Комбиновани орални контрацептиви (КОК)

Комбиноване пилуле (комбиноване оралне контрацепције - КОК) су најчешће коришћени облик хормонске контрацепције.

Према садржају естрогенске компоненте у таблети у облику етинил естрадиола (ЕЕ), ови лекови се деле на високодозне, које садрже више од 40 мкг ЕЕ, и нискодозне - 35 мкг или мање ЕЕ. Код монофазних лекова, садржај естрогенске и гестагене компоненте у таблети остаје непромењен током целог менструалног циклуса. Код двофазних таблета, садржај гестагене компоненте се повећава у другој фази циклуса. Код трофазних КОК-а, повећање дозе гестагена се одвија постепено у три фазе, а доза ЕЕ се повећава у средини циклуса и остаје непромењена на почетку и крају узимања. Променљиви садржај полних стероида у дво- и трофазним лековима током целог циклуса омогућио је смањење укупне дозе хормона.

Комбиновани орални контрацептиви су високо ефикасна реверзибилна средства контрацепције. Перлов индекс (ИП) модерних КОК-а је 0,05-1,0 и зависи углавном од поштовања правила за узимање лека.

Свака таблета комбинованог оралног контрацептива (КОК) садржи естроген и прогестоген. Естрогенска компонента КОК-а је синтетички естроген - етинил естрадиол (ЕЕ), а прогестогенска компонента су различити синтетички прогестогени (синоним - прогестини).

Прогестогени контрацептиви садрже само један полни стероид - прогестоген, који пружа контрацептивни ефекат.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Предности комбинованих оралних контрацептива

Контрацептиви

• Висока ефикасност са дневним уносом IP = 0,05-1,0
• Брз ефекат
• Нема везе са сексуалним односом
• Мало нежељених ефеката
• Метод је једноставан за коришћење.
• Пацијент може сам да престане да узима лекове.

Неконтрацептивно

• Смањује крварење слично менструалном
• Смањује менструалне болове
• Може смањити тежину анемије
• Може помоћи у успостављању редовног циклуса
• Превенција развоја рака јајника и ендометријума
• Смањује ризик од развоја бенигних тумора дојке и циста јајника
• Заштитите се од ванматеричне трудноће
• Пружа извесну заштиту од карличних упалних болести
• Обезбеђује превенцију остеопорозе

Данас су КОК-ови веома популарни широм света због предности наведених у наставку.

• Висока поузданост контрацепције.
• Добра толеранција.
• Доступност и једноставност коришћења.
• Нема везе са сексуалним односом.
• Адекватна контрола менструалног циклуса.
• Реверзибилност (потпуно обнављање плодности у року од 1-12 месеци након прекида лечења).
• Безбедно за већину физички здравих жена.
• Терапеутски ефекти:
  • регулација менструалног циклуса;
  • елиминација или смањење дисменореје;
  • смањење губитка крви услед менструације и, као резултат тога, лечење и превенција анемије услед недостатка гвожђа;
  • елиминација болова током овулације;
  • смањење учесталости инфламаторних болести карличних органа;
  • терапеутски ефекат код предменструалног синдрома;
  • терапеутски ефекат код хиперандрогених стања.
• Превентивни ефекти:
  • смањење ризика од развоја рака ендометријума и јајника, колоректалног карцинома;
  • смањење ризика од развоја бенигних тумора дојке;
  • смањење ризика од развоја анемије услед недостатка гвожђа;
  • смањење ризика од ванматеричне трудноће.
• Уклањање „страха од нежељене трудноће“.
• Способност „одлагања“ следеће менструације, на пример, током испита, такмичења или одмора.
• Хитна контрацепција.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Врсте и састав модерних комбинованих оралних контрацептива

На основу дневне дозе естрогенске компоненте, КОК се деле на високодозне, нискодозне и микродозне:

• висока доза - 50 мцг ЕЕ/дан;
• ниска доза - не више од 30–35 мцг ЕЕ/дан;
• микродозирани, који садрже микродозе ЕЕ, 15–20 мцг/дан.

У зависности од шеме комбинације естрогена и гестагена, КОК се деле на:

• монофазни - 21 таблета са непромењеном дозом естрогена и прогестогена по 1 циклусу примене;
• двофазне - две врсте таблета са различитим односима естрогена и прогестогена;
• трофазне - три врсте таблета са различитим односима естрогена и прогестогена. Главна идеја трофазне је смањење укупне (цикличне) дозе прогестогена повећањем његове дозе у три фазе током циклуса. У првој групи таблета, доза прогестогена је веома ниска - приближно иста као код монофазног КОК-а; у средини циклуса, доза се благо повећава и само у последњој групи таблета одговара дози код монофазног лека. Поузданост супресије овулације постиже се повећањем дозе естрогена на почетку или средини циклуса. Број таблета различитих фаза варира код различитих лекова;
• мултифазно - 21 таблета са променљивим односом естрогена и прогестогена у таблетама једног циклуса (једно паковање).

Тренутно, за контрацепцију треба користити препарате са ниским и микродозама. КОК-ови са високим дозама могу се користити за планирану контрацепцију само кратко време (ако је потребно повећати дозу естрогена). Поред тога, користе се у терапеутске сврхе и за хитну контрацепцију.

Механизам контрацептивног дејства комбинованих оралних контрацептива

• Супресија овулације.
• Згушњавање цервикалне слузи.
• Ендометријске промене које спречавају имплантацију. Механизам деловања КОК-а је генерално исти за све лекове, не зависи од састава лека, дозе компоненти и фазе. Контрацептивни ефекат КОК-а обезбеђује углавном прогестогенска компонента. ЕЕ у КОК-има подржава пролиферацију ендометријума и тиме обезбеђује контролу циклуса (нема међукрварења приликом узимања КОК-а). Поред тога, ЕЕ је неопходан за надокнаду ендогеног естрадиола, јер приликом узимања КОК-а нема раста фоликула и, стога, естрадиол се не лучи у јајницима.

Класификација и фармаколошки ефекти

Хемијски синтетички прогестогени су стероиди и класификовани су по пореклу. Табела приказује само прогестогене који су укључени у хормонске контрацептиве регистроване у Русији.

Класификација прогестогена

Деривати тестостерона	Деривати прогестерона	Деривати спиронолактона
Садржи етинил групу на C-17: Норетистерон Норгестрел Левоноргестрел Гестоден Дезогестрел Норгестимат Не садржи етинил групу: Диеногест	Ципротерон ацетат Хлормадинон ацетат Медроксипрогестерон ацетат	Дроспиренон

Као и природни прогестерон, синтетички прогестогени изазивају секреторну трансформацију естрогеном стимулисаног (пролиферативног) ендометријума. Овај ефекат је последица интеракције синтетичких прогестогена са прогестеронским рецепторима ендометријума. Поред ефекта на ендометријум, синтетички прогестогени делују и на друге циљне органе прогестерона. Разлике између синтетичких прогестогена и природног прогестерона су следеће.

• Већи афинитет за прогестеронске рецепторе и, као последица тога, израженији прогестогени ефекат. Због високог афинитета за прогестеронске рецепторе хипоталамо-хипофизне регије, синтетички прогестогени у ниским дозама изазивају негативан повратни ефекат и блокирају ослобађање гонадотропина и овулацију. То је основа за њихову употребу за оралну контрацепцију.
• Интеракција са рецепторима неких других стероидних хормона: андрогена, глуко- и минералокортикоида - и присуство одговарајућих хормонских ефеката. Ови ефекти су изражени релативно слабо и стога се називају резидуални (парцијални или делимични). Синтетички прогестогени се разликују по спектру (скупу) ових ефеката; неки прогестогени блокирају рецепторе и имају одговарајући антихормонски ефекат. За оралну контрацепцију, антиандрогени и антиминералокортикоидни ефекти прогестогена су повољни, андрогени ефекат је непожељан.

[ 9 ], [ 10 ]

Клинички значај појединачних фармаколошких ефеката прогестогена

Изражен резидуални андрогени ефекат је непожељан, јер може изазвати:

• симптоми зависни од андрогена - акне, себореја;
• промена у липопротеинском спектру ка превласти фракција ниске густине: липопротеина ниске густине (ЛДЛ) и липопротеина веома ниске густине, пошто је синтеза аполипопротеина и уништавање ЛДЛ инхибирано у јетри (ефекат супротан утицају естрогена);
• смањена толеранција на угљене хидрате;
• повећање телесне тежине услед анаболичког дејства.

На основу тежине њихових андрогених својстава, прогестогени се могу поделити у следеће групе.

• Високо андрогени прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол диацетат).
• Прогестогени са умереном андрогеном активношћу (норгестрел, левоноргестрел у високим дозама - 150–250 мцг/дан).
• Прогестогени са минималном андрогеношћу (левоноргестрел у дози не већој од 125 мцг/дан, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогена својства ових прогестогена се откривају само у фармаколошким тестовима и у већини случајева немају клинички значај. СЗО препоручује употребу углавном оралних контрацептива са прогестогенима са ниским садржајем андрогена.

Антиандрогени ефекат ципротерона, диеногеста и дроспиренона, као и хлормадинона, је од клиничког значаја. Клинички, антиандрогени ефекат се манифестује у смањењу андроген-зависних симптома - акни, себореје, хирзутизма. Стога се КОК са антиандрогеним прогестогенима користе не само за контрацепцију, већ и за лечење андрогенизације код жена, на пример, код синдрома полицистичних јајника (СПКЈ), идиопатске андрогенизације и неких других стања.

Тежина антиандрогеног ефекта (према фармаколошким тестовима):

• ципротерон - 100%;
• диеногест - 40%;
• дроспиренон - 30%;
• хлормадинон - 15%.

Дакле, сви прогестогени укључени у КОК могу се распоредити у ред према тежини њихових резидуалних андрогених и антиандрогених ефеката.

Узимање КОК-а треба почети првог дана менструалног циклуса, након узимања 21 таблете, направити паузу од 7 дана или (са 28 таблета у паковању) узети 7 плацебо таблета.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Правила за пропуштене пилуле

Тренутна правила за пропуштене таблете су следећа. Ако је прошло мање од 12 сати, таблету треба узети у време када се жена сетила да је узме, а затим следећу таблету треба узети у уобичајено време. Нису потребне додатне мере предострожности. Ако је прошло више од 12 сати од пропуштене таблете, треба учинити исто, али треба користити додатну контрацепцију током 7 дана. Ако се пропусте две или више таблета заредом, треба узимати две таблете дневно док се не постигне уобичајени распоред, користећи додатну контрацепцију током 7 дана. Ако крварење почне након пропуштених таблета, боље је прекинути узимање таблета и почети ново паковање 7 дана касније (рачунајући од почетка пропуштених таблета). Ако се пропусти чак и једна од последњих седам таблета које садрже хормоне, следеће паковање треба започети без седмодневне паузе.

Правила за промену лекова

Прелазак са лекова виших доза на лекове ниских доза спроводи се почетком узимања КОК-а ниских доза без седмодневне паузе наредног дана након завршетка 21. дана узимања контрацептива високих доза. Замена лекова ниских доза лековима високих доза врши се након седмодневне паузе.

Симптоми могућих компликација приликом употребе КОК-а

• Јак бол у грудима или кратак дах
• Јаке главобоље или замагљен вид
• Јаки болови у доњим екстремитетима
• Нема крварења или мрљања током недеље без пилула (паковање од 21 дана) или док узимате 7 неактивних пилула (паковање од 28 дана)

Уколико се појави било који од горе наведених симптома, потребна је хитна консултација са лекаром!

Обнављање плодности

Након прекида употребе КОК-а, нормално функционисање хипоталамус-хипофизно-јајничког система се брзо обнавља. Више од 85-90% жена је у стању да затрудни у року од 1 године, што одговара биолошком нивоу плодности. Узимање КОК-а пре циклуса зачећа нема негативан утицај на фетус, ток и исход трудноће. Случајна употреба КОК-а у раним фазама трудноће није опасна и није разлог за побачај, али при првој сумњи на трудноћу, жена треба одмах да престане са узимањем КОК-а.

Краткорочна употреба КОК-а (током 3 месеца) изазива повећање осетљивости рецептора хипоталамус-хипофизно-јајничког система, стога, када се прекине узимање КОК-а, ослобађају се тропски хормони и стимулише се овулација. Овај механизам се назива „ефекат повратка“ и користи се код неких облика ановулације.

У ретким случајевима, аменореја се примећује након прекида узимања КОК-а. То може бити последица атрофичних промена у ендометријуму које се развијају током узимања КОК-а. Менструација се јавља када се функционални слој ендометријума обнови самостално или под утицајем терапије естрогенима. Код приближно 2% жена, посебно у раним и касним периодима плодности, аменореја која траје дуже од 6 месеци примећује се након прекида узимања КОК-а (тзв. пост-пил аменореја - синдром хиперинхибиције). Природа и узроци аменореје, као и одговор на терапију код жена које су користиле КОК, не повећавају ризик, али могу прикрити развој аменореје са редовним крварењем сличним менструалним.

Правила за индивидуални избор комбинованих оралних контрацептива

КОК се бирају за жену строго индивидуално, узимајући у обзир карактеристике њеног соматског и гинеколошког статуса, личну и породичну историју. КОК се бирају према следећој шеми.

• Циљано истраживање, процена соматског и гинеколошког статуса и одређивање категорије прихватљивости комбиноване оралне контрацептивне методе за дату жену у складу са критеријумима прихватљивости СЗО.
• Избор одређеног лека узимајући у обзир његова својства и, ако је потребно, терапеутске ефекте; саветовање жене о методи комбиноване оралне контрацепције.
• Посматрање жене током 3-4 месеца, процена подношљивости и прихватљивости лека; ако је потребно, одлука о промени или прекиду узимања КОК-а.
• Диспанзерско посматрање жене током целог периода коришћења КОК-а.

Анкета жене има за циљ идентификацију могућих фактора ризика. Она нужно укључује следећи низ аспеката.

• Природа менструалног циклуса и гинеколошка историја.
  • Када сте имали последњу менструацију, да ли је била нормална (трудноћа треба да се искључи у овом тренутку).
  • Да ли је менструални циклус редован? У супротном, неопходан је посебан преглед како би се идентификовали узроци нередовног циклуса (хормонски поремећаји, инфекција).
  • Ток претходних трудноћа.
  • Абортуси.
• Претходна употреба хормонских контрацептива (оралних или других):
  • да ли је било нежељених ефеката, ако јесте, који су били;
  • Из којих разлога је пацијенткиња престала да користи хормонске контрацептиве?
• Лична анамнеза: старост, крвни притисак, индекс телесне масе, пушење, узимање лекова, болести јетре, васкуларне болести и тромбоза, дијабетес, рак.
• Породична историја (болести код рођака које су се развиле пре 40. године): артеријска хипертензија, венска тромбоза или наследна тромбофилија, рак дојке.

Према закључку СЗО, следеће методе испитивања нису релевантне за процену безбедности употребе КОК-а.

• Преглед млечних жлезда.
• Гинеколошки преглед.
• Тестирање на присуство атипичних ћелија.
• Стандардни биохемијски тестови.
• Тестови за инфламаторне болести карличних органа, СИДУ. Лек првог избора треба да буде монофазни КОК са садржајем естрогена не већим од 35 мцг/дан и гестагеном са ниским садржајем андрогена. Такви КОК укључују Логест, Фемоден, Жанин, Јарина, Мерсилон, Марвелон, Новинет, Регулон, Белара, Минизистон, Линдинет, Силест.

Трофазни КОК-ови могу се сматрати резервним лековима када се појаве знаци недостатка естрогена на позадини монофазне контрацепције (лоша контрола циклуса, сува вагинална слузокожа, смањен либидо). Поред тога, трофазни лекови су индиковани за примарну употребу код жена са знацима недостатка естрогена.

Приликом избора лека, треба узети у обзир и здравствено стање пацијента.

У првим месецима након почетка узимања КОК-а, тело се прилагођава хормонским променама. Током овог периода може доћи до интерменструалног крварења или, ређе, пробојног крварења (код 30–80% жена), као и других нежељених ефеката повезаних са хормонским дисбалансом (код 10–40% жена). Ако нежељени ефекти не нестану у року од 3–4 месеца, контрацептив може бити потребно променити (након искључивања других узрока - органских болести репродуктивног система, пропуштених пилула, интеракција лекова). Треба нагласити да је тренутно избор КОК-а довољно велики да их изабере већина жена којима је индикована ова метода контрацепције. Ако жена није задовољна леком првог избора, лек другог избора се бира узимајући у обзир специфичне проблеме и нежељене ефекте које је пацијенткиња искусила.

Избор КОК-а

Клиничка ситуација	Припреме
Акне и/или хирзутизам, хиперандрогенизам	Лекови са антиандрогеним прогестогенима: „Диане-35“ (за тешке акне, хирзутизам), „Жанин“, „Јарина“ (за благе и умерене акне), „Белара“
Поремећаји менструалног циклуса (дисменореја, дисфункционално крварење из материце, олигоменореја)	КОК са израженим прогестогеним ефектом (Микрогинон, Фемоден, Марвелон, Жанин), у комбинацији са хиперандрогенизмом - Дијане-35. У комбинацији са ДМК са рекурентним хиперпластичним процесима ендометријума, трајање лечења треба да буде најмање 6 месеци.
Ендометриоза	Монофазни КОК са диеногестом (Жанин), или левоноргестрелом, или гестоденом или прогестогенским оралним контрацептивима су индиковани за дуготрајну употребу. Употреба КОК-а може помоћи у обнављању репродуктивне функције.
Дијабетес мелитус без компликација	Препарати са минималним садржајем естрогена - 20 мцг/дан (интраутерини хормонски систем „Мирена“)
Почетно или поновно увођење оралних контрацептива код пацијента који пуши	За пацијенте који пуше млађе од 35 година - КОК са минималним садржајем естрогена, КОК су контраиндиковани за пацијенте који пуше старије од 35 година.
Претходна употреба оралних контрацептива била је праћена повећањем телесне тежине, задржавањем течности и мастодинијом	„Јарина“
Лоша контрола менструалног циклуса примећена током претходне употребе оралних контрацептива (у случајевима када су искључени други узроци осим оралних контрацептива)	Монофазни или трофазни КОК-ови

[ 21 ], [ 22 ]

Основни принципи праћења пацијената који користе КОК

• Годишњи гинеколошки преглед, укључујући колпоскопију и цитолошки преглед.
• Једном или два пута годишње, преглед дојки (за жене са историјом бенигних тумора дојке и/или рака дојке у породици), и једном годишње, мамографија (за пацијенткиње у перименопаузи).
• Редовно мерење крвног притиска. Ако се дијастолни крвни притисак повећа на 90 mm Hg или више, узимање КОК-а се прекида.
• Специјални прегледи према индикацијама (ако се развију нежељени ефекти, појаве се жалбе).
• У случају менструалне дисфункције - искључивање трудноће и трансвагинално ултразвучно скенирање материце и њених додатака. Ако интерменструално крварење траје дуже од три циклуса или се појави током даљег узимања КОК-а, потребно је придржавати се следећих препорука.
  • Елиминишите грешке у узимању КОК-а (пропуштање пилула, непоштовање режима).
  • Искључите трудноћу, укључујући ванматеричну трудноћу.
  • Искључите органске болести материце и додатака (фиброиде, ендометриозу, хиперпластичне процесе у ендометријуму, полипе грлића материце, рак грлића материце или тела материце).
  • Искључите инфекцију и упалу.
  • Ако се горе наведени разлози искључе, промените лек у складу са препорукама.
  • У одсуству крварења услед повлачења, следеће треба искључити:
    • узимање КОК-а без 7-дневних пауза;
    • трудноћа.
  • Ако се ови узроци искључе, највероватнији разлог за одсуство крварења услед повлачења је атрофија ендометријума узрокована утицајем прогестогена, што се може открити ултразвуком ендометријума. Ово стање се назива „тиха менструација“ или „псеудоаменореја“. Није повезано са хормонским поремећајима и не захтева прекид узимања КОК-а.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Правила за узимање КОК-а

Жене са редовним менструалним циклусима

• Почетни унос лека треба започети у првих 5 дана након почетка менструације - у овом случају, контрацептивни ефекат је већ обезбеђен у првом циклусу, додатне мере контрацепције нису потребне. Унос монофазних КОК-а почиње таблетом означеном одговарајућим даном у недељи, мултифазних КОК-а - таблетом означеном са „почетак уноса“. Ако се прва таблета узме касније од 5 дана након почетка менструације, потребна је додатна метода контрацепције у трајању од 7 дана у првом циклусу узимања КОК-а.
• Узимајте 1 таблету (пилулу) дневно у приближно исто време дана током 21 дана. Ако пропустите таблету, пратите „Правила за заборављене и пропуштене таблете“ (видети доле).
• Након узимања свих (21) таблета из паковања, направите паузу од 7 дана, током које се јавља крварење услед одвикавања („менструација“). Након паузе, почните са узимањем таблета из следећег паковања. За поуздану контрацепцију, пауза између циклуса не би требало да буде дужа од 7 дана!

Сви модерни КОК-ови су доступни у „календарским“ паковањима дизајнираним за један циклус пријема (21 таблета - 1 дневно). Постоје и паковања са 28 таблета; у овом случају, последњих 7 таблета не садрже хормоне („лажне“). У овом случају нема паузе између паковања: замењује се узимањем плацеба, јер је у овом случају мање вероватно да ће пацијенти заборавити да почну да узимају следеће паковање на време.

Жене са аменорејом

• Почните са узимањем пилуле у било које време, под условом да је трудноћа поуздано искључена. Користите додатну методу контрацепције током првих 7 дана.

Жене које доје

• Не преписујте КОК пре него што прође 6 недеља након порођаја!
• У периоду од 6 недеља до 6 месеци након порођаја, ако жена доји, користити КОК само у случају екстремне потребе (метода избора је мини-пилула).
• Више од 6 месеци након рођења:
  • за аменореју, исто као у одељку „Жене са аменорејом“;
  • са обновљеним менструалним циклусом.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Правила за заборављене и пропуштене пилуле“

• Ако се пропусти 1 таблета.
  • Ако касните са узимањем пилуле мање од 12 сати, узмите пропуштену пилулу и наставите са узимањем лека до краја циклуса према претходном распореду.
  • Кашњење дуже од 12 сати - исте радње као у претходној тачки, плус:
    • Ако пропустите пилулу у првој недељи, користите кондом наредних 7 дана;
    • Ако пропустите пилулу у другој недељи, нема потребе за додатном контрацепцијом;
    • Ако пропустите таблету у трећој недељи, након што завршите једно паковање, почните следеће без паузе; нема потребе за додатним средствима контрацепције.
• Ако се пропусте 2 или више таблета.
  • Узимајте 2 таблете дневно док не дођете до редовног распореда, плус користите додатну контрацепцију током 7 дана. Ако почнете да крварите након што сте пропустили таблете, најбоље је да престанете да узимате таблете из тренутног паковања и почнете ново паковање након 7 дана (рачунајући од почетка пропуштених таблета).

Правила за прописивање КОК-а

• Примарни рецепт - од 1. дана менструалног циклуса. Ако се пријем започне касније (али не касније од 5. дана циклуса), онда се у првих 7 дана морају користити додатне методе контрацепције.
• Прописивање након абортуса - одмах након абортуса. Абортус у првом и другом тромесечју, као и септички абортус, сматрају се стањима категорије 1 (не постоје ограничења у коришћењу методе) за прописивање КОК-а.
• Прописивање након порођаја - у одсуству лактације, почети са узимањем КОК-а најраније 21. дана након порођаја (категорија 1). У присуству лактације, не преписивати КОК-ове, користити мини-пилуле најраније 6 недеља након порођаја (категорија 1).
• Прелазак са високодозних КОК-а (50 мцг ЕЕ) на нискодозне КОК-ове (30 мцг ЕЕ или мање) - без 7-дневне паузе (како би се избегла активација хипоталамо-хипофизног система услед смањења дозе).
• Прелазак са једног нискодозног КОК-а на други врши се након уобичајене паузе од 7 дана.
• Прелазак са мини-пилуле на КОК - првог дана следећег крварења.
• Прелазак са ињекционог лека на КОК се врши на дан следеће ињекције.

Препоруке за пацијенте који узимају КОК

• Препоручљиво је смањити број цигарета које пушите или потпуно престати са пушењем.
• Пратите режим узимања лекова: не пропустите узимање таблета, строго се придржавајте 7-дневне паузе.
• Лек треба узимати у исто време (увече пре спавања), са малом количином воде.
• Имајте при руци „Водич за заборављене и пропуштене пилуле“.
• Током првих месеци узимања лека, могуће је интерменструално крварење различитог интензитета, које обично нестаје након трећег циклуса. Ако се интерменструално крварење настави касније, требало би да се консултујете са лекаром како бисте утврдили узрок.
• Ако нема реакције сличне менструалној, наставите са узимањем таблета као и обично и одмах се консултујте са лекаром како бисте искључили трудноћу; ако се трудноћа потврди, одмах престаните са узимањем КОК-а.
• Након престанка узимања лека, трудноћа може доћи већ у првом циклусу.
• Истовремена употреба антибиотика и антиконвулзива доводи до смањења контрацептивног ефекта КОК-а.
• Ако дође до повраћања (у року од 3 сата након узимања лека), морате узети још једну таблету.
• Дијареја која траје неколико дана захтева употребу додатне методе контрацепције док се не појави следећа реакција слична менструацији.
• У случају изненадне локализоване јаке главобоље, напада мигрене, бола у грудима, акутног оштећења вида, отежаног дисања, жутице, повишеног крвног притиска изнад 160/100 mm Hg, одмах прекините узимање лека и консултујте се са лекаром.

Недостаци комбинованих оралних контрацептива

• Метод зависи од корисника (захтева мотивацију и дисциплину)
• Могућа је мучнина, вртоглавица, осетљивост дојки, главобоља и тачкасто или умерено крваво испуштање из гениталног тракта у средини циклуса.
• Ефикасност методе може бити смањена када се узима истовремено са одређеним лековима.
• Тромболитичке компликације су могуће, мада веома ретке.
• Потребно је да надокнадите залихе контрацепције
• Не штити од полно преносивих инфекција, укључујући хепатитис и ХИВ инфекцију

[ 17 ], [ 18 ]

Контраиндикације за употребу комбинованих оралних контрацептива

Апсолутне контраиндикације

• Дубока венска тромбоза, плућна емболија (укључујући историју), висок ризик од тромбозе и тромбоемболије (током опсежних операција повезаних са продуженом имобилизацијом, у случају конгениталне тромбофилије са патолошким нивоима фактора коагулације).
• Исхемијска болест срца, мождани удар (историја цереброваскуларне кризе).
• Артеријска хипертензија са систолним крвним притиском од 160 mmHg и више и/или дијастолним крвним притиском од 100 mmHg и више и/или са присуством ангиопатије.
• Компликоване болести срчаних залистака (хипертензија плућне циркулације, атријална фибрилација, септички ендокардитис у анамнези).
• Комбинација више фактора у развоју артеријских кардиоваскуларних болести (старост преко 35 година, пушење, дијабетес, хипертензија).
• Болести јетре (акутни вирусни хепатитис, хронични активни хепатитис, цироза јетре, хепатоцеребрална дистрофија, тумор јетре).
• Мигрена са фокалним неуролошким симптомима.
• Дијабетес мелитус са ангиопатијом и/или трајањем болести дуже од 20 година.
• Рак дојке, потврђен или сумњив.
• Пушење више од 15 цигарета дневно након 35. године.
• Лактација.
• Трудноћа. Релативне контраиндикације
• Артеријска хипертензија са систолним крвним притиском испод 160 mmHg и/или дијастолним крвним притиском испод 100 mmHg (једнократно повећање крвног притиска није основа за дијагнозу артеријске хипертензије - примарна дијагноза се може поставити када се крвни притисак повећа на 159/99 mmHg током три посете лекару).
• Потврђена хиперлипидемија.
• Васкуларна главобоља или мигрена која се јавља током узимања КОК-а, као и мигрена без фокалних неуролошких симптома код жена старијих од 35 година.
• Болест жучних каменаца са клиничким манифестацијама у анамнези или тренутно.
• Холестаза повезана са трудноћом или употребом КОК-а.
• Системски еритематозни лупус, системска склеродерма.
• Историја рака дојке.
• Епилепсија и друга стања која захтевају употребу антиконвулзива и барбитурата - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и њихови аналози (антиконвулзиви смањују ефикасност КОК-а индукујући микрозомалне ензиме јетре).
• Узимање рифампицина или гризеофулвина (нпр. за туберкулозу) због њиховог дејства на микрозомалне ензиме јетре.
• Лактација од 6 недеља до 6 месеци након порођаја, постпорођајни период без лактације до 3 недеље.
• Пушење мање од 15 цигарета дневно након 35. године. Стања која захтевају посебно праћење током узимања КОК-а.
• Повишен крвни притисак током трудноће.
• Породична историја дубоке венске тромбозе, тромбоемболије, смрти од инфаркта миокарда пре 50. године живота (први степен сродства), хиперлипидемије (неопходна је процена наследних фактора тромбофилије и липидног профила).
• Предстојећа хируршка интервенција без дуготрајне имобилизације.
• Тромбофлебитис површинских вена.
• Некомпликоване болести валвуларног апарата срца.
• Мигрена без фокалних неуролошких симптома код жена млађих од 35 година, главобоља која је почела током узимања КОК-а.
• Дијабетес мелитус без ангиопатије са трајањем болести краћим од 20 година.
• Болест жучних каменаца без клиничких манифестација; стање након холецистектомије.
• Анемија српастих ћелија.
• Крварење из гениталног тракта непознате етиологије.
• Тешка дисплазија и рак грлића материце.
• Стања која отежавају узимање таблета (менталне болести повезане са оштећењем памћења, итд.).
• Старост преко 40 година.
• Лактација дуже од 6 месеци након рођења.
• Пушење пре 35. године.
• Гојазност са индексом телесне масе већим од 30 кг/ ^м².

[ 19 ], [ 20 ]

Нежељени ефекти комбинованих оралних контрацептива

Нежељени ефекти су обично благи и јављају се у првим месецима узимања КОК-а (код 10–40% жена), а касније се њихова учесталост смањује на 5–10%.

Нежељени ефекти КОК-а се обично деле на клиничке и оне који зависе од механизма деловања хормона. Клинички нежељени ефекти КОК-а се заузврат деле на опште и оне који изазивају поремећаје менструалног циклуса.

Опште:

• главобоља;
• вртоглавица;
• нервоза, раздражљивост;
• депресија;
• нелагодност у гастроинтестиналном тракту;
• мучнина, повраћање;
• надимање;
• дискинезија жучних канала, погоршање холелитијазе;
• напетост у млечним жлездама (мастодинија);
• артеријска хипертензија;
• промене у либиду;
• тромбофлебитис;
• леукореја;
• хлоазма;
• грчеви у ногама;
• повећање телесне тежине;
• смањена толеранција контактних сочива;
• сувоћа вагиналне слузокоже;
• повећање укупног потенцијала коагулације крви;
• повећање преноса течности из крвних судова у међућелијски простор са компензаторним задржавањем натријума и воде у телу;
• промене у толеранцији на глукозу;
• хипернатремија, повећан осмотски притисак крвне плазме. Поремећаји менструалног циклуса:
• међуменструално крварење;
• пробојно крварење;
• аменореја током или након узимања КОК-а.

Ако нежељени ефекти потрају дуже од 3-4 месеца након почетка лечења и/или се појачају, контрацептивни лек треба променити или прекинути.

Озбиљне компликације приликом узимања КОК-а су изузетно ретке. То укључује тромбозу и тромбоемболију (дубока венска тромбоза, плућна емболија). За здравље жена, ризик од ових компликација при узимању КОК-а са дозом ЕЕ од 20-35 мцг/дан је веома мали - нижи него током трудноће. Међутим, најмање један фактор ризика за тромбозу (пушење, дијабетес, висока гојазност, хипертензија итд.) је релативна контраиндикација за узимање КОК-а. Комбинација два или више наведених фактора ризика (на пример, комбинација гојазности и пушења у доби преко 35 година) потпуно искључује употребу КОК-а.

Тромбоза и тромбоемболија, како током употребе КОК-а, тако и током трудноће, могу бити манифестације латентних генетских облика тромбофилије (резистенција на активирани протеин Ц, хиперхомоцистеинемија, недостатак антитромбина III, протеина Ц, протеина С, антифосфолипидни синдром). У том смислу, треба нагласити да рутинско одређивање протромбина у крви не пружа информације о систему хемостазе и не може бити критеријум за прописивање или отказивање КОК-а. Уколико се сумња на латентне облике тромбофилије, треба спровести посебну студију хемостазе.