Абдоминопластика са затегнутом страном

Т. Локвуд је 1991. године описао нову технику абдоминопластике, коју је назвао тензна-латерална и која је, према његовим подацима, способна да доведе до предвидљивијих и естетски бољих резултата уз већу безбедност интервенције. Приликом коришћења ове технике треба узети у обзир да је тело, са естетске тачке гледишта, јединствена целина.

Образложење и техника операције

Техника тензионо-латералне абдоминопластике заснива се на два теоријска принципа.

Позиција 1. Са годинама и променама телесне тежине (укључујући трудноћу), вертикално опуштање коже предњег трбушног зида у већини случајева не дешава се дуж целе средње линије трбуха (од сабљастог наставка до пубичне симфизе), како се раније веровало, већ само у подручју које се налази испод нивоа пупка. У истој овој зони долази и до значајног хоризонталног прерастезања коже. Изнад нивоа пупка, формирање правог вишка коже (дуж беле линије трбуха) је могуће само у веома ограниченим границама због јаког срастања површинског фасцијалног система и коже.

Управо из тог разлога, код већине пацијената формирање опуштене коже у епигастичном региону је резултат њеног хоризонталног (а не вертикалног) прекомерног истезања као резултат прогресивног слабљења кутано-поткожно-фасцијалног система са стране средње линије. Овај ефекат се повећава латерално са максималним изражавањем дуж латералне контуре трупа. Опуштеност коже у вертикалном смеру, примећена дуж предње и задње средње линије, је минимална (осим подручја које се налази испод пупка) због срастања површинског фасцијалног система са дубоким слојем ткива. Ово се не примећује код пацијената са великим наслагама масти у епигастичном региону и израженом птозом ткива предњег трбушног зида.

Изјава 2. Основни елемент класичне технике абдоминопластике - одвајање кожно-масног режња до нивоа ребарног лука и предње аксиларне линије - може се ревидирати ка значајном смањењу зоне раздвајања ткива. Ово је поткрепљено подацима Р. Барудија и М. Мораеса, који су још 1974. године препоручили ограничено формирање режња унутар централног троугла, чији су врхови сабљасти наставак и предње горње илијачне бодље. Ово је омогућило смањење ризика од развоја маргиналне некрозе коже. Поред тога, пластични хирурзи су добро упознати да је током липосукције трупа и током затезања коже бутина, канулација поткожног масног ткива праћена повећањем покретљивости коже, готово исто као и током формирања кожно-масних режњева.

Индикације за операцију

Тензионо-латерална абдоминопластика је индикована код пацијената чије су главне компоненте деформације предњег трбушног зида опуштеност коже и опуштање мишићно-фасцијалног система. Индикације за ову врсту интервенције потврђују три клиничка теста.

• Хирург утврђује покретљивост пупка његовим померањем. Ако је пупак покретан и флексибилан са довољном дебљином поткожног масног ткива, онда је потребна стандардна техника за његову транспозицију. Ако је пупак релативно стабилан и фиксиран, онда често није потребан умбиликални рез, а интервенција је ограничена на хипогастричну регију.
• Хирург користи сваку руку са значајном силом да би створио дупликат коже на бочним површинама тела пацијента, који је у лежећем положају, а затим и на онима код пацијента који стоји.

У овом случају, главна вуча треба да буде у доње-латералном смеру. Ако нема значајног померања пупка (и коже изнад њега), онда његова транспозиција у већини случајева није потребна.

3. Док је пацијент у вертикалном положају, кожа изнад пубиса се помера нагоре (за 2-3 цм), елиминишући птозу, и мери се растојање између линије косе и пупка. Нормално, минимално естетски прихватљиво растојање између пупка и линије косе треба да буде најмање 9 цм, узимајући у обзир да је укупно растојање око 11 цм, а флоатибилност пупка обично флуктуира унутар 2 цм. Ако не достигне 11 цм, онда је индикована процедура која се назива „транспозиција пупка“. Правилније је назвати је ортотопском пластичном хирургијом умбиликата, јер у ствари хирург врши транспозицију ткива која окружују пупак, стварајући његов нови облик и одржавајући његов претходни положај.

Деформације меких ткива трупа у бочним и задњим деловима обично су комбиноване са деформацијом абдомена и морају се елиминисати истовремено, у супротном је естетика облика трупа нарушена након абдоминопластике.

Хируршка техника

Основни принципи. Нове идеје о механизму ептозе меких ткива предњег трбушног зида омогућиле су нам да формулишемо два основна принципа тензионо-латералне абдоминопластике.

Принцип 1. Хирург одваја кожно-масни режањ од апонеурозе предњег трбушног зида само на минималној дужини, омогућавајући уклањање вишка ткива. У овом случају, изнад пупка, ткиво се одваја само изнад површине мишића правог трбушног мишића. Као резултат тога, у епигастичној зони се лигирају само они перфорирајући судови који ометају стварање дуплирања апонеурозе. Покретљивост подручја интегументарног ткива која нису одвојена од апонеурозе (латерални делови и бокови) постиже се третирањем поткожног масног ткива канилама или вертикално постављеним маказама.

Принцип 2. За разлику од класичне пластичне хирургије предњег трбушног зида (када се ткива са бочних површина тела померају ка средњој линији и каудално), код тензионо-латералне абдоминопластије, главни вектор померања режња је усмерен ка доње-латералној страни (тј. под углом од 90° у односу на смер трактације код класичне абдоминопластике).

Остали кључни елементи тензионо-латералне абдоминопластике су:

• ресекција коже углавном у бочним деловима тела;
• фиксација површинског фасцијалног система трајним шавовима дуж целе приступне линије са значајном напетошћу у бочним деловима;
• шивење коже са благом затегнутошћу на бочним деловима ране и практично без затегнутости у централном делу ране;
• извођење, како је индиковано, истовремене липосукције у горњем делу стомака и у пределу бокова.

Преоперативно обележавање. Док је пацијент у усправном положају, обележава се „плутајућа“ зона, а затим линија шава. Потоња се састоји од кратке супрапубичне линије која иде под углом према предњим горњим илијачним бодљама, а затим, ако је потребно, иде хоризонтално на краткој удаљености, остајући унутар „плутајуће“ зоне.

Граница млакоће коже препонског подручја је означена испод ове линије за 1-2 цм, она такође постаје линија реза, јер се након шивења ране затезањем у бочним деловима тела линија шава помера на кранијалнији ниво.

Иако се границе ресекциране површине коже одређују тек на крају операције, боље је означити их унапред, што олакшава коначно интраоперативно обележавање и обезбеђује већу симетрију. Линија ресекције ткива у почетку иде навише и медијално под углом од 60-90° (у зависности од еластичности коже) неколико центиметара од ивице доње линије, а затим се окреће према пупку.

Код пацијената са значајном опуштеношћу коже, претежно у латералним деловима тела, транспозиција пупка можда неће бити потребна, па се стога највећи део ткива ресекује латерално и у мањој мери медијално, са линијом ресекције паралелном са доњом линијом реза.

У случајевима изражене млавости коже у супраабдоминалној регији, када је неопходна транспозиција пупка, ткиво се уклања у готово једнаким запреминама и централно и латерално.

Главна фаза операције. Кожно-масни режањ предњег трбушног зида се подиже до нивоа пупка изнад мишићне фасције. Подела ткива изнад пупка је обично ограничена на подручје мишића правог трбушног мишића. Затим се код већине пацијената ствара дуплирање апонеурозе правог трбушног мишића.

Масни слој око овог дела предњег трбушног зида се третира посебном канилом или вертикално постављеним маказама. Канулација (са или без усисавања масти) се врши са посебном пажњом, без оштећења мишићног зида.

Након овога, режањ се помера у дистално-латералном смеру са значајном силом, а шавови се постављају у бочне делове ране између њеног површинског фасцијалног система и фасције ингвиналне регије (дубоке и површинске). Подручје коже које треба уклонити обележава се стезаљком за обележавање са благим затезањем коже у бочним деловима, а вишак режања се одсеца. Након престанка крварења, постављају се две дренажне цеви, које се изводе у пубичну област.

Након пластичне операције пупчане врпце, рана се затвара трослојним шавовима:

• континуирани шав (најлон бр. 1 или бр. 0) дуж целог реза до површинског фасцијалног система;
• дермални обрнути прекинути шав (са Максон бр. 2/0 или Викрил бр. 3/0);
• континуирани уклоњиви интрадермални шав (пролен бр. 3/0 - 4/0).

У централном делу ране, кожни и дубоки шавови се наносе практично без напетости.

Предности и мане. Предности тензионо-латералне абдоминопластике су:

• боља исхрана ивица фластера;
• висок степен корекције струка;
• мањи ризик од развоја серома;
• већи квалитет постоперативног ожиљка због мањег напона ткива на линији шава коже у постоперативном периоду.

Очување перфорирајућих крвних судова чини истовремену липосукцију на боковима, бутинама и леђима безбеднијом. Комбинација потпуног и делимичног одвајања режњевих ткива са липосукцијом омогућава максимално побољшање естетских карактеристика тела.

Главна површина уклоњене коже се у већини случајева налази латерално, где су ивице ране спојене са максималном затегнутошћу (на нивоу површинског фасцијалног система) и праћено је значајним затезањем коже ингвиналне регије и умереним затезањем ткива дуж антеромедијалне површине бутине. Затегнутост ткива у супрапубичној регији, напротив, се смањује, смањујући ризик од некрозе коже и спречавајући померање длакавог дела стидне коже навише.

Фиксација површинског фасцијалног система трајним шавовима смањује ризик од развоја нежељених ефеката, укључујући формирање касног супрапубичног удубљења, које може настати ако се површински фасцијални систем не обнови.

Мана ове врсте пластичне хирургије је понекад формирање „ушију“ на крајњим тачкама ране. Да би се то спречило, може бити потребно мало продужити рез.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]