мерцк & Цо., Инц., у сарадњи са ЦАС регистрације врши ради процене зидовудин (ЗДВ), диданозин (ддл), индивара ( ИНД), ламивудин (ЗТС), саквинавир (САК), ставудин (д4Т) и залцитабин (ДДЦ) током трудноће. Жене које примају ове лекове током трудноће треба регистровати (уписати 1-800-722-9292, локал 38465). Акумулирани нема довољно података да би могао да процени степен ризика од урођених мана као резултат ддл именовања, ИДВ, видео надзор, САК, д4Т, ДДЦ или ЗДВ, или њихова комбинација, за труднице и њихово фетус.

Међутим, снимљени подаци не показују повећање броја конгениталних малформација с ХФА монотерапијом у поређењу са очекиваним нивоом у популацији у цјелини. Поред тога, не постоје карактеристични недостаци фетуса, што би могло указивати на постојање правилности.

Жене треба консултовати како би одлучиле о њиховој трудноћи. Сврха савјетовања је пружити женама зараженим ХИВ-ом најсавременије информације за доношење одлука по принципу који је сличан генетском савјетовању. Поред тога, женама зараженим ХИВ-ом, који желе да избегну трудноћу, треба понудити саветовање о контрацепцији. Пренатална опсервација и прекид трудноће треба да буду доступни у месту пребивалишта или у надлежним институцијама у којима жену треба упутити.

Трудноћа код жена заражених ХИВ-ом није фактор који доприноси повећању морбидитета или смртности мајки.

ХИВ инфекција код деце и деце

Дијагноза, ординација и управљање случајевима инфекције ХИВ-ом код беба и млађе деце разликују се од оних код одраслих и адолесцената. На пример, пошто пренос трансплацентал мајчинских антитела на ХИВ у фетус, претпоставља се да су тестови на ХИВ антитела у крвној плазми су позитивни и неинфициране и инфициране деце роде серопозитивних мајки. Потврда ХИВ инфекције код одојчади старости <18 месеци, мора се заснивати на присуство ХИВ-а у крви или ткива у ћелијске културе, ДНК дијагностику и детекцију антигена. Број ЦД4 + лимфоцита је значајно већи код дојенчади и деце испод 5 година старости него код здравих одраслих особа, што би требало тумачити у складу с тим. Сва дјеца рођена од мајки с ХИВ-ом требају започети превенцију ПЦП-а у доби од 4-6 недеља и наставити прије него што буду искључени од ХИВ инфекције. Друге промјене се препоручују у активностима здравствених установа које служе дојенчади и дјеци; На пример, треба избегавати вакцинацију против полио оралног живе вакцине, ако ваше дете инфициран ХИВ-ом или је у блиском контакту са зараженом особом. Чување бебе, деца и адолесценти, који су познати или се сумња ХИВ инфекције захтева упућивање на стручњака који су упознати са манифестацијама болести и лечење педијатријских пацијената са ХИВ инфекцијом или блиску сарадњу са њима.

[1], [2], [3], [4], [5],