Хируршки принципи абдоминопластике

Пластика предњег абдоминалног зида даје значајан козметички и функционални ефекат, али може довести и до опасних постоперативних компликација. Ефикасност и сигурност такве интервенције зависе од тачности принципа о којима се говори у наставку.

• Планирање ефикасне интервенције

Одлука о абдоминопластији код одређеног пацијента заснована је на анализи бројних фактора који се могу подијелити у двије групе: 1) зависно од пацијента и 2) зависно од хирурга.

Резултат ове процене је избор одговарајуће методе за исправљање деформитета абдоминалног зида или одбијање операције.

Фактори који зависе од пацијента. Реална очекивања. Пацијент треба информисати о тежини и релативној тежини предстојеће интервенције. Посебна пажња у разговору даје се расправи о питањима о локацији и квалитету ожиљака, садржају и трајању постоперативног периода, могућности компликација, укључујући и њихову зависност од понашања пацијента. Само када други адекватно реагују на ове информације, хирург одлучи да изврши операцију.

• Усклађеност са постоперативним третманом

У постоперативном периоду пацијент захтева висок степен дисциплине у поштовању препорука лекара. Слабост и неуредан изглед, као и неадекватне реакције на расправу о релевантним питањима требају упозорити хирурга. Сваки пацијент који иде на абдоминопластику треба да има могућност постепеног опоравка у постоперативном периоду и, стога, треба да буде ослобођен од тврдог рада у кући најмање у прве 2-3 недеље након операције.

Од пацијената са малом децом, женским лидерима и самохраним мајкама, могуће је очекивати прерану физичку активност под утицајем животних околности. Ово, пак, може довести до развоја постоперативних компликација.

Посебну пажњу треба посветити посјетиоцима. За њих важан услов за пристанак на операцију треба бити под надзором оперативног хирурга најмање 2 седмице након интервенције. Дозволу за одлазак може се дати само у одсуству сумње на било какве компликације.

Оптимална, стабилна телесна тежина. Најбољи резултати операција су постигнути код пацијената са нормалном или умерено прекомерном тежином. При израженој гојазности и сходно томе значајна дебљина поткожног масног ткива нагло повећава могућност развоја локалних и чак општих компликација.

Одређени број пацијената може се значајно смањити намерним припремама за операцију. Ово олакшава интервенцију и побољшава његову ефикасност. Међутим, сваки пацијент треба упозорити да значајне флуктуације телесне тежине након интервенције могу знатно погоршати његов резултат. Подразумева се да абдоми-нопластија није значајна код жена које не искључују трудноћу која се понавља.

Добро здравље. Права озбиљност абдоминопластике, у комбинацији са релативно дугом постоперативном хиподинамијом пацијената, захтијева довољно дубоко испитивање прије операције и тачну процјену њиховог здравственог стања и функционалних резерви. Код пацијената са хроничним болестима, нестабилним кардиоваскуларним системом, тенденцијом на катаралне болести, количина интервенције може се смањити или операција може бити одложена за одређени период за сврсисходну припрему.

Критерије, довољне за одбијање абдоминопластике, утврђује хирург заједно са анестезиологом. Јасно је да се довољна сигурност операције може пружити само релативно ригидним приступом процени здравственог стања пацијената.

Фактори који зависе од хирурга. Добра индивидуална теоријска обука, искуство у примени пластике предњег абдоминалног зида са високом хируршком техником су предуслови који чине абдоминопластику врло ефикасном интервенцијом. С друге стране, незнање васкуларне анатомије, неусаглашеност са принципима пластичне хирургије и грубо руковање ткивима могу довести до развоја опасних постоперативних компликација.

Оптималан начин исправљања деформације предњег абдоминалног зида. Појединачно одабрана метода треба, у максимално дозвољеној (и сигурној) степену, елиминирати абнормалне промјене ткива и одговарати стварним способностима хирурга и пацијента.

Конкретно, за повећан ризик од постоперативних компликација услед присуства Релативне контраиндикације запремине рад може смањити (нпр да смање кожних набора у присуству "платформи" меко ткиво у доњем делу абдомена). У складу са жељама пацијента затезање стомака могу комбиновати са липосукцијом у другим анатомске области, али само ако укупан износ интерференције одговара могућношћу његовог холдинга у одређеног пацијента.

Подразумева се да, ако су друге ствари једнаке, абдоминопластика треба да садржи све елементе неопходне за потпуну корекцију постојећих поремећаја.

• Комплетна преоперативна припрема

Након одлучивања о операцији, пуно зависи од пуне предоперативне припреме пацијената. Најтеже је спровести захтев који је наметнут пацијентима са значајном гојазношћу је потреба да се телесна тежина смањи на прихватљиве вредности и да се онда стабилизује. Ако ово није могуће за пацијенте, онда је препоручљиво извршити липосукцију предњег абдоминалног зида пре абдоминопластике.

Са значајно преплављеним антериорним абдоминалним зида, када се планира операција да значајно смањи обим абдомена, посебно је важна припрема црева. Осим стандардног чишћења, такви пацијенти се препоручују постизање два дана пре операције.

Приликом планирања опсежног одвода лоптице на кожи, велика је важност одбијања пацијената да пуше 2 недеље пре операције и месец дана након тога.

• Правилно обележавање поља рада

Ознака приступа се обавља са вертикалном позицијом пацијента, када се меким ткивима предњег абдоминалног зида спусти гравитацијом. Узимајући у обзир индивидуалну покретљивост слоја коже и масти, хирург означава приступну линију, предложене границе за одвајање и уклањање ткива. Такође обележите средњу линију на којој треба попунити пупољак. На крају маркације, хирург одређује симетрију примијењених линија.

• Оптималан приступ

Упркос бројним приступима предложеним за примену абдоминопластике, најчешће се користи хоризонтални рез на дну стомака. Максимални естетски ефекат од његове примене постигнут је са распоређивањем чак и дугачког ожиљка у зони "купаћа костима" (купаћи костим). Ова зона је индивидуална за сваког пацијента и мора бити означена пре операције. Ово узима у обзир степен померања и горње и доње ивице ране.

Међутим, у многим случајевима нижи бочни приступ је неадекватан и комбинује се са вертикалним средњим приступом. Ово је корисно у следећим ситуацијама:

• ако постоји средњи ожиљак након лапаротомије;
• са релативно малим вишком меких ткива у предњем абдоминалном зиду,
• што онемогућава премјештање поклопаца у каудалном правцу без формирања вертикалног шива испод пупка;
• када се експресују вертикалну масна "заробљен" налази уз рецтус абдоминис, а значајан дебљина слоја поткожног масти у околним подручјима, чинећи класичну абдоменопластији обавља из доњег хоризонталног приступа, недовољно ефикасног.

• Рационално одвајање лопте на кожи

Одред режња коже и масног на дубоке фасције је важан елемент абдоменопластију и може проширити до сабљаст и бочно - у зависности од врсте абдоменопластију: до ивице приморском лука и предњег помоћни линије, или само на парамедиан линија.

Као што је познато, природна последица одвајања пераја коже и масти је прво, формирање великих ране површина, и друго, - смањење нивоа ткива циркулацијом на ивици и централном делу режња.

Што је већа површина површине ране, већа је вероватноћа хематома и сиве формације у постоперативном периоду. С друге стране, смањење снабдевања крви од масти коже до критичног нивоа може довести до развоја маргиналне некрозе и накнадне суппуратион. Због тога је један од важних принципа абдоминопластике принцип оптималног одвајања мембране коже. С једне стране се остварује одвајање ткива само у оним минимално неопходним скалама које омогућавају хирургу да ефикасно реши задатак померања поклопца надоле уз уклањање вишка меког ткива.

С друге стране, важан елемент ове фазе операције постаје изолацију и очување дела перфорантне посуде, која се распоређени на периферији делу коже и одвајање масти ФЛАП и могу учествовати у исхрани, не омета кретање ткива у каудалном правцу.

Важну улогу игра и минимална трауматизација подељених ткива, што смањује производњу серозне течности у постоперативном периоду. С обзиром на ову важну околност, одвајање ткива треба направити скалпелом, а не са електронским ножем. Такође је препоручљиво оставити око пола центиметра масног ткива на површини мишићног апонеуротичког слоја.

• Пластичност мишићног апонеуротског слоја

Преплављеност мишићно-апонеуротичког слоја предњег абдоминалног зида је последица трудноће и, у комбинацији са променама површинског ткива, знатно погоршава контуре пртљажника. Због тога је обавезни део радикалне абдоминопластике стварање дупликације површног листа апонеурозе предњег абдоминалног зида. Континуирану шушту наметну јак монофиламент (максон или најлон бр. 0) након прелиминарног обележавања линија приступа. Други слој душека се такође може применити свуда или само на неким местима (са обе стране пупка, на екстремним тачкама линије дуплирања и у размацима између њих).

По правилу, ширина дупликације је 3-10 цм, а понекад и више. Важно је имати на уму да када значајан вредност сашивена дела апонеурози овај поступак покреће интраабдоминалне притисак и има значајан утицај на положај пупка и државе покрива зону сноп коже и масти.

Када се приближава тачке које се налазе на предњој површини вагине РЕЦТИ леже између њих ткива (укључујући и стомак) се померају у дубину, и у већој мери него шири део апонеурози, што ствара дупликатури. Са ширином овог дела више од 10 цм, дубоким пупком и значајном дебљином слоја масти за повезивање пупка на површину коже без непотребног напрезања, понекад не успије. Ово може бити основа за уклањање пупка са његовом каснијом пластиком.

С друге стране, конвергенција рецти доводи до формирања вишка коже и масти са ширином клапне, избочењу контуру коже у епигастрични подручју ране и формирање шупљине у којем је начињено хематом. Са релативно малим вишком меких ткива, овај проблем се може решити примјеном кашичастих сјекова између дубоке површине поклопца масти коже и апонеурозе.

Када је велики вишак хирург коже суочени са избором: или да прошири зону одвајања пераја и тиме да дистрибуирају вишак на већу површину, или користите опционални средњи приступ, при чему одред поклопац зоне (Бочни смер) може минимизиран.

Са израженом релаксацијом мишићно-апонеуротичког слоја предњег абдоминалног зида, може се додатно извршити пластичност апонеурозе спољашњег косог мишића.

Приликом формирања дупликације апонеурозе, потребно је узети у обзир степен повећања интра-абдоминалног притиска тако што се процењује степен промене интрапулмонарног притиска у складу са индикацијама манометарског апарата апаратуре за анестезију. Релативно сигурно повећање отпорности на притисак не би требало да прелази 5-7 цм воде. Чл. Још значајније повећање интрапулмонарног притиска у раном постоперативном периоду може довести до поремећаја у функцији дисања, све до развоја плућног едема.

• Оптимална локација и облик пупка

"Идеално пупка" треба да се налази на средњој линији у средини између процеса кипхоид и пубичне кости на нивоу предње супериорне илиак кичме или око 3 цм изнад. Одступања од средње линије након преноса пупка могу се јавити: 1) у одсуству преоперативних ознака; 2) када нетачно одређивање нивоа локације пупка у току операције; 3) са асиметричном применом и затезањем шавова за причвршћивање пупка; 4) са непрецизно формираним дуплицирањем апонеурозе абдоминалног зида; 5) са асиметричном ресекцијом ивица лопте и неправилним положајем пацијента на оперативном столу.

Р.Бароуди и М.Мораес су открили да структура тела утиче на облик пупка и пре и после операције. У већим гојазним пацијентима, умбиликус је дубље и шири, ау таној кожи је мали или штрчи. Са танком кожом и ограниченом количином масног ткива, није могуће формирати дубок пепео код танких људи.

Код спровођења абдоминопластике постоје три главне опције за тактику хирурга у односу на пупољак.

• Пупка остаје нетакнута са нижим абдоминопластиком и са дермолипектомијом, када зона одреда лопатице коже на предњем абдоминалном зиду не пролази до епигастичног региона. Ова тактика се користи са умерено тешким предњег трбушног зида промене дешавају пре свега у доњем стомаку, или у случају смањене рада запремине са контраиндикација за већим сметњи.
• Током абдоминопластике, пупак је задржан и фиксиран (са или без пластике) у ортотопичном положају на одговарајућој тачки померене поклопце масти коже. Ово је најчешћа опција која се користи за пластику предњег абдоминалног зида.
• Искључење пупка, што може постати неопходно с обимним дуплицирањем апонеурозе у комбинацији са значајном дебљином мастног слоја предњег абдоминалног зида. Разумљиво је да се могућност коришћења ове опције мора претходно договорити са пацијентом.

Главне опције за пластику пупка са абдоминопластиком. Нова локација је одређена на пупак унбент (!) Позиција пацијента на операционом столу после преко коже масти преклопом је потпуно уклоњен, он се кретао у правцу каудалног и фиксно време шавова на означеном средишње линије унапред. Да бисте обележили нову позицију пупка, користите посебну маркирну обујмицу Питанга са дугачким сноповима.

У зависности од дебљине поткожног ткива и преференција хирурга, могу се користити три основне верзије пупка.

У релативно танак поткожног масног ткива на локацији пупка примењује попречног пресека дужине од око 1,5 цм, а након поређења рез ивице са ивице сашивена у пупка апонеурози хватање ткива у четири главне тачке које се налазе на јединственој удаљености један од другог.

Ови шавови могу се непотпуно затегнути и само са истим затезањем чворова пупка се налази симетрично. Следећи шавови повезују само ивице резане коже. Овај поступак се може извести и без стварања дупликације апонеурозе, и након ње.

Уз већу дебљину поткожне масти или ако хирурга жели да добије дубље пупка, значајно затезање главног шута доводи до продубљивања ивица ране и до компресије основне масти. Ово може проузроковати развој некрозе масног ткива уз накнадну суппуратион оф ране.

Да би се то десило, хирург мора акцизовати површину подкожне масти, која се налази дуж дубоке ивице новонасталог канала на поклопцу. Након тога, сисање не доводи до поремећаја микроциркулације.

Друга опција је могућа за пластику пупка, што даје више козметички резултат. Ова метода се састоји у чињеници да се на месту пупка формира троугласти поклопац са страном од око 15-20 мм, окренут је према поду ширине око 15 мм у хоодалном правцу.

Пупак се исцртава вертикално у његовом дисталном делу, а обликован троугластни поклопац се шије у попрвни рез. Поред тога, 1-2 кутије се наносе на кранијални део троугластог реза, што доводи до продубљивања пупка.

После уклањања пупка његова пластика може постићи исецања поткожном масном ткиву (потпуне или делимичне) на будућој пупка затим апроксимација разређује део клапне до апонеурози помоћу шавова.

• Уклањање вишка меког ткива поклопца и сијања ране

Након померања поклопца кутне масти у дисталном правцу са исправљеном позицијом пртљага пацијента, линија пресека вишка ткива одређује посебна обујмица за маркирање. Након тога уклонити вишак поклопца.

Важан услов за ову фазу операције је могућност накнадног сутирања ране са минималним напетостима на линији зглобова коже. Истовремено, мала напетост на линији шива је прихватљива и погодна, јер у супротном може остати меки ткивни поклопац на дну стомака. Због тога, након обележавања граница изреза ткива, оперативни стол је савијен за 25-30 °, што у потпуности ослобађа линију шива, укључујући и најближег постоперативног периода.

При затварању ране користе се следећи принципи:

• за значајан померања пераја коже и масти у Цаудал смер шавова под тензијом, али само за површне фасциал густу плочу, док шавови коже морају бити постављен уз минималне напетости;
• у вези са великом рана површине и ризика од њиховог расељавања у односу на једни другима током покрета (са каснијим развоја серома) препоручљиво да се наметне неколико цатгут конце који повезују дубоку површину режња коже и масти и површине апонеурози;
• Дистални делови ране су исушени цевима (са активном аспирацијом садржаја рана), чији се крајеви уклањају преко сложеног дела пубиса;
• када шивењем рана наметнути цатгут конци дубоко масно ткиво, кожни слој викрилом № 3/0 шавова и ЕДГЕ коже сараднике са уклонити конац проленом № 4/0;
• након сијања ране, пртљажник је фиксиран посебним меком компресионом корзетом, који осигурава фиксирање меких ткива у постоперативном периоду.

Постоје две главне опције за затварање кожне ране. Ат довољном померања коже клапне нозхирового каудално ране дисталне ивице бити упарен без напора на централном руба да записници Мидлине абдоминално ј је на нивоу изабрана пупка а.

Са недовољном покретљивошћу лопатице за мршављење коже, ниво отвора пупка је више лобањски, што доводи до тога да хирург настави линију шива у вертикалном смеру неколико центиметара када је рана коначно затворена.

• Постоперативно управљање пацијентима

Главни принципи постоперативног управљања пацијентима су, с једне стране, релативна имобилизација ткива у подручју операције, а са друге - рана активација пацијената.

Имобилизација ткива обезбеђује се одржавањем умерено савијеног трупа пацијента од тренутка завршетка операције и током целе прве прве постоперативне недеље. Ово олакшава чврсто завојни завој који притисне лоптицу на апонеурозу и спречава кретање ткива. Коначно, важан елемент пацијентовог руководства је одмор у кревету током првих 24 сата након операције, када пацијент напусти гладну исхрану.

Даља имобилизација пацијената је претрпана развојем таквих опасних компликација као тромбофлебитис и тромбоемболизам. Због тога се у постоперативном периоду користе посебни режими лечења, који укључују:

• дозирну инфузиону терапију која има за циљ побољшање реолошких својстава крви;
• контрола коагулационог система крви, према индикацијама - ток превентивног лечења фрактаспарином;
• доза масаже и масаже тела пацијента, изведена 3-4 пута дневно, уз одржавање положаја флексије пртљажника;
• Шетајући од 2-3 дана дан после операције, уз истовремено одржавање полупроводног положаја пртљажника пацијента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]