Прерано испуштање амнионске течности

Превремена руптура мембрана је њихова спонтана руптура пре почетка порођаја у периодима трудноће од 22 до 42 недеље. Учесталост превремене руптуре мембрана је од 10 до 15% у зависности од гестацијске старости.

Амнионска течност је биолошки активно окружење које окружује фетус, посредно између њега и мајчиног тела, које обавља различите функције током целе трудноће и порођаја. Нормално, њихова количина је око 600 мл; флуктуације зависе од гестацијске старости - од 300 мл (у 20. недељи) до 1500 мл (у 40. недељи). У доношеној трудноћи, амнионска течност је производ секреције амнионског епитела, транссудације из крвних судова децидуалне мембране и функције феталних бубрега, излучује се плацентним и параплацентним путем. За 1 сат се надокнади 200-300 мл амнионске течности, а потпуно - у року од 3-5 сати. Поред тога, амнионска течност је најважнији део одбрамбеног система, спречавајући механичке, хемијске и инфективне ефекте. У физиолошкој трудноћи, амнионска течност остаје стерилна. Амнионска течност има антимикробно дејство због производње интерферона од стране феталних мембрана, садржи лизозим, антитела на неке врсте бактерија и вируса и имуноглобулине.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци превременог пуцања мембрана

Постоји неколико узрока за етиологију превремене руптуре мембрана:

• инфекција (амнионитис, ервицитис, вагинитис стрептококне или друге етиологије);
• прекомерно растезање материце (полихидрамнион и/или вишеструка трудноћа);
• уска карлица;
• екстензијско уметање главе;
• карлична презентација;
• погрешан положај;
• малформације фетуса;
• структурне промене у ткивима (због недовољне потрошње аскорбинске киселине и микроелемената, посебно бакра);
• повреда.

Најчешћи фактор је инфективни. Узлазна инфекција грлића материце и вагине доводи до засејавања бактеријама које луче колагеназу, што смањује чврстоћу и еластичност феталних мембрана.

Утврђена је директна веза између уноса витамина Ц и степена разградње колагена што доводи до превременог пуцања мембрана. Утврђена је веза са нивоом инсулину сличног фактора у вагиналном секрету, са чијим повећањем се ризик од превременог пуцања мембрана нагло повећава. На основу тога, потврђена је улога аскорбинске киселине, α-токоферола, ретинола и бета-каротена у превенцији превременог пуцања мембрана. Поред тога, доказано је да механичка чврстоћа феталне бешике зависи од садржаја површински активног фосфолипида (амнионског сурфактанта).

Са почетком порођаја, бактерицидна активност амнионске течности се смањује; може одложити развој микроорганизама само 3-12 сати, а потом постаје плодно тло за њихову репродукцију.

Пуцањем плодних мембрана, могућност продора микроорганизама у амнионску течност значајно се повећава до тренутка порођаја. Ако безводни период траје дуже од 6 сати, 50% деце се рађа инфицирано; ако траје дуже од 18 сати, контаминација амнионске течности нагло се повећава. Развој хориоамнионитиса и постпорођајних инфективних компликација примећује се у 10-15% случајева, упркос предузетим превентивним мерама.

Најчешћа компликација порођаја са превременим пуцањем мембрана је слабост порођаја. Примарна слабост порођаја се примећује 5,7 пута чешће, а секундарна слабост 4 пута чешће у поређењу са физиолошким порођајем. То се објашњава недостатком повећања концентрације простагландина након превременог пуцања мембрана, инхибицијом процеса липидне пероксидације, недовољним окситоцином, ниском продукцијом простагландина од стране хорионских ћелија због високе продукције прогестерона.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дијагноза превремене руптуре мембрана

Приликом прегледа грлића материце у огледалима, визуелно се детектује амнионска течност која истиче из цервикалног канала. У случају потешкоћа у постављању дијагнозе, диференцијално се испитују амнионска течност и урин, повећано лучење амнионске течности и цервикалне жлезде пре порођаја користећи један или више следећих тестова:

• нитразин. Неколико капи течности узете из вагине наноси се на траку нитразинског папира. Ако је присутна амнионска течност, папир постаје тамноплав;
• тест папрати - феномен формирања шаре листа папрати (арборизација). Памучни штапић се користи за сакупљање материјала из спољашњег отвора цервикалног канала, танак слој се наноси на чисто стаклено предметно стакло, након чега се препарат суши на ваздуху 5-7 минута. Препарат се испитује под микроскопом при малом увећању. Одређивање кристализације у облику листа папрати или структуре налик дрвету потврђује присуство амнионске течности. „Лист папрати“ који се формира током арборизације амнионске течности има више грана него током арборизације цервикалне слузи. Тест папрати се сматра тачнијим од нитразинског теста;
• цитолошки. Детекција ћелија амнионске течности у вагиналном брису даје мање лажних резултата него нитразин тест и може бити најтачнији за потврђивање дијагнозе;
• Одређивање pH вредности помоћу тест траке. Амнионска течност има алкалну реакцију (pH 7,0-7,5), а вагинални садржај је нормално кисео (pH 4,0-4,4). Стерилни памучни штапић се користи за сакупљање материјала из спољашњег отвора грлића материце и наношење на тест траку. Ако трака постане плаво-зелена (pH 6,5) или плава (pH 7,0), то указује на присуство амнионске течности у материјалу који се тестира. Лажно позитивни резултати су могући ако крв, урин или антисептици доспеју у материјал који се тестира;
• преглед вагиналних брисева методом Л. С. Зејванга. 1-2 капи вагиналног садржаја се наносе на стаклену плочицу и додају се 1-2 капи 1% воденог раствора еозина, након чега следи посматрање у светлосно-оптичком микроскопу при малом увећању. У случају цурења амнионске течности, међу јарко ружичастим епителним ћелијама вагиналног садржаја и еритроцитима у течности која се испитује, одређују се кластери необојених ануклеарних ћелија феталног епидермиса, које не прихватају боју због тога што су обложене верниксом казеозом;
• ултразвук. Уколико се открије довољна количина амнионске течности, дијагноза превремене руптуре мембрана је упитна. У случају откривања олигохидрамниона и најмање једног позитивног теста на амнионску течност, поставља се дијагноза превремене руптуре мембрана.

Спонтани порођај (без покушаја да се изазове) током трудноће у пуном року развија се код 70% трудница током првих 24 сата од тренутка откривања руптуре мембрана, а код 90% - у првих 48 сати. Експективна тактика у овим случајевима, у одсуству клиничких манифестација инфекције и благовремене антибиотске профилаксе, не повећава учесталост гнојно-инфламаторних компликација код мајке и новорођенчета.

[ 10 ], [ 11 ]

Лечење трудница са превременом руптуром мембрана

Хоспитализација у акушерској болници нивоа III је обавезна од 22. до 34. недеље трудноће. Пре премештања труднице из акушерских болница нивоа I-II у установе нивоа III, врши се спољашњи акушерски преглед, преглед грлића материце у огледалима и аускултација откуцаја срца фетуса. Уколико се потврди превремена руптура мембрана, потребно је започети превенцију респираторног дистреса: дексаметазон се примењује интрамускуларно у дози од 6 мг на сваких 12 сати, током курса од 24 мг (А) или бетаметазон у дози од 12 мг на сваких 24 сата, током курса од 24 мг (А).

Од 35. недеље трудноће, порођај се може обавити у здравственим установама II нивоа, по потреби, позивањем консултанта из здравствене установе која пружа здравствену заштиту вишег нивоа.

Главне фазе прегледа у болници током хоспитализације:

• утврђивање гестацијске старости;
• одређивање приближног времена руптуре мембрана на основу анамнезе;
• дијагностика присуства порођаја коришћењем метода спољашњег прегледа;
• преглед грлића материце помоћу спекулума (вагинални преглед се не врши у одсуству порођаја и контраиндикација за експектативно вођење труднице);
• потврда дијагнозе лабораторијским методама у сумњивим случајевима;
• Ултразвук са одређивањем запремине амнионске течности;
• бактериоскопски преглед вагиналног исцедка са бојењем брисева по Граму.

Лечење трудница са превременом руптуром мембрана

У зависности од гестацијске старости, истовремене патологије, акушерске ситуације и акушерско-гинеколошке историје, бира се индивидуална тактика лечења.

У свим случајевима, пацијенткиња и њена породица морају добити детаљне информације о стању труднице и фетуса, користима и могућим ризицима једне или друге методе даљег вођења трудноће, и добити писмени пристанак пацијенткиње.

Може се изабрати очекивано вођење порођаја (без индукције порођаја):

• код трудница са ниским степеном предвиђеног перинаталног и акушерског ризика;
• ако је стање фетуса задовољавајуће;
• у одсуству клиничких и лабораторијских знакова хориоамнионитиса (повећање телесне температуре изнад 38 °C, специфичан мирис амнионске течности, срчана фреквенција фетуса преко 170 откуцаја у минути; присуство два или више симптома даје основу за постављање дијагнозе хориоамнионитиса);
• у одсуству компликација након руптуре амнионске течности (пролапс пупчане врпце, абрупција плаценте и присуство других индикација за хитан порођај).

Ако се изабере приступ „сачекај и види“, следеће се мора спровести у акушерској болници:

• мерење телесне температуре труднице два пута дневно;
• одређивање броја леукоцита у периферној крви у зависности од клиничког тока, али не мање од једном дневно;
• бактериоскопски преглед вагиналног исцедка једном свака три дана (са бројањем броја леукоцита у размазу);
• праћење стања фетуса аускултацијом два пута дневно и, ако је потребно, снимање ЦТГ-а најмање једном дневно од 32. недеље трудноће;
• упозорити трудницу на потребу да самостално спроведе тест покрета фетуса и контактира дежурног лекара у случају промене моторичке активности фетуса (преспоро или превише енергично);
• профилактичка примена полусинтетичких пеницилина или цефалоспорина друге генерације у просечним терапијским дозама од тренутка хоспитализације током 5-7 дана у одсуству знакова инфекције код труднице.

У 22-25 недељама трудноће:

• праћење стања труднице и фетуса без спровођења интерног акушерског прегледа спроводи се у условима акушерске болнице трећег нивоа медицинске неге;
• Антибактеријска терапија од тренутка хоспитализације у акушерској болници.

У 26-34 недељи трудноће:

• праћење стања труднице и фетуса без спровођења интерног акушерског прегледа спроводи се у условима акушерске болнице трећег нивоа медицинске неге;
• антибактеријска терапија од тренутка хоспитализације у акушерској болници;
• превенција феталног респираторног дистреса синдрома интрамускуларном применом дексаметазона у дози од 6 мг на сваких 12 сати (за курс од 24 мг) или бетаметазона у дози од 12 мг на сваких 24 сата (за курс од 24 мг). Поновљени курсеви превенције се не спроводе.

У 35-36 недељама трудноће:

• могуће су тактике „сачекај и види“ или активне тактике;
• ако је стање труднице и фетуса задовољавајуће и нема индикација за оперативни порођај, посматрање се спроводи без интерног акушерског прегледа у здравственим установама II-III нивоа медицинске заштите;
• Антибактеријска терапија почиње након 18 сати безводног периода;
• ако се спонтани порођај не развије у року од 24 сата, врши се интерни акушерски преглед;
• са зрелим грлићем материце, индукција порођаја почиње ујутру (не раније од 6:00) окситоцином или иростагландинима;
• у случају незрелог грлића материце, припрема за порођај се врши интравагиналном применом простагландина Е2;
• Ако је индиковано, порођај се врши царским резом.

У 37-42 недељи трудноће:

• ако се спонтани порођај не развије у року од 24 сата, врши се интерни акушерски преглед;
• са зрелим грлићем материце, порођај се индукује ујутру (не раније од 6:00) окситопаном или простагландином Е2;
• у случају незрелог грлића материце, припрема за порођај се врши интравагиналном применом простагландина Е2;
• Ако постоје индикације, порођај се врши царским резом.

Тактика лечења трудница са инфективним компликацијама

У случају развоја хориоамнионита, индикован је прекид трудноће.

У режиму лечења, цефалоспорини II-III генерације и метронидазол (или орнидазол) се прописују 30 минута пре примене цефалоспорина.

Начин порођаја одређује гестацијска старост, стање труднице и фетуса и акушерска ситуација.

У случају оперативног порођаја, интензивна антибактеријска терапија се примењује у терапијском режиму најмање 7 дана.

Дакле, превремена руптура мембрана праћена је низом озбиљних компликација, што захтева побољшање тактике вођења порођаја и антенаталне заштите фетуса код ове патологије, превенцију гнојно-инфламаторних болести код мајке и новорођенчета, као и посебну пажњу у лечењу раног неонаталног периода.

МКБ-10 код

Према Међународној класификацији болести, 10. ревизија (МКБ-10), код за превремену руптуру плодних мембрана је 042:

• 042.0 Превремена руптура мембрана у року од 24 сата пре почетка порођаја;
• 042 1 Превремена руптура мембрана, почетак порођаја након 24 сата безводног периода;
• 042.2 Превремена руптура мембрана, одложени порођај повезан са терапијом;
• 042.9 Превремена руптура мембрана, неспецификована.