Хиперандрогенизам као узрок побачаја

Међу хормоналним поремећајима који доводе до побачаја, веома велико место заузима хиперандрогенизам - патолошко стање изазвано променама у секрецији и метаболизму андрогена. Према бројним студијама, 46-77% менструалних неправилности, 60-74% ендокриних неплодности и 21-32% сплава су у извесној мери захваљујући хиперандрогенизму. Једна од озбиљних посљедица хиперандрогенизма је ендокрина неплодност. За побачај назначен избрисани "некласични", "касније доби" образац хиперандрогенизам који представљају највећу потешкоћу у идентификовању извора вишка нивоа андрогена, евалуације патогенези, дијагнозе и тактике.

Хиперандрогенизам надбубрежног порекла - његове "избрисане" форме су, према нашим подацима, водећи фактор спонтаног бубреза код 30% жена са хиперандрогенизмом. Надбубрежни кортекс се састоји од три зоне; гломеруларна зона, која производи алдостерон; кортикална зона која производи кортизол; ретикуларна зона која генерише више андрогена и, у мањој мери, кортизола. У процесу ензимских система метаболизма дефеката изазива низ прекршаја у начину биосинтезу хормона, што доводи до акумулације прекурсор изнад система дефект ензима. Преношени путем наслеђивања као аутосомна рецидивна својства, такви недостаци утичу на различите ензиме и узрокују њихов недостатак различите тежине, што узрокује различиту тежину клиничких манифестација.

Главни андрогени произведени надбубрежним жлездама су ДЕА, ДЕА-Ц и андростенедионе. Они су слаби андрогени, али у ткивима тела, посебно масним, претварају се у активне антигене - тестостерон и дихидротестостерон итд.

Ако је улога АЦТХ јасно доказана за синтезу кортизола и минералокортикоида, онда за синтезу андрогена, поред АЦТХ, још постоје неки стимулативни фактори.

Дексаметазон, потпуно потискује производњу кортизола није у стању да смањи ниво андрогена испод 20%, али ипак се лучење андрогена је потиснута декаметхасоне брже него кортизол, и брзо обновљена, упркос чињеници да постоји потпуна смањење њиховог нивоа. Утврђено је да је пролактин укључен у синтезу андрогена, али не и кортизол и андростенедион.

Фактор повећања инсулина, очигледно, стимулише њихов ниво у плазми. Цирцулатинг стероидни хормони налазе у плазми везују за протеине могли - цортицостероне-везујући глобулин (ЦБГ или трансцортин), тестостерон-везујући глобулин (ТеБг) и албумина. У слободној форми, хормони су у малој количини.

Нескласични, избрисани облици адреногеногиталног синдрома почињу да се појављују у одраслом добу и подсећају на синдром полицистичких јајника, али се ове државе морају разликовати, јер су тактика управљања различита.

Андрогени се излучују у урину у виду метаболита, удружени у групу 17-кетостероида. По нивоу ових метаболита, може се проценити ниво хиперандрогенизма, али не и њихов извор.

Надбубрежни извор андрогена указује висок ниво 17а-хидроксипрогестерона и дехидроепиандростерон-сулфата у крви. У дијагнози овог поремећаја, који се јавља у избрисаном облику, потребно је функционално тестирање. Ако је ниво 17а-хидроксипрогестерона изнад 500 нг / дл - нема даљих испитивања, дијагноза је јасна.

На нивоу 17 СНП већа од 200 нг / дл, али испод 500 нг / дл, врши се узорак са АЦТХ (0.25 мл АЦТХ (синактен депо) ИВ, у сат-контроли). Ако је ниво 17а-хидроксипрогестеронкапроат повећана више од 1000 нг / дл, према неким изворима у 236-392%, дијагноза не-класичних облика адреногенитал синдрома могу бити дефинисани.

Адреногенитал синдром је аутозомно рецесивно обољење и наслеђена преко 21-хидроксилазе гена, који се налази на кратком краку хромозома 6 у ХЛА зони (велики комплекса гена ткивне подударности). Тренутно је гена 21 хидроксилазе назначена термом ЦУР21, а његова хомогеност је псеудоген ЦУР21П.

Блиска веза између гена 21-хидроксилазе и ХЛА система (Б14.Б35) омогућава идентификацију могућих носиоца активних гена ове патологије у ризичним породицама.

Предложено је да локус алелних варијанти дефицита 21-хидроксилазе одреди различит степен дефицита, што доводи до фенотипски различитих облика (класичних, скривених или избрисаних) ове болести.

Када старт 11 бета-хидроксилазе - ензим одговоран за конверзију 11-деокицортисол у кортизол и кортикостерон у деоксикортикостерона - смањена производња кортизола и повећање компензаторне ниво АЦТХ и повећава продукцију и деоксикортикостерона деокицортисол, ДХЕА и Андростенедион.

Болест се може десити у узрасту уз бришене манифестације и карактерише га хирзутизам, менструалне неправилности. У класичном облику болести карактерише веома рани почетак, понекад и од рођења (солтериаиусцхаиа форм адреногенитал синдром), тешке вирилизација, хипертензију, а често је праћена миопатије, ретинопатија. 11-хидроксилазни ген налази се на дугој руци хромозома 8, а никакав спој није пронађен са ХЛА системом.

Сви пацијенти су повећали садржај андрогена и деоксикортизола у плазми, посебно након стимулације у узорку са АЦТХ.

Недостатак 3-бета-хидроксистероид дехидрогеназе је прилично риједак, али овај ензим учествује у метаболизму и надбубрежног и јајника и одговоран је за синтезу прогестерона из прегненолона. У случају недостатка овог ензима, производња кортизола је прекинута, а вишак прегненолона претвара у дехидроепиандростерон.

У случају делимичне квара система у одраслих жена може бити благо хирзутизма (ДХЕА и ДХЕА-С слаб андрогени), али тамо менструални поремећаји личе повреде у синдром полицистичних јајника.

Овај облик адреногениталног синдрома примећен је углавном у надбубрежним туморима. Често тумор утиче на једну надбубрежну жлезду, стога се производња кортизола и АЦТХ одржава у стању равнотеже.

У случају хиперплазија зона ретикуларис надбубрежне кортекса или тумора формирања у њој, што доводи до атрофије других слојева надбубрежне жлезде, адреногенитал синдрома може бити удружен са Адисонове болести - примарна адренокортицална инсуфицијенција. Са хиперплазијом ретикуларних и фасцикуларних зона развијају се адреногенитални синдром и Цусхингов синдром.

Међутим, такве тешке болести због спонтаног наступа нису карактеристичне.

Механизам абортус обрисаних облицима у адреногенитал синдром изазван кршењем хормона метаболизма, присуства дефектног ановулатион и другу фазу менструалног циклуса, што је клиничка манифестација једног Ерасед облика адреногенитал синдрома. Са класичном облику болести примећују се аменореја и неплодност.

Пацијенти са рекурентне спонтаних побачаја са надбубрежне хиперандрогенизам облику приметио повишене нивое 17-ОП, 17КС и ДЕА, указује на повреду стероидогенезе по типу касније тамо адреногенитал синдроме дефицијенције 21-хидрокиласе. После узорак са дексаметазона показале су значајно смањење (односно 80,9%, 92%, 75,8% и 90%) 17КС нивои ДЕА, 17-ОД и кортизол. Неадекватна пораст (до 236-392%) кортизол, ДХЕА, 17-ОП после теста са АЦТХ није изражено код жена са знацима хиперандрогенизам и слабо модификацијом базалне нивое хормона открила скривено формира надбубрежне хиперандрогенизам генезу. У 90.5% пацијената у овој групи имао редован менструални циклус је двофазна, хирзутизам није изразила (број гирсутное 9,4 ± 0,6), тј Клиничке манифестације хиперандрогенизма су слабо изражене. 76,2% пацијената је имало историју повременог побачаја, а 23,8% је имало секундарну неплодност.

Јајника хиперандрогенизам Генесис - синдром полицистичних јајника дијагностикована у само 12,1% од подносилаца на Одељење за побачај због прекида трудноће у историји након успешно лечење неплодности.

У вези са компликованим током трудноће у овој категорији пацијената, одлучили смо се зауставити и на овој форми хиперандрогена, иако је карактеристична особина неплодност, неправилна менструација до аменореје, хирзутизам. Главни извор хиперпродукције андрогена у овој групи пацијената су јајници. Дисрегулација цитокрома п450ц17-андроген-формирајућег ензима у јајницима и надбубрежним жлездама чини се централним патогенетским механизмом развоја синдрома полицистичких јајника.

Разлози за настанак синдрома полицистичких јајника остају нејасни. Верује се да ова болест почиње адренарцем. Током стимулације настаје адренарцхе Зона ретикуларис из коре надбубрега (упоредиво са дешавањима под стресом), што доводи до повећаног лучења надбубрежних андрогена и, последично, повећан формирање естрогена на периферији (масног ткива, коже). Повишени нивои естрогена нарушавају однос ЛХ / ФСХ, који стимулише јајнике да производе андрогене. Андрогена основа овог синдрома помера се од надбубрежне жлезде до јајника. Повреда андрогена секреције од коре надбубрега примећено у 50% пацијената са синдрома полицистичних јајника, а ова мешовита форма хиперандрогенизам најчешће јавља на нашој клиници током испитивања жена са побачаја и хиперандрогенизам.

Постоје подаци о наслеђивању синдрома полицистичког јајника, као патологије повезане са Кс хромозомом.

Овај синдром није повезан са поремећајима у систему хипоталамус-хипофиза-јајника. Као резултат ароматизације у периферним ткивима прекомерне производње андрогена, повећава се ниво естрогена, углавном естрона, поремећај ЕВЕ. Механизмом повратних информација, ниво ФСХ је инхибиран и, сходно томе, ниво ЛХ се повећава, што доводи до додатне стимулације андрогена. У присуству високог нивоа андрогена почиње врло рана атресија фоликула. Атресија фоликула доводи до смањења ФСХ и повећања ЛХ. У овом случају, постоји пораст секреције импулса ГнРХ узрокованог смањењем производње прогестерона и дисоцијацијом инхибиторних ефеката опиоид-допаминергије. Повишени ниво естрогена, који не пролази кроз цикличне промене, узрокује самоодрживо стање хроничне ановулације.

Приближно половина пацијената са хиперандрогенијом генезе јајника има гојазност. Ови пацијенти често имају хиперинсулинемију и инсулинску резистенцију, али то је вероватније због гојазности, а не од хиперандрогенизма. Инсулин мења стероидогенезу без обзира на секрецију гонадотропина у синдрому полицистичних јајника. Инсулин и инсулину сличан фактор раста И присутно у јајника стромалних ћелија, и специфични дефект (смањен аутофосфорилиатсии) примећен код 50% пацијената са синдрома полицистичних јајника у везивање инсулина рецептора. У том погледу, пацијенти са синдромом полицистичних јајника често развијају дијабетес, а током трудноће контрола толеранције глукозе је неопходна. Нормализација метаболизма угљених хидрата може бити са смањењем телесне тежине, док се ниво андрогена смањује.

Дијагноза синдрома полицистичког јајника базирана је на објављеним клиничким, хормоналним прегледима и ултразвучним подацима. Према истраживању, код пацијената са синдромом полицистичног јајника манифестације андрогенизације су израженије: хирсутни број је 15,2 ± 0,6; повећан индекс телесне масе (26,3 ± 0,8). Сви пацијенти су имали олигоменореју, ановулацију, значајно смањење генеративне функције (у историји примарне неплодности и након прекинуте трудноће у 64,7% - секундарна неплодност).

Хормонални преглед је код свих пацијената открио високу концентрацију ЛХ, Т, повећање нивоа ФСХ. Када је ултразвук примећено у 78,6% повећање у јајника карактеристичног слици - повећава количину јајника, строме хиперплазију, преко 10 атретицхних фоликула величине 5 до 10 мм, који су распоређени дуж периферији под згуснутог капсули.

Мијешани облик хиперандрогенизма - ова група пацијената је најт хетерогена у смислу хормона (као и клиничких параметара). Међу контигентом жена са хиперандрогеном, ова група је била најомиљенија и износила је 57,9%. Карактеристична за ову групу је значајно повећање нивоа ДЕА (п <0,001) и благе хиперпролактинемије (п <0,001). У поређењу са хормоналним параметрима, код жена са надбубрежним хиперандрогенизмом код пацијената са мешаним обликом није дошло до значајног повећања 17-ОП, а ниво излучивања од 17Ц повећан је код само 51,3% жена. Посебна карактеристика садржаја хормона код пацијената са хиперандрогенизмом јајника била је умерено повећање ЛХ са нормалним вредностима ФСХ, код 1/3 пацијената садржај ФСХ-а је смањен.

Клиничка слика код пацијената са мешаним обликом хиперандрогеније укључила је симптоме карактеристичне за пацијенте са надбубрежном и хиперандрогенијом јајника. У 49,9% жена је забележен менструални циклус (олигоменореја, аменореја), ановулација и неплодност. Према ултразвуку, 46,1% пацијената у овој групи имало је јајника, а 69,2% имало је мале-цистичне промене карактеристичне за синдром полицистичких јајника.

Фетални број (18,3 ± 1,0) и БМИ (26,5 ± 0,7) код пацијената са повишеним нивоом 17Ц били су знатно виши од оних код жена ове групе са нормалним нивоом од 17Ц. Већина пацијената (96%) је имала промене ЕЕГ-а, 60,6% је имало промјене у цраниограмима. У сваком другом пацијенту, у животу се примећују стресне ситуације, повреде и висок инфективни индекс.

Коришћење узорка са дексамтатазоном и хорионским гонадотропиномоткрила мешовиту извор вишка андрогена: тенденција повећања нивоа 17КС, значајно повећање тестостерона и 17-оксипрогестеронапосле стимулације хЦГ код пацијената који примају дексаметазон.

Ови медицински генетичке студије у жена са хиперандрогенизам, показало је да 14,3% жена са надбубрежне и мешовитих облика хиперандрогенизам су идентификовани породиане облике репродуктивних поремећаја и хирзутизам. 10 пута, менструалних поремећаја - - Рођаци пацијената са овим облицима хиперандрогенизам поређењу са подацима становништва 4 пута, побачаја открио већа учесталост неплодности 11 пута и хирзутизам - 14 пута. Код пацијената са оваријским облицима хиперандрогенизма, генетичка природа болести је била мање изражена. Међутим, код 50% пацијената, педигре је оптерећивао хирсутизам, неправилности у менструацији, спонтани сплавови и урођене малформације.

Комплекс Цлиницо-хормонски студијама код болесника са различитим облицима хиперандрогенизам патње побачаја, показало да су ови облици, По-суштини манифестација клиничке полиморфизма појединачних патологија која зависи од дужине и дубине патолошког процеса, и имају у својој сржи јединствена узроку - повреда хипоталамус-хипофизно-надбубрежно-јајаријски односи у различитим фазама развоја женског тијела. Значајну улогу у настанку ових поремећаја припада факторима средине (различити болести, инфекција, траума, психо-емоционални стрес, итд) које ће подстаћи спровођење патолошког процеса код пацијената са историјом генетичке основе. Према студији, пацијенти са надбубрежне хиперандрогенизам може приписати почетним фазама болести. Ово је доказано карактеристикама клиничке и хормонског статуса са значајно симптоматском андрогенизације, хигх фрекуенци рехабилитованим пацијената. Са продубљивањем повреда у систему хипоталамус-хипофиза-адреналне осовине у патолошког процеса укључени јајнике са порастом њихове структурне и функционалне поремећаје, што доводи до формирања тежих мешовитих облика патологије представља значајне потешкоће у дијагностици и лечењу, и веома велике потешкоће у управљању трудноће у овом контигенту пацијената.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]