Хипертрофични ожиљци: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хипертрофни ожиљци често комбинују групу патолошких ожиљака у заједничком са келоидним ожиљцима у вези са тим. Да се обе врсте карактеришу прекомерно формирање влакнастог ткива и настају као резултат продужене упале, хипоксије, везивања секундарне инфекције, смањења локалних имунолошких реакција. У историји таквих пацијената понекад се пронађу ендокринопатија.

Међутим, за разлику од келоидних ожиљака, раст хипертрофног ожиљака почиње одмах након лечења и карактерише се формирањем "плус ткива" на површини једнаке ране површине. Субјективне сензације су одсутне. Динамика промене боје румена од розе до беличасте догађа се истовремено са нормотропним ожиљцима. Продужена инфламаторна реакција, поремећај микроциркулације и хипоксије, затезање репаративних процеса доприноси акумулацији у рани производа распадања који узрокују активирање фибробласта. Њихова синтетичка и пролиферативна активност.

Као резултат, прекомерна акумулација колагена се јавља на месту дефекта коже. Формирање колагена преовлађује колапса због повећане синтезе колагена протеина, што доводи до стварања ожиљака и фиброзе развија добитак уздиже изнад површине топографије коже. Познато је да су у хипертрофичним ожиљцима ћелије фибробластичне серије мањше него у келоидним ожиљцима, не постоје гигантне, незреле облике, "зони раста". Доказано је да је синтеза колагена у келоида јавља у приближно 8 пута активнији од хипертрофицних ожиљака, што објашњава квантитативни садржај минималне колагена влакна у хипертрофицних ожиљака, и стога масу ожиљка. Квалитативни састав колагена такође има разлике. Тако у младим хипертрофичним ожиљцима дошло је до повећања колагена типа И и ИИИ, као и повећања димера (бета ланаца).

Компаративне клиничке карактеристике келоидних и хипертрофних ожиљака

Врста ожиљака	Келоидни ожиљци	Хипертрофични ожиљци
Клиничка слика	Цијанотонска црвена боја (+ тканина). Повећање у свим правцима, свраб, парестезија. Смањење јачине боје и запремине румена веома је споро, већ неколико година. Понекад се ожиљка не мења са годинама.	Изназе изнад нивоа коже - (+ тканина). Субјективне сензације су одсутне. Боја се мења, у смислу нормалних ожиљака.
Датум настанка	После 2-3 недеље, понекад неколико месеци и година након повреде.	Одмах после епителизације ране.
Разлог за појаву	Генетска и етничка предиспозиција, зондокринопатија, имунолошке промене, поремећај адаптивних способности организма, хронични стрес, везивање секундарне инфекције. Хронична упала, хипоксија, оштећена микроциркулација.	Смањивање локалне реактивности, везивање секундарне инфекције, повреда микроциркулације, а као последица - хронична упала, хипоксија. Могуће је ендокринопатија.

Структура келоидних и хипертрофичних ожиљака

Хистолошка слика растућег келоида

Епидермис разређује, састоји се од 3-4 слојева ћелија, које доминирају атипичних ћелија за различите слојеве облика епидермиса. Тамо вацуолар дистрофија кератиноцита глачање папиллари образац означен хипоплазијом спинозног слој вацуолатион појединачне слабе перифоцал Спини ћелије, повећани меланин базалних ћелија кариопикносис. Стратум цорнеум је непромењен или разређен. Постоји повећање броја меланинских гранула у меланоцитима и базалним кератиноцитима.

У келоидним ожиљцима разликују се три зоне: субепидермална зона, зона раста, дубока зона.

У врху, има субепидермилимх одељења - глаткоће епидермални и папилароскопија процесе неспецифичне упалне феномене, мукоидан отицање колагених влакана. Субепидермал слој -. Фоци иоунг везивног ткива са такозваним "подручјима раста" који се налази на дубини од приближно 0.3-0.5 цм висине зони чине лезија представљених концентрично акумулацију фибробласта у чијем центру се назадује сегмента капилара. Верује се да је перицита капилара матична ћелија за фибробласте. Према томе, кластери ћелија у растним зонама су периците трансформисани у фибробласте. Колагена влакна у зонама раста у форми слободних пакета Неоријентисани незреле колагена фибриле пречника 250-450 А (ангстрема) у кораку мукоидан отицањем. Напоменути неке од својих "истезања" и случајности оријентације због повећаног Тургор ткива због отицања. Поред густих, ту су и танка "комуникацијска влакна". У келоидних ожиљака Велики број функционално активног неиздиференцираном, млада и патолошког (ГИАНТ) фибробласта величину 10к45 до 12Кс65 микрона. Са повећаним метаболизмом (70-120 у видном пољу). Многи аутори примећују смањен број бродова у келоидним ожиљцима у поређењу са физиолошким и хипертрофичним. Можда је то релативно смањење укупне површине васкуларног лежаја у односу на подручје ожиљака. Међутим, очигледно је да у растућим келоидним ожиљцима пловила има знатно више пловила него код старих.

У средњим дијеловима рупа примећена је графитна морфолошка слика. Због комбинације огромних региона тканине са дебелим, насумично оријентисаним колагена влакна, са центрима младог везивног ткива, локализованим у дебљини ожиљка и локуса дегенеративних промена и упалних процеса. Главни структурни протеин келоида је колаген. Снопови колагена се разликују без паковања, дезоријентације. Дебљина колагенских влакана је од 8 до 50 μм. Најмасивнији скупови колагенских влакана су у средњој зони келоида. Између колагенских влакана су различите популације фибробласта - од незрелег и џиновског до фибробласта са типичним издуженим обликом и нормалне величине. Постоји депозит хијалина у средњем и горњем дијелу дермиса. Ретки фокусни лимфоцитни-хистиоцитички инфилтрирати око судова површинске и дубоке мреже. Постоји безначајна количина еластичних влакана, посуда (1-3 капилара у 1-3 поља вида са порастом од к504).

У интерстицијској супстанци преовладавају едеми, хијалуронска киселина и сулфатне фракције гликозаминогликана, што се сматра једним од знакова незрелег стања везивног ткива.

У средини и дубоким слојевима румена, број ћелијских елемената, интерстицијска супстанца се смањује. Постоји повећање броја морфолошки зрелих облика колагенских фибрила. Најмасивнији сноп колагена у средини келоида. Уз повећање старости ожиљака, појаву фиброзе и склерозе колагена доњих дермис и хиподермија.

Весселс: Капилари у келоидном ожиљу од два типа - дистрибутивни и функционални. У дистрибутивној стази, стагнацији, која изазива ожиљке кијелозе цијанозе. Уочена је диапедеза еритроцита, што указује на хипоксију ткива. У субепидермалном слоју посуда - 3-5 у видном пољу, у зонама раста - 1 пловило по 1 -3 видном пољу. Функционални или хранљиви капилари имају пречник не више од 10 микрона, неки су у смањеном стању.

Целуларна популација келоида представља ријетке лимфоцитне-хистиоцитне инфилтрате око судова и обиље ћелија фибробластне серије. Фибробласти - 38-78 ћелија у видном пољу са порастом од к 504. Патогномонски знак келоида су атипичне гигантске фибробласти. Млади фибробласти чине већину становништва. Пажња се склања на тенденцију младих ћелија да стварају и формирају центре раста, који су жариште незрелих везивних ткива локализованих периваскуларно. Изван оквира раста, фибробласти леже међу колагенским влакнима.

Одсуство плазма ћелија, мали број лимфоидних ћелија у различитим стадијумима келоидног ожиљака је типичан за њега.

Пирининофилна цитоплазма фибробласта сведочи о њиховој високој биосинтетичкој активности. Фиброцити се јављају у средини и дубоким слојевима румена, чије присуство одражава ток процеса сазревања ткива.

Постоје и мастоцити, полибласти.

Епидермални деривати (лојалне, знојне жлезде, фоликули косе) у келоидним ожиљцима су одсутни.

Подела келоидних ожиљака у младе (до 5 година постојања) и старо (након 5 година) је врло условна, јер смо посматрали активне келоиде у старости од 6-10 година. Ипак, процес старења (сазревања) келоидних ожиљака такође се јавља и стабилизује, а "стари" келоидни ожиљак модификује свој клинички и морфолошки узорак. На столу је приказан морфолошки облик келоидних ожиља различитог узраста.

Морфологија келоидних ожиљака

Доба рума	Растући келоид (млади - до 5 година)	Стари келоид (после 5 година)
Субепидермал слој	Танки епидермис, глаткост папилеа. Макрофаге, младе, атипичне гигантске фибробласте, танке снопове колагенских влакана. Посуда 3-4 у видном пољу	Епидермис са равним папилом. Пигментне ћелије са семењем липофускина акумулирају се. Колагенова влакна се пакују у паралелне епидермисове снопове, између њих је незнатна количина фибробласта макрофагних посуда.
"Зона раста" представљају места раста и лабаве, незреле снопове колагенских влакана	5-10 пута шири. "Центри раста" се састоје од група фибробласта и окружени су слојем ретикулина и колагених влакана. Посуда 1-3 у 1-3 поља вида. Међуцелична супстанца углавном представља хијалуронска киселина и фракције гликозаминогликана. Нема плазме, лимфоидних ћелија, мало гојазних.	Посуда 3-5 у видном пољу смањује се број фибробласта. Колагенска влакна се сабијају, количина киселих мукополисахарида се смањује. Постоје плазма, лимфоидне ћелије, број гојазних се повећава.

Хистолошка слика младог хипертрофичног ожиљака

Епидермис, у зависности од облика и величине ожиљака, може бити згушњен или нормалан. Граница између епидермиса и горњег дела ожиљака често је изражена акантоза. Међутим, може се изравнати, без изговараних папила.

Упоредне хистолошке карактеристике келоидних и хипертрофних ожиљака (према литератури)

Хистолошка слика	Келоидни ожиљци	Хипертрофични ожиљци
"Фоци раста"	У средњем слоју румена велики број.	Није доступно.
Епидермис	Спуштени, усамљени епидермални папили	Смањио је све слојеве, акантозу, у слојевитом слоју често митозу.
Ћелијски елементи	Не постоје лимфоцити, плазма ћелије, неколико мастоцитија, група полибласта.	Екстензивна лимфоплазмоцитна периваскуларна инфилтрација.
Фибробласти	78-120 у видном пољу, постоји много варијетета.	57-70 на видику.
Гиант фибробластс	Пуно, величине од 10к45 до 12к65 микрона.	Ништа.
Миофибробластс	Бр	Превлада
Колаген влакна	Дебљина од 250 до 450 А у горњем слоју, дубље - од 50 микрона у облику опуштених с муцоидним отекнутим неусмерјеним гредама, центрима за раст просторија.	Од 12 до 120 микрона. Сакупљају се у свежњевима, леже у облику и паралелно са површином румена.
Глицосаминоглицанс	У великој количини преовлађује хијалуронска киселина, сулфатне фракције гликозаминогликана	У умјереној количини доминирају чондронтин сулфати
Еластична влакна	Постоје само дубоки слојеви ожиљака.	Налазе се паралелно са сноповима колагенских влакана
Епидермални деривати (фоликули косе, лојне, знојне жлезде)	Ништа.	Количина је донекле смањена у поређењу са нормалним ожиљцима.
Весселс	1-3 у 1-3 поља вида у "зони раста", у субепидермалном слоју 3-4 у видном пољу.	2-4 у 1 видном пољу.

У горњем делу су подепидермални сегменти младих хипертрофичних ожиљака, епидермални процеси и дермалне папиле. Лоосе танке колагене влакна у међуцеличној супстанци, посудама, ћелијским елементима (лимфоцити, мастоците, плазма ћелије, макрофаги, фибробласти). Постоји више фибробласта него нормални ожиљци, али приближно 1,5 пута мањи него код келоида. Колагенова влакна у горњем делу су танка, имају слободну оријентацију и налазе се у интерцелуларној супстанци, где превладавају хондроитин сулфати. У доњим дијеловима су увезене, оријентисане у хоризонталном правцу, њихов пречник је дебљи. У доњим деловима румена, густина снопова је већа, а међућелијска супстанца је мања. Постоји мала количина еластичних влакана.

У средњим деловима ожиљке ожиљно ткиво се састоји од хоризонтално оријентисаних колагенских влакана, посуда, интерстицијске супстанце и ћелијских елемената, чија количина је смањена у поређењу са горњим дијеловима ожиљака.

У зависности од старосне доби, однос између ћелијских елемената, крвних судова, интерстицијалног материјала и масе колагенских влакана се мења према доминацији влакнастих структура, односно колагенских влакана.

Ћелије фибробластичке серије у хипертрофичним ожиљцима су 2-3 пута веће него код нормалног ожиљака, (57-70 у видном пољу), не постоје џиновске, незреле облике. Нормално, 15-20 фибробласта су на видику. Неки аутори примећују присуство у хипертрофичним ожиљцима великих, отросцхатих, богатих актинским филаментима, фибробластима, који се називају миофибробластима. Верује се да због ових актиничних филамента фибробласти имају одличну контрактилну способност. Такође је предложено да удруживање актиничних филамента миофибробласта са екстрацелуларним фибронектином лоцираним на колагенским влакнима ограничава раст хипертрофних ожиљака. Неки сматрају да је ова теорија претерана, јер је фибробласт активно покретна ћелија, захваљујући способности формирања дуготрајних процеса. Актиничне филаменте, по свему судећи, су контрактилни апарат који помаже ћелијама да се крећу. Штавише, са електронском микроскопијом, открили смо их у фибробластима келоидних ожиљака и код нормалних фибробласта дермис.

Весселс: У субепидермалном слоју хипертрофичног румена посуда 3-5 у видном пољу.

У средњим одељењима -2-4 у видном пољу.

Епидермални деривати. У хипертрофичним ожиљцима, заједно са деформисаним, постоје нормални фоликули за косу, зној и лојнице, али у мањој количини него у обичним ожиљцима.

Еластична влакна: смештена паралелно са сноповима колагенских влакана.

Гликозаминогликани: доминирају хондроитин сулфати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]