Пилинг: индикације и контраиндикације, компликације, нега

Термин „пилинг“ потиче од енглеског глагола „to peel“ – скинути кожу, ексфолирати. Ово је једна од старих козметичких метода. Дакле, код куће можете користити грожђану ширу, ферментисане млечне производе (на пример, павлаку) и друге производе који садрже киселине. Тренутно је пилинг саставни део готово сваке козметичке процедуре.

Класификација пилинга

Тренутно не постоји јединствена класификација пилинга по дубини, јер не постоји консензус међу стручњацима у овој области.

Пилинги се могу поделити на:

• интракорнеално (супер-површинско);
• интраепидермални (површински, средње-површински, средњи);
• интрадермално (дубоко).

Површински пилинг утиче само на стратум корнеум, као резултат његовог дејства, површински редови рожнатих љуски се пажљиво уклањају. Површински пилинг утиче на цео стратум корнеум. Средњоповршински пилинг се протеже до спинозног слоја епидермиса. Заправо, средњи пилинг оштећује цео епител, без утицаја на базалну мембрану, чувајући подручја базалних кератиноцита.

Дубоки пилинг продире у дермис, утичући на папиларни слој, док се делови базалне мембране очувају у папилама.

Према механизму деловања, постоје физички, хемијски и мешовити пилинзи. Приликом извођења физичког пилинга користе се различите физичке методе деловања (механички, пилинг, гомаж, дезинкрустација, ултразвучни пилинг, микродермабразија, дермабразија, ласерско „полирање“). За извођење хемијског пилинга користе се различити кератолитици (киселине, фенол, резорцинол итд.) и ензими (тзв. ензимски пилинг). Мешовити пилинг подразумева комбиновано дејство физичких и хемијских фактора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индикације за поступак

Индикације за пилинг су пигментације различитог порекла (мелазма, лентиго, пеге, постинфламаторна пигментација), ожиљци (након акни, варичела, посттрауматских, итд.), промене на кожи повезане са старењем, вишеструке неинфламаторне акне (отворени и затворени комедони). Пилинг се изузетно ретко користи за посветљивање необрађене коже код опсежних лезија витилига.

Да би се постигао оптималан естетски резултат, важно је одабрати дубину пилинга. Дакле, површински и површински пилинзи су ефикасни код хиперсекреције себума, површинских неинфламаторних акни, хиперкератозе, почетних манифестација фото- и биолошког старења, дехидратације коже. Површински-средњи пилинг се често користи за фотостарење. Такође је индикован код пигментних поремећаја, посебно код епидермалног типа мелазме, јер дубина његовог дејства већ подразумева дејство на меланоците. Средњи пилинг се прописује за дермалне и мешовите типове мелазме, постакне, као и изражене градације фотостарења. Дубоки пилинг се користи код изражених дубоких бора повезаних са биолошким и фотостарењем, дубоких ожиљачких промена и других изражених козметичких недостатака.

Контраиндикације

Контраиндикације за пилинг се деле на апсолутне и релативне, опште и локалне. Треба нагласити да површински-медијанални, медијални и дубоки пилинги нису индиковани на позадини узимања изотретиноина, треба их започети најраније 5-6 месеци након завршетка терапије. Поред тога, локалне ретиноиде треба прекинути 5-7 дана пре пилинга, а епилацију у подручју дејства не треба спроводити 1 недељу. Локална примена различитих деструктивних једињења (5-флуороурацил, солкодерм, проспидин маст) заједно са пилингом може повећати дубину опекотине. Пилинги су изузетно непожељни за пацијенте са претежно инфламаторним акнама, посебно пустуларним, због високог ризика од погоршања болести.

Главне контраиндикације за поступак пилинга

Апсолутне контраиндикације		Релативне контраиндикације
Опште	Локално	Опште	Локално
Грозница, заразне болести, тешко опште стање итд.	Инфективне болести коже (вирусне, бактеријске, микотичке), хроничне дерматозе (екцем, атопијски дерматитис, псоријаза, итд.) у акутној фази, пустуларне акне, вишеструки невуси, хипертрихоза, индивидуална нетолеранција, итд.	Фототип IV-VI, менструација, трудноћа, патологија штитне жлезде, унос изотретиноина, сезона активне инсолације, детињство, осетљивост на временске услове итд.	Повећана осетљивост коже, хроничне дерматозе у фази ремисије, често рекурентна херпесна инфекција, инфламаторне акне, склоност ка келоидним ожиљцима

[ 4 ]

Хемијски пилинг

Ова процедура се најчешће изводи употребом различитих средстава са кератолитичким својствима. Главни кератолитици који се користе у дерматокозметологији укључују хидрокси киселине (алфа-, бета-, полихидрокси киселине), трихлорсирћетну киселину (ТЦА), деривате витамина А, аскорбинску киселину и њене деривате, фенол, 5-флуороурацил, уреу (>10%), азелаичну киселину, бензоил пероксид, резорцинол, пропилен гликол (>40%) и друга једињења. Дубина и јачина пилинга регулисани су концентрацијом активних средстава, њиховим pH, учесталошћу и временом излагања. За површински пилинг обично се користе ензимски препарати и воћне киселине, за површински пилинг хидрокси киселине, за површински-медијанални и медијални пилинг хидрокси киселине, трихлорсирћетне и друге киселине, а за дубински пилинг фенол. У суштини, хемијски пилинг је контролисана повреда коже слична опекотини. Зато су, на позадини наношења састава за пилинг, могући еритем и такозвани „мраз“ (од енглеског frost - мраз); мраз је подручје коагулационе некрозе коже различите дубине, односно краста. Споља, изгледа као беличасто бојење третираног подручја коже. Квалитативне карактеристике мраза, као што су боја, уједначеност, конзистенција, омогућавају вам да одредите дубину ефекта пилинга.

Ултраповршински хемијски пилинг се изводи употребом различитих ензима (папаин, бромелаин, трипсин, итд.) и, ређе, хидрокси киселина у ниским концентрацијама. Ензими се обично добијају из одређених врста биљака и гљивица (ананас, папаја, гљивица Mucor Mieli, итд.), као и из животињских сировина (нпр. панкреас свиња, говеда, итд.). Површинско и нежно дејство, ретке компликације омогућавају да се ултраповршински пилинг изводи на осетљивој кожи, па чак и код куће. Тако је последњих година концепт „кућне клинике“ постао популаран у козметици (предложила је RoC). Кућни пилинзи укључују ензиме, разне киселине или друге кератолитике (салицилна киселина 2-4%, гликолна киселина, млечна киселина 0,5-4%, уреа 2-4%, итд.), једноставни су за употребу, комплети често укључују производе за негу након пилинга (Nightpeel, Lierac; Peelmicroabrasion комплети, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK, итд.). Да би се смањио иритантни ефекат хидрокси киселина, њихови естри се последњих година користе у производима за кућну негу (на пример, крема Себиум АКН, Биодерма). Локални ретиноиди (адапален Диферин) и азелаинска киселина (Скинорен) могу се користити као кућни пилинг. Ови производи се такође користе за припрему пре пилинга,

Приликом извођења површинског пилинга, нема субјективних сензација, еритем се може посматрати неколико минута. У зависности од типа коже и проблема који се решава, може се изводити свакодневно или неколико пута недељно.

За површински пилинг, α-хидрокси киселине (α-хидрокси киселине, или AHA) се широко користе у концентрацијама од 20-50%: гликолна, јабучна, млечна, винска, бадемова, којична итд. AHA су органске карбоксилне киселине са једном алкохолном групом у α-положају. Њихов извор је шећерна трска, ферментисани млечни производи, воће (често се све AHA називају „воћне“), неке врсте печурака (на пример, којична киселина). Гликолна киселина се најшире користи у козметологији, јер због своје мале молекулске тежине лако продире дубоко у кожу. Природни извори гликолне киселине су шећерна трска, сок од грожђа, незрела цвекла, међутим, последњих година, њена синтетичка варијанта се користи у козметологији.

До данас су акумулиране информације о механизму деловања алфа-хидрокси киселина на различите слојеве коже. Показано је да хидрокси киселине слабе адхезију између корнеоцита, чиме се постиже ефекат ексфолијације. Верује се да су у стању да стимулишу пролиферацију базалних кератиноцита и нормализују процесе епителне десквамације. Постоје подаци о активацији синтезе слободних церамида (посебно Cl), што може позитивно утицати на баријерна својства коже. AHA стимулишу синтезу колагена типа I, еластина и гликозаминогликана због активације неких ензимских реакција при киселом pH. Ниске концентрације хидрокси киселина могу изазвати отицање ћелијских елемената и повећати хидратацију међућелијске супстанце, што ствара ефекат брзог заглађивања коже. Гликолна киселина стимулише производњу колагена, инхибира синтезу меланина; постоје и индикације о њеном антиоксидативном дејству.

Површински пилинг не изазива бол, након њега постоји еритем неколико сати и благо љуштење коже на месту деловања 1-3 дана. Период рехабилитације траје 2-5 дана. Може се спроводити једном месечно, учесталост поступака зависи од проблема који се решава.

За површински-средњи пилинг, поред AHA (50-70%), користи се салицилна киселина (односи се на бета-хидрокси киселине). Због својих добрих кератолитичких својстава, салицилна киселина подстиче бржи ексфолијативни ефекат и служи као нека врста проводника у кожу за друге производе. Директно антиинфламаторно дејство салицилне киселине је такође предмет дебате. У козметологији се користе комбиновани пилинзи са алфа- и бета-хидрокси киселинама, полихидрокси киселинама.

За површинско-средњи пилинг користе се и полихидрокси киселине, ретиноинска киселина (5-10%), трихлорсирћетна киселина, или трихлорсирћетна киселина, ТЦА (до 15%), фитинска киселина и Џеснеров пилинг. Тако је ретиноинска киселина, која има својства деривата витамина А, способна да регулише кератинизацију и диференцијацију епидермоцита, инхибира стварање пигмената, утиче на пролиферативну и синтетичку активност фибробласта и сузбија активност колагеназа (матрикс металопротеиназа). Фитинска киселина, добијена из семена пшенице, делује не само као кератолитик, већ и као моћно средство за избељивање способно да инхибира активност тирозиназе. Познато је да је ова киселина способна да формира хелатна једињења са низом метала који учествују као коензими у неким инфламаторним реакцијама и процесима формирања пигмената. Последњих година користе се и малонска, манделинска и азелаинска киселина.

Раствор за Џеснеров пилинг, који се широко користи у Америци и Западној Европи („пилинг Пете авеније“, „холивудски пилинг“ итд.), садржи 14% резорцинола, салицилну киселину и млечну киселину у 96% алкохолу. Комбинације са којичном киселином и хидрохиноном су могуће приликом корекције пигментације (мелазма, постинфламаторна пигментација). Резорцинол, који је део Џеснеровог раствора, може изазвати системски токсични ефекат. Зато се овај пилинг користи на појединачним деловима коже.

Приликом извођења површинско-медијалног пилинга, могућа је не само еритем, већ и неравномерни, бели мраз у облику тачака или облака. Субјективне сензације су нелагодност, умерен свраб, пецкање, а ређе бол у кожи. Еритем након пилинга траје до 2 дана. Приликом употребе ТЦА, пастозност и оток меких ткива у подручјима танке коже могући су 3-5 дана. Пилинг траје до 7-10 дана. Период рехабилитације је до 14 дана. Може се изводити једнократно или у курсевима са размаком од 1-3 месеца. Учесталост поступака зависи од проблема који се решава.

Средњи хемијски пилинг се изводи употребом трихлорсирћетне киселине (15-30%) и салицилне киселине (до 30%). Могућа је комбинована употреба ТЦА и снега са угљеном киселином. Током средњег пилинга, поред еритема, појављује се снежно бели хомогени густи мраз. Субјективно су могући јаки нелагодни осећај, свраб, пецкање, па чак и бол у кожи. Еритем након пилинга траје до 5 дана. Љуштење и изоловане коре могу перзистирати 10-14 дана. Период рехабилитације је до 3 недеље. Средњи пилинг се изводи једном или у курсевима, али не чешће од једном на шест месеци.

Дубоки пилинг се изводи употребом једињења која садрже фенол. Приликом извођења дубоког пилинга појављује се жућкасто-сиви мраз. Субјективно се јавља изражен бол на кожи, па се изводи под општом анестезијом. Након дубоког пилинга формирају се коре које се постепено одвајају до 10-14. дана. Пост-пилинг еритем траје до 2-4 недеље. Период рехабилитације траје око 30 дана. С обзиром на дубину некрозе, ризик од инфекције, ожиљака, као и токсични ефекат фенола, дубоки пилинг изводе пластични хирурзи у болничким условима. Често се не третира цела кожа, већ само појединачна подручја. Дубоки хемијски пилинг се обично изводи једном. Уколико су неопходне поновљене корективне мере, одлучује се о питању микродермоабразије, локалног ласерског ресурфејсинга, дермабразије и других процедура.

[ 5 ]

Физички пилинг

Површински и површински физички пилинг се постиже употребом пилинг крема, крема за пилинг, ултразвучног пилинга, дезинкрустације, микрокристалне дермабразије (микродермабразије). Микродермабразија је полирање коже под дејством инертних кристала праха алуминијум оксида, који ексфолира слојеве ткива на различитим дубинама. У овом случају, кристали у контакту са кожом механички уклањају фрагменте ткива, затим се уклоњени фрагменти ткива заједно са кристалима сакупљају у посебну посуду. Површинско чишћење коже и побољшана циркулација крви такође се јављају захваљујући вакуум масажи. Ове методе се могу комбиновати са хемијским пилинзима.

Средње физичко пилинговање се постиже микродермабразијом, дермабразијом и ербијум ласером (ласерско „полирање“ коже). Дермабразија је уклањање епидермиса и дела дермиса контактом коже са ротирајућим абразивним наставцима, чија је брзина ротације 40-50 хиљада обртаја у минути. Ласерско „полирање“ коже се спроводи помоћу ербијум ласера, чији је главни физички принцип селективна фототермолиза. За дубински пилинг се користе дермабразија и CO2 ласер (на појединачним деловима коже). Поред горе наведених индикација, додатне индикације за прописивање средњег дубоког и дубоког пилинга су тетоваже. Такође треба нагласити да се све врсте дермабразије и дубоког „полирања“ коже помоћу ласера спроводе у специјализованим козметолошким установама од стране лекара који су прошли одговарајућу обуку.

Компликације пилинга

У зависности од времена појаве, разликују се ране и касне компликације пилинга. Ране компликације укључују секундарну инфекцију (пустулизацију, импостигмизацију), погоршање херпесне инфекције и алергијског дерматитиса, изражену осетљивост коже, перзистентни едем (више од 48 сати) меких ткива. Погоршање акни, розацее, себороичног дерматитиса и других хроничних дерматоза није неуобичајено. Касне компликације укључују перзистентни еритем лица, хиперпигментацију, депигментацију, ожиљке (након средњег и дубоког пилинга). Благовремена дијагноза ових болести и стања и прописивање одговарајуће терапије су важни. Треба још једном нагласити да је неопходна темељна алерголошка анамнеза, посебно код атопичних пацијената. Припрема пре пилинга и нега након пилинга играју значајну улогу у спречавању низа компликација.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Припрема пре пилинга и нега после пилинга

Сврха припреме пре пилинга је смањење укупне дебљине стратум корнеума и локалних кератотских наслага. Ово ће олакшати боље продирање препарата за пилинг дубоко у кожу. Припрема пре пилинга може бити усмерена и на прилагођавање осетљиве коже накнадном пилингу. Обично се користе козметички производи који садрже киселине у ниским концентрацијама, које се прописују свакодневно, ноћу. Најпопуларније су алфа-, бета- и полихидрокси киселине; може се користити азелаинска киселина (Скинорен гел). У фази припреме пре пилинга треба обезбедити адекватну фотозаштиту; пацијентима се саветује да се уздрже од излагања сунцу или соларијумима. Трајање припреме зависи од дубине планираног пилинга. Приликом планирања површинских пилинга, препоручује се спровођење припреме 7-10 дана. Пре средњих и дубоких пилинга, индикована је припрема која траје исто колико и обнављање слоја епидермиса, односно 28-30 дана. Приликом извођења површинских и површинско-медијалних пилинга у сврху избељивања, препоручљиво је користити током 3-4 недеље не само препарате који садрже хидрокси киселине, већ и супстанце које смањују синтезу меланина меланоцитима (азелаинска киселина, аскорбинска киселина, локални ретиноиди, глабридин, резорцинол, бензоил пероксид итд.).

Нега након пилинга има за циљ обнављање баријерних својстава коже, смањење тежине повећане осетљивости коже, еритема и спречавање ожиљака, секундарне инфекције и других негативних ефеката. Хидратантне креме се користе за обнављање баријерних својстава коже. Приликом избора хидратантне креме, узмите у обзир њен састав. На пример, укључивање незасићених масних киселина, керамида и њихових прекурсора у крему помоћи ће у обнављању међућелијских липида. Такође се препоручује орални унос производа који садрже омега масне киселине (Ел-тини, итд.).

Када се појави осетљивост коже и упорни еритем лица, користе се основни производи за негу намењени осетљивој кожи. Хидратантне креме за свакодневну негу могу садржати супстанце које утичу на стање кожних судова (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene, итд.). Међу физиотерапеутским процедурама је индикована микрострујна терапија у режиму лимфне дренаже.

Да би се спречила секундарна пигментација, препоручује се активна фотозаштита посебним средствима (на пример, Фотодерм ласер, Био-дерма). Пацијентима је контраиндиковано ултраљубичасто зрачење, укључујући и соларијум. Управо због тога се препоручује да се пилинги изводе у несунчаним периодима године.