Хемијски пилинг

Пораст интересовања за хемијске пилинге и ласерско обновљивање коже од стране неких козметичких хирурга поклопио се са жељом јавности за млађим изгледом обнављањем коже оштећене сунцем. Интересовање јавности је подстакнуто рекламирањем козметике, хемикалија које се могу купити без рецепта и програма третмана који су се појавили на тржишту како би подмлађивали кожу и преокренули ефекте оштећења од сунца и старења.

Пре консултације са дерматологом, већину ових програма који се могу купити без рецепта и који се могу сами применити, пацијенти су већ испробали, те су стога спремни за интензивније третмане попут хемијских пилинга или ласерског подмлађивања. Посао лекара је да анализира тип коже пацијента, степен оштећења од светлости и препоручи праву методу подмлађивања која ће дати најбоље резултате уз најмањи ризик и компликације. Дерматолози би требало да едукују пацијенте о целом спектру доступних опција у терапији лековима, козметици, дермабразији, хемијским пилинзима и ласерима за селективно разбијање коже и њено подмлађивање. Свака од ових метода требало би да има место у арсеналу козметичког хирурга.

Хемијски пилинг подразумева примену хемијског средства које елиминише површинска оштећења и побољшава текстуру коже уништавањем епидермиса и дермиса. Да би се постигла површинска, средња или дубока хемијска ексфолијација коже, користе се различите киселине и алкалије, које се разликују по степену деструктивног дејства на кожу. Степен пенетрације, уништења и упале одређује ниво пилинга. Лагани површински пилинг подразумева стимулисање раста епидермиса уклањањем стратум корнеума без некрозе. Ексфолијацијом, пилинг стимулише епидермис на квалитативне регенеративне промене. Уништење епидермиса је потпуни површински хемијски пилинг, након чега следи регенерација епидермиса. Даље уништење епидермиса и изазивање упале у папиларном слоју дермиса означавају средње дубински пилинг. У овом случају, даљи инфламаторни одговор у ретикуларном слоју дермиса изазива стварање новог колагена и интерстицијалне супстанце, што је карактеристично за дубоки пилинг. Тренутно су сви ови ефекти распоређени на основу нивоа пенетрације за различита стања повезана са инсолацијом и променама повезаним са старењем. Дакле, лекари имају средство за елиминисање промена на кожи које могу бити веома површинске, умерене или тешке, применом супстанци које делују на различитим дубинама. За сваког пацијента и кожно стање, лекар мора одабрати праву активну супстанцу.

[ 1 ], [ 2 ]

Индикације за хемијски пилинг

Приликом процене пацијената са променама на кожи повезаним са сунцем и старењем, треба узети у обзир боју коже, тип коже и тежину промена. Постоје различите класификације, али ја ћу представити комбинацију три система како бих помогао клиничару да одреди правилан индивидуални програм лечења. Фицпатрик систем класификације коже описује степен пигментације и способност сунчања. Подељен на степене од I до VI, он предвиђа фотосензитивност коже, подложност фототрауми и способност да се подвргне додатној меланогенези (урођена способност сунчања). Систем такође категорише кожу према факторима ризика за компликације од хемијских пилинга. Фицпатрик идентификује шест типова коже, узимајући у обзир и боју коже и реакцију коже на сунце. Типови 1 и 2 су бледа и пегава кожа, са високим ризиком од опекотина од сунца. Кожа типова 3 и 4 може да изгори на сунцу, али обично потамни од маслинасте до смеђе боје. Типови 5 и 6 су тамносмеђа или црна кожа која ретко изгори и обично не захтева заштиту од сунца. Пацијентима са типовима коже I и II и значајним фотооштећењем потребна је стална заштита од сунца пре и после процедуре. Међутим, ризик од развоја хипопигментације или реактивне хиперпигментације након хемијског пилинга код ових особа је прилично низак. Пацијенти са типовима коже III и IV након хемијског пилинга имају већи ризик од пигментне дисхромије - хипер- или хипопигментације и може им бити потребан претходни и посттретман не само кремом за сунчање већ и средством за избељивање како би се спречиле ове компликације. Ризик од поремећаја пигментације није веома висок након веома површинских или површних пилинга, али може бити значајан проблем након средњих или дубоких хемијских пилинга. У неким областима, као што су усне и капци, поремећаји пигментације могу се јавити знатно чешће након излагања пулсирајућем ласеру, који значајно мења боју у овим козметичким јединицама. У неким областима, након дубоког хемијског пилинга, могу се јавити промене са „алабастер изгледом“. Лекар треба да обавести пацијента о овим могућим проблемима (посебно ако пацијент има типове коже III или IV), објасни предности и ризике поступка и понуди одговарајућу методу спречавања нежељених промена боје коже.

Средство за пилинг је каустична хемикалија која има штетан терапеутски ефекат на кожу. Важно је да практичар разуме стање коже пацијента и њену способност да издржи таква оштећења. Одређени типови коже су отпорнији на хемијска оштећења од других, а одређена стања коже имају тенденцију да појачају нежељене ефекте и компликације хемијских пилинга. Пацијентима са значајним фотооштећењем могу бити потребни дубљи пилинзи и поновљене примене раствора за пилинг средње дубине како би се постигао терапеутски резултат. Пацијенти са кожним стањима као што су атопијски дерматитис, себороични дерматитис, псоријаза и контактни дерматитис могу искусити погоршање или чак одложено зарастање након пилинга, као и постеритематозни синдром или контактну осетљивост. Розацеа је вазомоторна нестабилност коже која може бити праћена прекомерним инфламаторним одговором на средства за пилинг. Други важни анамнестички фактори укључују историју радиотерапије, пошто је хронични радијациони дерматитис повезан са смањеном способношћу правилног зарастања. У свим случајевима, треба прегледати длаку у озраченом подручју; њена нетакнутост указује на присуство довољног броја лојних пилосебацеалних јединица за адекватно зарастање коже након средњих, па чак и дубоких хемијских пилинга. Међутим, не постоји директна корелација, тако да је неопходно утврдити и време радиотерапије и дозе које се користе за сваку сеансу. Неки од наших пацијената са тешким радијационим дерматитисом лечени су од акне дерматитиса средином 1950-их, и временом су се развиле значајне дегенеративне промене на кожи.

Проблеми у постоперативном периоду могу бити узроковани вирусом херпес симплекса. Пацијентима за које се сумња да имају ову инфекцију треба дати профилактичку терапију антивирусним леком, као што су ацикловир или валцикловир, како би се спречила активација херпеса. Ове пацијенте треба идентификовати током почетних консултација и прописати им одговарајућу терапију. Сви антивирусни лекови сузбијају репликацију вируса у нетакнутим ћелијама епидермиса. Важно је да се реепителизација заврши након пилинга пре него што се види пун ефекат лека. Стога, антивирусну терапију треба наставити пуне 2 недеље за дубоки хемијски пилинг и најмање 10 дана за пилинг средње дубине. Аутори ретко користе антивирусне лекове за површински хемијски пилинг, јер степен оштећења обично није довољан за активацију вируса.

Примарне индикације за хемијске пилинге повезане су са корекцијом актиничних промена као што су фотооштећење, боре, актинични израсли, пигментне дисхромије и ожиљци након акни. Лекар може користити системе класификације да би квантитативно и квалитативно проценио ниво фотооштећења и оправдао употребу одговарајуће комбинације хемијских пилинга.

Површински хемијски пилинг

Површински хемијски пилинг подразумева уклањање стратум корнеума или целог епидермиса како би се стимулисала регенерација мање оштећене коже и постигао млађи изглед. Обично је потребно неколико сеанси пилинга да би се постигли максимални резултати. Препарати се деле на оне који производе веома површински хемијски пилинг, уклањајући само стратум корнеум, и оне који производе површински пилинг, уклањајући стратум корнеум и оштећени епидерм. Треба напоменути да је ефекат површинског пилинга на кожу измењену годинама и инсолацијом незнатан, а поступак нема дугорочан или веома приметан ефекат на боре и наборе. За површински пилинг користе се трихлорсирћетна киселина (ТЦА) у 10-20% Џеснеровом раствору, 40-70% гликолна киселина, салицилна киселина и третиноин. Свако од ових једињења има посебне карактеристике и методолошке захтеве, па лекар треба да буде темељно упознат са овим супстанцама, методама њихове примене и природом зарастања. Типично, време зарастања је 1-4 дана, у зависности од супстанце и њене концентрације. Веома лагане супстанце за пилинг укључују гликолну киселину у ниским концентрацијама и салицилну киселину.

10-20% ТЦА производи благи ефекат избељивања или замрзавања уклањањем горње половине или трећине епидермиса. Припрема коже лица за пилинг састоји се од темељног прања, уклањања површинског себума и вишка рожнатих љуски ацетоном. ТЦА се равномерно наноси газираном салветом или четком од самура; 15 до 45 секунди је обично довољно да се формира мраз. Појава еритема и површинских трака мраза може се проценити као смрзавање I нивоа. Смрзавање II и III нивоа се примећује код пилинга средње дубине и дубоког пилинга. Током поступка, пацијенти осећају пецкање и благо пецкање, али ови осећаји веома брзо нестају и пацијенти се могу вратити својим нормалним активностима. Еритем и накнадно љуштење трају 1-3 дана. Код таквог површинског пилинга, дозвољене су креме за сунчање и лагане хидратантне креме, уз минималну негу.

Џеснеров раствор је комбинација каустичних киселина која се користи више од 100 година за лечење хиперкератотичних стања коже. Овај раствор се користи код акни за уклањање комедона и знакова упале. Код површинског пилинга делује као интензиван кератолитик. Наноси се на исти начин као ТЦА, влажном газом, сунђером или четком од самура, узрокујући еритем и флеке мраза. Тест апликације се врше сваке друге недеље, а ниво покривености Џеснеровог раствора може се повећати поновљеним апликацијама. Визуелни крајњи резултат је предвидљив: ексфолијација епидермиса и његово накупљање. Ово се обично дешава у року од 2-4 дана, а затим се наносе блага средства за чишћење, хидратантни лосиони и креме за сунчање.

Алфа хидрокси киселине

Алфа хидрокси киселине, посебно гликолна киселина, биле су чудотворни лекови почетком 1990-их, обећавајући подмлађивање коже када се примењују локално код куће. Хидрокси киселине се налазе у храни (на пример, гликолна киселина је природно присутна у шећерној трсци, млечна киселина у киселом млеку, јабучна киселина у јабукама, лимунска киселина у цитрусном воћу и винска киселина у грожђу). Млечна и гликолна киселина су широко доступне и могу се купити за медицинску употребу. За хемијске пилинге, гликолна киселина се производи непуферована у концентрацији од 50-70%. За боре, раствор гликолне киселине од 40-70% се наноси на лице памучним штапићем, четком од самура или влажном крпом недељно или сваке друге недеље. Време је важно за гликолну киселину - треба је испрати водом или неутралисати 5% раствором соде после 2-4 минута. Благи еритем са пецкањем и минималним љуштењем може бити присутан сат времена. Пријављено је да поновљене примене овог раствора уклањају бенигну кератозу и смањују боре.

Површински хемијски пилинг може се користити за комедоне, постинфламаторни еритем и за корекцију поремећаја пигментације након акни, за лечење старења коже повезаног са инсолацијом, а такође и за вишак црног пигмента у кожи (мелазма).

За ефикасан третман мелазме, кожу треба третирати пре и после поступка кремом за сунчање, 4-8% хидрохиноном и ретиноичном киселином. Хидрохинон је фармаколошки лек који блокира дејство тирозиназе на прекурсоре меланина и тиме спречава стварање новог пигмента. Његова употреба спречава стварање новог меланина током обнове епидермиса након хемијског пилинга. Стога је потребан за пилинг код пигментне дисхромије, као и за хемијски пилинг типова коже III-VI према Фицпатрику (кожа најсклонија поремећајима пигментације).

Приликом извођења површинског хемијског пилинга, лекар мора да разуме да поновљени третмани не доводе до средњег или дубоког пилинга. Пилинг који не утиче на дерму имаће веома мали утицај на промене текстуре повезане са оштећењем коже. Да не би био разочаран резултатима, пацијент мора ово да разуме пре операције. С друге стране, да би се постигао максималан ефекат површинског пилинга, неопходни су поновљени поступци. Поступци се понављају сваке недеље, укупно шест до осам, и поткрепљени су одговарајућом терапеутском козметиком.

[ 3 ]

Хемијски пилинг средње дубине

Хемијски пилинг средње дубине је једностепено контролисано оштећење папиларног дермиса хемијском супстанцом, што доводи до специфичних промена. Лекови који се тренутно користе су комплексна једињења - Џеснеров раствор, 70% гликолна киселина и чврсти угљен-диоксид са 35% ТЦА. Одлучујућа компонента овог нивоа пилинга је 50% ТЦА. Традиционално је омогућавао постизање прихватљивих резултата у заглађивању финих бора, актиничних промена и преканцерозних стања. Међутим, пошто ТЦА, у концентрацијама од 50% и више, изазива многе компликације, посебно ожиљке, више се не користи као монолек за хемијски пилинг. Стога су за пилинг почеле да се користе комбинације неколико супстанци са 35% ТЦА, које такође ефикасно изазивају контролисано оштећење, али немају нежељене ефекте.

Броди је предложио третирање коже ацетоном и сувим ледом како би се замрзнула пре наношења 35% ТЦА. Ово омогућава да раствор од 35% ТЦА ефикасније и потпуније продре у епидермалну баријеру.

Монхајт је користио Џеснеров раствор пре 35% ТЦА. Џеснеров раствор ремети епидермалну баријеру оштећујући појединачне епителне ћелије. Ово омогућава равномернију примену раствора за пилинг и дубљу пенетрацију 35% ТЦА. Колман је демонстрирао овај ефекат са 70% гликолном киселином пре 35% ТЦА. Његови ефекти су веома слични Џеснеровом раствору. Све три ове комбинације су се показале ефикаснијим и безбеднијим од 50% ТЦА. Уједначеност примене и стварање мраза је предвидљивије код ових комбинација, тако да „вруће тачке“ карактеристичне за високе концентрације ТЦА, које могу изазвати дисхромију и ожиљке, нису озбиљан проблем када је у комбиновани раствор укључена нижа концентрација ТЦА. Монхајтов модификовани Џеснеров раствор - 35% ТЦА је релативно једноставна и поуздана комбинација. Ова техника се користи за благо до умерено фотооштећење коже, укључујући промене пигмента, пеге, епидермалне израслине, дисхромију и боре. Користи се једнократно, са периодом зарастања од 7-10 дана и користан је за уклањање дифузне актиничне кератозе као алтернатива хемијском пилингу са 5-флуороурацилом. Овај пилинг значајно смањује компликације и козметички побољшава старење коже.

Поступак се обично изводи под благом седацијом и нестероидним антиинфламаторним лековима. Пацијент се упозорава да ће пилинг неко време пећи и пећи; аспирин се даје пре и 24 сата после пилинга како би се смањили ови симптоми, ако се толерише. Антиинфламаторни ефекат аспирина је посебно користан у смањењу отока и бола. Ако се аспирин узме пре поступка, то може бити све што је потребно у постоперативном периоду. Међутим, седација (диазепам 5-10 мг орално) и блага аналгезија [меперидин 25 мг (дифенхидрамин) и хидроксизин хидрохлорид 25 мг интрамускуларно (Вистарил)] су пожељни пре пилинга целог лица. Нелагодност од таквог пилинга је краткотрајна, па су потребни седативи и аналгетици кратког дејства.

Да би се постигло равномерно продирање раствора, потребно је снажно чишћење и одмашћивање. Лице се пажљиво третира Ингасамом (Септисол) (салвете 10 x 10 цм), пере водом и суши. За уклањање преосталог себума и прљавштине користи се препарат под називом мазетол. Да би пилинг био успешан, неопходно је дубинско одмашћивање коже. Резултат неравномерног продирања раствора за пилинг, због присуства преосталог себума или рожнатих наслага након непотпуног одмашћивања, је тачкасти пилинг.

Након одмашћивања и чишћења, Џеснеров раствор се наноси на кожу памучним штапићима или марамицама величине 5 x 5 цм. Количина мраза настала под утицајем Џеснеровог раствора је много мања него од ТХЦ-а, а пацијенти обично не осећају нелагодност. Испод мраза појављује се слаба уједначена нијанса умереног еритема.

Затим се користе 1-4 памучна штапића за равномерно наношење ТЦА, чије дозе у различитим областима могу варирати од ниских до високих. Киселина се наноси на чело и медијални део образа широким потезима четири памучна штапића. Један благо навлажен памучни штапић се користи за третирање усана, браде и капака. Дакле, доза ТЦА је пропорционална коришћеној количини, броју коришћених памучних штапића и техници лекара. Памучни штапићи су погодни за дозирање количине раствора који се наноси током пилинга.

Бели ињ од ТЦА појављује се на третираном подручју у року од неколико минута. Равномерна примена елиминише потребу за третирањем одређених подручја други или трећи пут, али ако је замрзавање непотпуно или неравномерно, раствор треба поново применити. Ињ од ТЦА се формира дуже него од Бејкера или чистог фенола, али брже него од површинских пилинг средстава. Да би се осигурало да је замрзавање достигло свој максимум, хирург треба да сачека најмање 3-4 минута након примене ТЦА. Затим може да процени потпуност ефекта на одређеном козметичком подручју и, ако је потребно, нешто да исправи. Подручја са непотпуним замрзавањем треба пажљиво поново третирати танким слојем ТЦА. Лекар треба да постигне ефекат нивоа II-III. Ниво II је дефинисан као слој белог иња са еритемом који просијава кроз њега. Ниво III, што значи продор у дермис, је густи бели слој глеђи без еритематозне позадине. Већина хемијских пилинга средње дубине постиже замрзавање нивоа II, посебно на капцима и осетљивим подручјима. У подручјима са већом склоношћу ка ожиљцима, као што су зигоматични лукови, коштане избочине мандибуле и браде, пилинг не би требало да пређе ниво II. Наношење додатног слоја ТЦА повећава његово продирање, тако да ће друго или треће наношење још више исушити киселину, узрокујући већу штету. Стога, додатни слој киселине треба наносити само на подручја где пилинг није довољно нанет или где је кожа много дебља.

Пилинг анатомских подручја лица се спроводи секвенцијално, од чела ка слепоочницама, образима и, коначно, до усана и капака. Бели ињ означава коагулацију кератина и указује на то да је реакција завршена. Пажљиво уоквиривање граница раста длака, ивице доње вилице и обрва раствором скрива линију разграничења између подручја која су и која нису ољуштена. У периоралном подручју налазе се боре које захтевају потпуно и равномерно прекривање коже усана раствором до црвене ивице. То се најбоље ради уз помоћ асистента који истеже и фиксира горњу и доњу усну током наношења раствора за пилинг.

Нека подручја и патолошке формације захтевају посебну пажњу. Дебеле кератозе нису равномерно натопљене раствором за пилинг. Може бити потребна додатна примена, чак и интензивно трљање, како би се осигурало продирање раствора. Наборану кожу треба растегнути како би се постигло равномерно покривање набора раствором. У периоралним наборима, до црвене ивице усана, раствор за пилинг треба нанети дрвеним делом памучног апликатора. Дубљи набори, као што су мимичке линије, не могу се кориговати пилингом, па их треба третирати као и остатак коже.

Кожу капака треба третирати пажљиво и нежно. Да бисте нанели раствор 2-3 мм од ивица капака, користите полусуви апликатор. Пацијент треба да буде у положају са главом подигнутом под углом од 30° и затвореним очима. Пре наношења, вишак раствора за пилинг са памучног штапића треба исцедити уз зид посуде. Затим се апликатор нежно превлачи преко капака и периорбиталне коже. Никада не остављајте вишак раствора на капцима, јер може доспети у очи. Током пилинга, сузе треба осушити памучним штапићем, јер оне могу пренети раствор за пилинг у периорбитална ткива и очи капиларном привлачношћу.

Поступак пилинга са раствором Jessner-TXK се спроводи на следећи начин:

• Кожа се темељно чисти Септисолом.
• Ацетон или ацетонски алкохол се користи за уклањање себума, прљавштине и ексфолираног рожнатог епидермиса.
• Примењује се Џеснеров раствор.
• Тридесет пет процената THC-а се наноси пре него што се појави лагани мраз.
• Да би се неутралисао раствор, примењују се облози са хладним физиолошким раствором.
• Зарастање се олакшава влажењем са 0,25% сирћетном киселином и наношењем емолијентне креме.

Приликом наношења раствора за пилинг, одмах се јавља осећај печења, али он нестаје након завршетка процеса замрзавања. Симптоматско олакшање у подручју пилинга постиже се применом хладних облога са физиолошким раствором на остала подручја. Након завршетка процеса пилинга, облоге се стављају на цело лице на неколико минута док се пацијент не осећа пријатно. Осећај печења потпуно нестаје до тренутка када пацијент напусти клинику. До овог тренутка, мраз постепено нестаје, уступајући место израженом пилингу.

Након процедуре, јавиће се оток, црвенило и љуштење. Код периорбиталног пилинга, па чак и пилинга чела, оток капака може бити толико изражен да ће очи бити затворене. У првих 24 сата, пацијентима се саветује да примењују облоге са 0,25% сирћетном киселином (4 пута дневно), направљене од 1 кашике белог стоног сирћета и 0,5 л топле воде. Након облога, на места љуштења се наноси емолијенс. После 24 сата, пацијенти се могу туширати и нежно очистити кожу лица благим производом без детерџента. Након завршетка пилинга (после 4-5 дана), еритем постаје приметнији. Зарастање је потпуно за 7-10 дана. До краја прве недеље, јарко црвена боја коже мења се у ружичасту, као код опекотина од сунца. Ово се може сакрити козметиком после 2-3 недеље.

Терапеутски ефекат пилинга средње дубине заснива се на три фактора:

• одмашћивање,
• Џеснерово решење и
• 35% ТХЦ-а.

Ефикасност и интензитет пилинга одређени су количином примењеног производа. Разлике у резултатима могу бити последица типа коже пацијената и карактеристика третираних подручја. У пракси се најчешће користи пилинг средње дубине који се планира индивидуално за скоро сваког пацијента.

Пилинг средње дубине има пет главних индикација:

1. уништавање епидермалних формација коже - актинична кератоза;
2. третман и рестаурација површине коже умерено оштећене излагањем сунцу до II степена,
3. корекција пигментне дисхромије,
4. уклањање малих површинских ожиљака од акни; и
5. третман коже оштећене сунцем у комбинацији са ласерским ресурфејсингом и дубоким хемијским пилингом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дубински хемијски пилинг

Фотооштећења трећег нивоа захтевају дубоки хемијски пилинг. Ово подразумева употребу ТЦА у концентрацији већој од 50% или фенол пилинг према Гордон-Бејкеру. Ласерско ресурфејсинг се такође може користити за исправљање оштећења овог нивоа. ТЦА концентрована преко 45% сматра се непоузданом, јер често изазива ожиљке и компликације. Из тог разлога, концентрована ТЦА није укључена у листу стандардних средстава за дубоки хемијски пилинг. За дубоки хемијски пилинг, фенолни састав Бејкер-Гордона се успешно користи више од 40 година.

Дубоки хемијски пилинзи су радно интензивне процедуре које треба схватити озбиљно као и сваку већу операцију. Пацијентима је потребна преоперативна интравенска седација и хидратација. Типично, литар течности се даје интравенозно пре операције, а још један литар интраоперативно. Фенол је кардиотоксичан, хепатотоксичан и нефротоксичан. Стога се мора обратити пажња на серумску концентрацију фенола током његове апсорпције кроз кожу. Методе за ограничавање овога укључују:

• Интравенска хидратација пре и током поступка ради испирања фенолних једињења из крвног серума.
• Истезање времена примене за пилинг целог лица дуже од 1 сата. Пре наношења раствора на кожу сваке следеће козметичке јединице, поштује се интервал од 15 минута. Тако, третман чела, образа, браде, усана и капака даје укупно 60-90 минута.
• Праћење пацијента: Уколико дође до било каквих електрокардиографских промена (нпр. превремене вентрикуларне или атријалне контракције), поступак се прекида и пацијент се пажљиво прати због других знакова интоксикације.
• Терапија кисеоником: Многи лекари верују да терапија кисеоником током поступка може помоћи у спречавању поремећаја ритма.
• Правилан избор пацијената: Свим пацијентима са историјом срчане аритмије, бубрежне или хепатичне инсуфицијенције или узимањем лекова који предиспонирају аритмију треба одбити Бејкер-Гордонов фенол пилинг.

Пацијенти који се подвргавају дубоким хемијским пилинзима треба да буду свесни значајних ризика и потенцијалних компликација повезаних са овом процедуром, тако да се потенцијалне користи морају одмерити у односу на специфичне факторе ризика. У рукама оних који редовно изводе ову процедуру, то је безбедан и поуздан начин за подмлађивање коже са тешким фотооштећењима, дубоким периоралним борама, периорбиталним и борама око очију, линијама и наборима на челу и другим текстурним и морфолошким променама повезаним са тешким старењем изазваним сунцем.

Постоје две методе дубоког хемијског пилинга: оклузивни и неоклузивни Бејкерови фенолни пилинзи. Оклузија се постиже наношењем водоотпорне траке од цинк оксида, као што је Кјурити трака дужине 1,25 цм. Трака се наноси одмах након што је свака козметичка јединица третирана фенолом. Оклузија траком побољшава продирање Бејкеровог раствора фенола и посебно је добра за дубоко испругасту, „ветром опечену“ кожу. Оклузивни фенолни пилинзи стварају најдубља оштећења у средњем ретикуларном дермису и овај облик хемијског пилинга треба да изводе само најстручнији и најискуснији козметички хирурзи који разумеју опасности од прекомерног продирања и оштећења ретикуларног дермиса. Компликације укључују хипер- и хипопигментацију, текстурне промене попут „алабастерне коже“ и ожиљке.

Неоклузивна техника, како ју је модификовао МекКолоу, подразумева више чишћења коже и наношење веће количине раствора за пилинг. Генерално, ова техника не пружа толико дубинску ексфолијацију као оклузивна метода.

Бејкер-Гордонова формулација за овај пилинг први пут је описана 1961. године и успешно се користи већ преко четрдесет година. Ова формулација продире дубље у дермис него неразблажени фенол, јер се верује да овај други изазива тренутну коагулацију кератинских протеина епидермиса, чиме блокира сопствено продирање. Разблаживање на приближно 50-55% у Бејкер-Гордоновом раствору изазива кератолизу и кератокоагулацију, олакшавајући дубље продирање раствора. Хибикленс течни сапун је сурфактант који смањује површински напон коже и обезбеђује равномерније продирање препарата за пилинг. Кротонско уље је везикантни епидермолитик који побољшава апсорпцију фенола. Свеже припремљена формулација се не меша са другима, па се мора промућкати у провидној стакленој медицинској посуди непосредно пре наношења на кожу пацијента. Иако се састав може кратко чувати у тамној стакленој бочици, то обично није потребно. Пожељно је сваки пут припремати свеж састав.

[ 7 ], [ 8 ]

Техника хемијског пилинга

Пре анестезије, пацијент седи и лице се обележава оријентирним тачкама као што су угао доње вилице, брада, предњи аурикуларни жлеб, ивица очне дупље и чело. Ово се ради како би се пилинг извршио строго до ивица лица и мало изван ивице доње вилице, стварајући неприметан прелаз у боји коже. Овај пилинг нужно захтева седацију. Да би се то урадило, анестезиолог даје интравенски анестетик као што је комбинација фентанил цитрата (Сублимазе) и мидазолама (Версед) и посматра пацијента. Корисно је утрнути супраорбитални нерв, инфраорбитални нерв и ментални нерв бупивакаин хидрохлоридом (Маркане), што би требало да обезбеди локалну анестезију око 4 сата. Читаво лице се затим чисти и одмашћује кератолитичким средством као што је хексохлорофен са алкохолом (Септисол), са посебном пажњом на лојним подручјима као што су нос, линија косе и средина образа.

Хемијско једињење се затим сукцесивно наноси на кожу шест естетских јединица: фронталног, периоралног, десног и левог образа, носног и периорбиталног подручја. Свако козметичко подручје се третира 15 минута, што укупно чини 60-90 минута за цео поступак. За наношење се користе штапићи за уши, на исти начин као што је описано у одељку о пилингу средње дубине са Џеснер-35% ТЦА раствором. Међутим, препарат се наноси у мањим количинама, јер се замрзавање дешава много брже. Тренутни осећај печења је присутан 15-20 секунди, а затим пролази; међутим, бол се враћа након 20 минута и траје 6 до 8 сати. Последње подручје пилинга је периорбитална кожа, на коју се раствор наноси само влажним штапићима за уши. Ни у ком случају не сме се дозволити да капи раствора за пилинг дођу у контакт са очима и сузном течношћу, јер раствор помешан са сузама може продрети у око капиларном привлачношћу. Важно је запамтити да разблаживање средства за пилинг у води може појачати његову апсорпцију; стога, ако хемикалија доспе у око, треба је испрати минералним уљем уместо водом.

Након наношења раствора, мраз ће се појавити на свим подручјима и може се ставити оклузивна трака за пилинг. Могу се користити облози са ледом ради повећања удобности након завршетка пилинга; а вазелин се може користити ако пилинг није оклузиван. Биосинтетски завој као што су Вигилон или Флексан се ставља током првих 24 сата. Пацијенти ће се вратити на своју прву постоперативну посету након 24 сата како би уклонили траку или биосинтетски завој и пратили процес зарастања. У овом тренутку, пацијентима се даје упутство о употреби компреса и оклузивних завоја или масти. Важно је спречити стварање красте на кожи.

Након дубоког хемијског пилинга, постоје четири фазе зарастања рана. То су (1) упала, (2) коагулација, (3) реепителизација и (4) фиброплазија. Одмах након завршетка хемијског пилинга, јавља се инфламаторна фаза, која почиње израженим тамним еритемом који напредује током првих 12 сати. Пигментиране лезије на кожи постају израженије како се епидермис одваја током фазе коагулације, развијају се серумски ексудати и пиодерма. Током ове фазе, важно је примењивати лосионе и облоге за чишћење, као и оклузивне умирујуће масти. Ово ће уклонити љуштећи се некротични епидермис и спречити исушивање серумског ексудата и формирање краста и есхара. Аутори преферирају употребу облога са 0,25% сирћетном киселином (1 кашичица белог стоног сирћета, 500 мл топле воде) јер имају антибактеријско дејство, посебно против Pseudomonas aeruginosa и других грам-негативних микроорганизама. Поред тога, благо кисела реакција раствора представља физиолошко окружење за зарастање гранулационог ткива и нежно пере рану, растварајући и испирући некротични материјал и серум. Приликом свакодневног прегледа коже због компликација, преферирамо да користимо емолијенте и умирујућа средства као што су вазелин, еуцерин или аквафор.

Реепителизација почиње 3. дана и наставља се до 10-14. дана. Оклузивни завоји подстичу брзо зарастање. Последња фаза фиброплазије наставља се дуго након примарног затварања ране и састоји се од неоангиогенезе и формирања новог колагена још 3-4 месеца. Еритем може да перзистира од 2 до 4 месеца. Дуготрајна перзистенција еритема се обично не примећује и повезана је са индивидуалном осетљивошћу коже или контактним дерматитисом. Формирање новог колагена током фазе фиброплазије може наставити да побољшава текстуру коже до 4 месеца.

Компликације хемијског пилинга

Многе компликације пилинга могу се препознати рано у процесу зарастања. Козметички хирург треба да буде упознат са нормалним изгледом ране која зараста у различитим фазама након пилинга различите дубине. Продужење фазе гранулације дуже од 7-10 дана може указивати на одложено зарастање рана. То може бити резултат вирусне, бактеријске или гљивичне инфекције; контактног дерматитиса који омета зарастање; или других системских фактора. Црвена заставица (гранулација) требало би да подстакне хирурга да изврши темељан преглед и пропише одговарајући третман како би се спречила непоправљива штета која може изазвати ожиљке.

Узроци компликација могу бити интраоперативни или постоперативни. Две уобичајене грешке које доводе до интраоперативних компликација су (1) нетачан избор или примена препарата и (2) случајна примена препарата на нежељена места. Лекар је одговоран за исправну примену раствора у исправној концентрацији. Треба утврдити запреминско-тежинску концентрацију ТЦА, јер је то мера дубине пилинга. Треба проверити рокове трајања гликолне и млечне киселине, као и Џеснеровог раствора, јер њихова јачина опада са складиштењем. Алкохол или вода могу непожељно повећати ефекат, па треба разјаснити време припреме раствора. Раствор за пилинг треба наносити апликаторима са памучним врхом. За средњи и дубоки пилинг, најбоље је сипати раствор у празну посуду, уместо да га узимате из бочице у којој је био чуван, стискајући памучне штапиће на зидове њеног грлића, јер кристали који су пали на зидове могу повећати концентрацију раствора. Потребно је нанети раствор на одговарајућа места и не носити мокар апликатор преко централних делова лица, где капи могу случајно пасти на осетљива подручја, као што су очи. Да бисте разблажили ТЦА или неутралисали гликолну киселину, у случајевима њихове неправилне примене, у операционој сали треба да буду при руци физиолошки раствор и раствор натријум бикарбоната. Такође, за фенолни пилинг према Бејкеру, потребно је имати минерално уље. Постоперативне компликације су најчешће повезане са локалном инфекцијом и контактним дерматитисом. Најбољи начин за сузбијање локалне инфекције је употреба лосиона за уклањање краста и некротичног материјала. Стрептококне или стафилококне инфекције могу се развити под дебелим оклузивним завојима. Употреба лосиона са 0,25% сирћетном киселином и разумно уклањање масти приликом њихове примене успориће напредовање инфекције. Инфекције стафилококом, ешерихијом коли, па чак и псеудомонасима могу настати услед неправилне неге рана и треба их лечити одговарајућим оралним антибиотиком.

Рано препознавање бактеријске инфекције захтева честе посете пацијента лекару. Може се манифестовати као одложено зарастање, улцерација, стварање некротичног материјала у облику вишка филмова и краста, гнојни исцедак и непријатан мирис. Рано препознавање омогућава лечење коже и спречава ширење инфекције и стварање ожиљака.

Вирусна инфекција је резултат реактивације вируса херпес симплекса у кожи лица и посебно у периоралном подручју. Историја херпесне инфекције захтева профилактичку оралну примену антивирусног лека. Такви пацијенти могу се лечити са 400 мг ацикловира три пута дневно током 7-14 дана, у зависности од дубине процедуре, почевши од дана пилинга. Механизам деловања ацикловира је сузбијање репликације вируса у непромењеним епителним ћелијама. То значи да лек неће имати инхибиторни ефекат док се не догоди реепителизација коже, тј. до 7-10. дана након средњег или дубоког пилинга. Раније је антивирусни лек прекинут након 5 дана, а клиничка инфекција се манифестовала до 7-10. дана.

Активна херпесна инфекција се лако лечи антивирусним лековима. Ожиљци обично нису присутни ако се лечење започне рано.

Споро зарастање рана и продужени еритем су знаци да се нормална обнова ткива након пилинга не дешава. Да би препознао неадекватно зарастање, козметички хирург мора бити упознат са нормалним трајањем сваке фазе процеса зарастања. Одложено зарастање рана може се убрзати дебридманом ране, ако је присутна инфекција, кортикостероидима и уклањањем супстанце која изазива дерматитис и одржава алергијске реакције и иритацију, као и заштитом биосинтетском мембраном као што су Флексан или Вигилон. Након постављања дијагнозе, пацијента треба свакодневно пратити, мењати завој и посматрати промене на кожи која зараста.

Перзистентни еритем је синдром код кога кожа остаје еритематозна дуже него што се сматра нормалним за одређену врсту пилинга. Након површинског пилинга, еритем се повлачи за 15-30 дана, након средње дубоког пилинга у року од 60 дана, а након дубоког хемијског пилинга у року од 90 дана. Еритем и/или свраб који трају дуже од овог времена сматрају се абнормалним и указују на овај синдром. То може бити контактни дерматитис, контактна сензибилизација, погоршање постојеће кожне болести или генетска предиспозиција за еритем, али таква ситуација може указивати и на могуће ожиљке. Еритем је резултат ангиогених фактора који стимулишу вазодилатацију, која се такође јавља у фази фиброплазије, стимулисаних током дужег временског периода. Стога се може завршити задебљањем коже и ожиљцима. Ово стање треба одмах лечити адекватним дозама стероида, како локално тако и системски, и заштитом коже од иританса и алергена. Ако задебљање и ожиљци постану очигледни, свакодневно наношење силиконских фолија и терапија пулсирајућим ласером са бојом за циљање васкуларних фактора могу бити од помоћи. Уз правилну интервенцију, ожиљци су често реверзибилни.

[ 9 ]