Фетална пијелоектазија бубрега

Фетална бубрежна пијелоектазија може се открити када се процени бубрежни механизам сакупљања. Проблем је повећање антеропостериорне величине бубрежне карлице због акумулације мокраћне течности. О овој патологији се говори као о независном (физиолошком) поремећају, или као истовремени процес на позадини уролошких болести праћених уродинамским поремећајима. Пиелоектазија се открива током ултразвучне дијагнозе. Лечење није увек потребно: потреба за терапијским мерама се одређује појединачно.[1]

Епидемиологија

Аномалије уринарног тракта дијагностикују се код 5% новорођенчади. Они чине 25% свих интраутериних конгениталних аномалија, а такви дефекти чине око 4% перинаталног морталитета новорођенчади. Најчешћи поремећај који се открива у фази антенаталног ултразвука је пијелоектазија, често обострана или левострана.

Проблем се открива током ултразвучног скенирања између 18. и 22. недеље гестације. Јавља се у око 2% случајева. Пиелоектазија код фетуса дечака се открива у просеку 4 пута чешће него код девојчица, што се може објаснити посебностима анатомије мушког урогениталног система. Коначно одређивање степена проширења бубрежне карлице код фетуса врши се ултразвучним прегледом у 32. недељи гестационог периода.[2]

Узроци од пијеелектазе бубрега код фетуса

Физиолошка пијелоектазија код фетуса је често пролазна и настаје због стенозе уринарног тракта, али се често патологија развија због урођених абнормалности у формирању уринарног система. Ово могу бити абнормалности у развоју бубрега, уретре, уретера. Дефекти настају углавном због генетских абнормалности, али проблем може бити изазван и погрешним начином живота труднице: посебну неповољну улогу имају пушење, пијење алкохолних пића и сл. Други могући узрок је сужење лумена уретре са формирањем такозваних стриктура. Такав проблем се може елиминисати само хируршки.

Урођени узроци формирања бубрежне пијелоектазије су динамички и органски.

Динамички узроци укључују следеће:

• сужење (стеноза) спољашњег отвора уретре;
• озбиљно сужење препуција код дечака;
• стриктуре уретре;
• неурогени поремећаји функције бешике.

Могући органски узроци:

• Дефекти у развоју бубрега који изазивају компресију уретера;
• развојни недостаци у зидовима горњег уринарног система;
• дефекти у развоју уретера;
• дефекти у крвној мрежи која снабдева горњи уринарни систем.

Фетална бубрежна пиелоектазија се формира под утицајем различитих развојних аномалија и генетских фактора. Такви фактори ризика могу играти улогу у настанку проблема:

• неповољна екологија, повећана позадина зрачења;
• сужење уринарних канала;
• наследна предиспозиција, инфламаторне болести, прееклампсија, пијелоектазија код будуће мајке;
• развојни недостаци у било ком делу генитоуринарног система;
• непотпун уретрални вентил;
• блокада уретера.

Фетална пијелоектазија са обе стране, билатерална патологија је релативно ретка и у многим случајевима нестаје након првог мокрења бебе.

Интраутерини поремећај изазивају следећи фактори:

• уретрокела је ненормалан одлив урина услед блокаде (стенозе) улаза уретера у бешику;
• ектопија - дефектно уметање уретера не у бешику, већ у вагинални предворје (тако се формира пиелоектазија код фетуса девојчице), простата, семенски канал или семенске везикуле (код дечака);
• Мегалоуретер је абнормално проширен уретер који спречава његово нормално пражњење;
• Хидронефроза - прогресивно повећање бубрежне карлице и чаша, што доводи до поремећаја одлива урина.

Патогенеза

Термин "пијелоектазија" потиче од грчких речи "пиелос", "пелвис" и "ецтасиа", "увећање". Понекад су проширене не само карлице, већ и чашице: у таквом случају говоримо о пијелокаликектазији или хидронефротској промени. Ако су карлица и уретер проширени, онда говоримо о уретеропијелоектазији, или мегоуретеру.

Карлица се шири због повећаног интрареналног притиска урина због опструкције на путу протока урина. Проблем може бити због повратног тока из бешике, сужења уринарног тракта испод карлице или повећаног притиска уретре.

Код многе деце, уретер је сужен у пределу где карлица улази у уретер, или где уретер улази у бешику. То може бити и због неразвијености органа, или компресије уретера адхезијама, неоплазмом, посудом и сл. Нешто ређе је „кривац” формирана валвула у пределу карлично-уретерног споја.

Сматра се да је најчешћи основни узрок пијелоектазије уретеро-уретерални рефлукс. Суштина је да нормално развој оваквог рефлукса спречава систем вентила који се налази у пределу улаза уретера у бешику. У случају рефлукса овај систем не функционише, па је урин у процесу контракције бешике усмерен нагоре уместо наниже.

Важно је схватити да пијелоектазија није самостална патологија, већ само индиректна манифестација поремећеног протока урина из карлице због неког дефекта у структури, инфективног процеса, рефлуксног кретања урина итд.

Током интраутериног периода и током периода интензивног раста, важно је пратити промене у величини бубрежне карлице. Учесталост таквог праћења зависи од сваког конкретног случаја и одређује га специјалиста појединачно.

Пошто су бубрези упарени органи, пијелоектазија може бити једнострана или билатерална (захваћајући један или оба бубрега). Патологија може бити резултат инфективног процеса у уринарном тракту, или може изазвати развој саме инфламаторне болести.

Код новорођенчади са општом незрелошћу (нпр. недоношчад), проширење карлице често нестаје само од себе како органи и системи сазревају. У таквим ситуацијама, термин пијелоектазија се често замењује са "атонијом карлице" или "хипотонијом".

Сваки случај проширења карлице захтева редован и обавезан надзор нефролога и ултразвучног техничара, иако је код већине деце проблем пролазан и временом нестаје.[3]

Симптоми од пијеелектазе бубрега код фетуса

У многим случајевима бубрежна пијелоектазија има асимптоматски ток. Али то се не дешава увек. Отприлике свако друго дете има бол: интензиван, локализован у лумбалној регији - у пројекцији бубрега у којој постоји кршење. Са билатералном дилатацијом бубрежне карлице, бол има шиндирајући карактер.

Понекад пијелоектазија може изазвати напад бубрежне колике. Ово је веома болно стање које је праћено јаким синдромом бола, све до развоја болног шока. Посебно неповољан ток таквог напада примећује се код дојенчади, захтева хитну диференцијалну дијагнозу са уролитијазом и пијелонефритисом.

Још један уобичајени симптом је уринарна дисфункција, чешће полакиурија (неефикасни нагони за мокрењем). Уринарна течност не излази у млазу, већ капље или уопште не излази. Додатни, али релативно ретки симптоми пијелоектазије укључују бол током мокрења, сузење и пецкање.

Код новорођенчади се могу јавити рани знаци као што су грозница и општа летаргија, што је последица опште интоксикације организма. Често таква симптоматологија указује на билатерални поремећај.

Пошто су бубрези укључени у регулацију крвног притиска у артеријама, код пијелоектазије је могуће значајно повећање крвног притиска. Узрок ове појаве је поремећај гломеруларне филтрације.

У каснијим фазама могу се развити знаци недовољне функције бубрега.

Генерално, симптоматологија је у већини случајева или одсутна или је представљена једним или два симптома. Због тога се увек користи објективан свеобухватан преглед за тачну дијагнозу бубрежне пијелоектазије.[4]

Компликације и посљедице

Скоро свака патологија је способна да изазове развој компликација, а бубрежна пијелоектазија није изузетак. Компликације могу бити повезане са погоршањем функције органа, развојем инфламаторних реакција или атрофичних процеса ткива, стварањем склерозе бубрега:

• Бубрежна инсуфицијенција - оштар или постепено растући поремећај филтрације, и секреторно-екскреторни капацитет бубрега. Патологија се наставља са кршењем равнотеже воде и електролита, повећањем интоксикације и накнадном дисфункцијом унутрашњих органа.
• Пијелонефритис је неспецифична инфекција и упала коју карактерише истовремено или узастопно захватање карличног и бубрежног паренхима.
• Атрофични процеси у бубрежном паренхима су смањење величине захваћеног ткива са оштећењем или престанком функције органа.
• Нефросклероза је секундарна бубрежна патологија, чија суштина лежи у смањењу величине органа и постепеној замени структура са фиброзним ткивом. Процес је узрокован постепеном смрћу нефрона.

Дијагностика од пијеелектазе бубрега код фетуса

Феталну бубрежну пијелоектазију дијагностикује акушер-гинеколог током рутинског скрининга током трудноће. Након што се беба роди, спроводе се поновљене дијагностичке мере како би се утврдио узрок дилатације карлице и присуство функционалних поремећаја бубрега. У многим случајевима се користи приступ чекања и гледања, ултразвук се понавља отприлике свака два месеца. Ако резултати овог запажања показују погоршање стања, онда се прописује додатна дијагностика како би се прецизирала етиологија болести.[5]

Да би се проценила функционалност бубрега код новорођенчета, прописују се ови лабораторијски тестови:

• анализа урина;
• анализа Зимницког;
• Нечипоренкова анализа?
• Рехбергов тест;
• Адис-Каковски тест;
• јонограм крви;
• хемија крви (креатинин, уреа).

Ови тестови ће помоћи лекару да схвати колико је функција бубрега оштећена или да докаже да органи настављају да раде нормално упркос пијелоектазији.

Ако лабораторијска дијагноза открије запаљен процес, онда додатно прописати бактериолошку културу урина како би се идентификовао узрочник.

Инструментална дијагноза у овом поремећају сматра се најинформативнијом и помаже да се јасно идентификује узрок патолошки увећане карлице и бубрежних чаша. Уз помоћ инструменталних метода, специјалисти одређују величину, локацију, облик бубрега и тежину пијелоектазије. Приликом обављања ултразвучног прегледа, величина леве и десне карлице се одређује најмање два пута.

Обавезна ултразвучна дијагноза се спроводи по прописаном редоследу у другој половини гестационог периода, од 17 до 22 недеље, како би се идентификовале могуће абнормалности у развоју будуће бебе. Фетална пијелоектазија на ултразвуку се утврђује ако величина бубрежне карлице прелази норму:

• у другом тромесечју, 4 до 5 милиметара;
• у трећем тромесечју 7 милиметара.

Мало одступање унутар 1 мм је умерена пијелоектазија, која ће врло вероватно нестати у будућности. Али величина повећања од више од 10 мм је озбиљан поремећај који захтева хитну медицинску консултацију.[6]

Диференцијална дијагноза

У случају умерене пијелоектазије, новорођенче се подвргава редовним ултразвучним прегледима свака 2-3 месеца. Ако се уринарна инфекција придружи или проширење карлице напредује, онда се спроводи комплетна уролошка дијагноза, укључујући радиолошке процедуре као што су цистографија, екскреторна урографија, радиоизотопска студија бубрега. Такве мере помажу у спровођењу диференцијалне дијагнозе и утврђивању тачне дијагнозе - да се сазна степен и узрок поремећаја уринарног тока, оправда и препише терапија.

Пиелоектазија је непотпуна дијагноза. Важно је препознати узрок дилатације бубрежне карлице, за шта је обавезна диференцијална дијагноза. Ево неколико примера патологија које захтевају посебну пажњу лекара у смислу потврде или искључења:

• Хидронефроза због опструкције на прелазу из карлице у уретер.
• Уретеро-уретерални рефлукс, који је повратни ток уринарне течности из бешике у бубрег.
• Мегауретер, који се одликује оштро проширеним уретером.
• Залисци задње уретре код дечака.
• Уретерална ектопија, у којој уретер не тече у бешику већ у вагину код девојчица или у уретру код дечака.
• Уретерокела, праћена надимањем уретера у пределу уласка у бешику и сужавањем у пределу излазног отвора.

Додатна диференцијација се врши са пијелонефритисом и уролитијазом.[7]

Третман од пијеелектазе бубрега код фетуса

Лекари немају јединствену и универзалну шему лечења пијелоектазије: тактика зависи од карактеристика проширења и динамике процеса, као и од дијагностикованог или сумњивог узрока поремећаја.

На пример, у случајевима тешке дисфункције и оштећења бубрега, може бити потребна хируршка интервенција да би се уклонила препрека протоку урина. У таквим ситуацијама приступ чекања може нанети непоправљиву штету дечјем организму.

Ако нема јаког проширења и видљивог оштећења функције бубрега, нема негативне динамике (према резултатима ултразвука и лабораторијских тестова), онда је оптимално применити опсервацију и конзервативну терапију. Састоји се од физиотерапеутских процедура, узимања биљних лекова, контролног ултразвука.

Ако пијелоектазија код бебе тече без симптома, онда ће међу главним препорукама бити редовно праћење ултразвука, правилна исхрана (без стреса на бубрезима) и превенција запаљенских процеса у урогениталном апарату. Ако проблем почне да напредује, онда се додатно прописују лекови који олакшавају одлив урина и заустављају запаљенску реакцију.

Такви лекови се могу користити за уклањање инфекције и упалног одговора:

• антибиотици широког спектра са антибактеријском активношћу;
• уросептик;
• имуномодулатори;
• мултивитамински препарати;
• Литолитици (лекови који спречавају формирање и таложење кристала).

Хируршка интервенција може исправити дефект и елиминисати рефлукс уретре. Операција се често изводи ендоскопским методама, избегавајући отворену интервенцију, коришћењем мини-инструмената који се убацују кроз уретру.[8]

Могу се користити следеће хируршке праксе:

• Пластична хирургија уретеро-пелвичног сегмента и ексцизија проширене карличне овојнице са реинсерцијом уретера у бубрег, бушење, балон дилатација и ендотомија ласерским или електрострујним третманом;
• палијативна интервенција и нормализација одлива урина у акутном инфламаторном процесу са епицистостомом, нефростомијом, постављањем стент катетера;
• уклањање туморског процеса који нарушава уродинамику;
• Нефректомија за бубрежну дисфункцију и уништавање бубрежног ткива (деца се подвргавају операцији само ако је захваћено више од 90% бубрежног ткива).

У случају умереног проширења карлице може се препоручити узимање децокције диуретичких биљака и биљних уросептика.

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја феталне бубрежне пијелоектазије укључују:

• благовремено упућивање лекарима и лечење различитих поремећаја генитоуринарног апарата;
• нормализација режима пијења;
• поштовање свих препорука за здрав начин живота, избегавање лоших навика током трудноће.

Рођење детета је диван догађај, али је важно припремити се за њега и пре зачећа. Да би спречили развој урођених абнормалности, укључујући феталну бубрежну пијелоектазију, жене треба да поштују следеће препоруке:

• Санитизирајте хроничне инфективне жаришта - укључујући тонзилитис, пијелонефритис, синуситис итд. Током гестације, такве болести се често погоршавају, што може негативно утицати на формирање тела будуће бебе.
• Додатно испитати за одређене заразне патологије, као што су херпесвирусна и цитомегаловирусна инфекција, кламидија, уреаплазмоза, токсоплазмоза. Многи патогени постају фактори у развоју урођених мана код фетуса. Ако се открије таква инфекција, неопходно је подвргнути одговарајућем курсу лечења.
• Искорените све лоше навике, избегавајте алкохолна пића током целог процеса ношења.
• Исправите хормонске абнормалности, ако су их открили у припреми за трудноћу.
• Једите пуну и уравнотежену исхрану, обраћајући посебну пажњу на храну богату фолном киселином (парадајз, џигерица, пасуљ, спанаћ). Ако је потребно, лекар може прописати додатне мултивитаминске препарате.

Припреме за трудноћу треба обавити најмање неколико месеци пре планираног зачећа.

Прогноза

Код већине деце, умерена пијелоектазија нестаје сама од себе услед сазревања уринарног апарата и, посебно, бубрега након рођења. Само у неколико случајева и даље постоји потреба за терапијским мерама.

Генерално, прогноза зависи од тежине и основног узрока поремећаја. Деца са умереном до умереном пијелоектазијом треба редовно пратити и по потреби лечити. У таквим ситуацијама постоји свака шанса да се сачека отклањање или значајно смањење тежине дефекта.

Данас ниједан специјалиста не може са сигурношћу предвидети понашање и исход феталне пијелоектазије бубрега. Питање неопходности и потпуности лечења решава се тек по доласку бебе на свет, као иу процесу даљег посматрања и дијагнозе. У случају озбиљног повећања карлице и постепеног погоршања патологије, повезаног са погоршањем функционалног стања органа, може се препоручити хируршка интервенција.

Списак ауторитативних књига и студија у вези са проучавањем феталне бубрежне пијелоектазије

1. "Педијатријска урологија: хируршке компликације и управљање" - Циро Еспосито, Алаа Ел-Гхонеими (Година: 2008.)
2. „Педијатријска урологија: доказ за оптимално управљање пацијентима“ – Џон Г. Герхарт (Година: 2013)
3. "Клиничка педијатријска урологија" - Јохн П. Геархарт, Рицхард Ц. Ринк (Година: 2006.)
4. „Педијатријска урологија“ – Даглас Канинг, М. Чед Волис (година: 2010)
5. "Клиничка урографија" - Артхур Ц. Баерт (Година: 2013)
6. "Урологија у детињству" - Артхур Л. Бурнетт, Јохн П. Геархарт (Година: 2008)
7. "Урологија: Педијатријска урологија" од Џона Г. Герхарта, Ричарда Ц. Ринк (Година: 2001)
8. "Атлас дечје уролошке хирургије" - Франк Х. Неттер, Лане С. Палмер (Година: 2011)
9. "Педијатријска роботска урологија" - Мохан С. Гундети, Прасад П. Годболе (Година: 2017)
10. "Педијатријска урологија: актуелна клиничка урологија" - Степхен А. Здерић (Година: 2010)

Књижевност

Володин, НН Неонатологија / Антонов АГ. Арестова НН Баибарина ЕНН, Баибарина Е. ет ал. / Уредио НН Володин - Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2009.