ХИВ инфекција и жеља да постану родитељи

Од 1996. године, побољшања у антиретровирусној терапији довела су до значајног повећања дужине и квалитета живота људи који живе са ХИВ/СИДОМ, барем у земљама где је ХААРТ широко доступан. ХИВ инфекција се сада може сматрати хроничном, али лечивом болешћу. Ово преиспитивање болести дало је многим ХИВ-инфицираним женама и мушкарцима наду да ће живети пуним животом, укључујући могућност прављења планова за будућност о којима раније нису могли ни сањати. То укључује и могућност планирања породице. Сада је могуће минимизирати ризик од инфекције неинфицираног партнера код дискордантних парова и ризик од рађања инфицираног детета. Успеси постигнути у смањењу ризика од интраутериног преношења ХИВ-а допринели су јачању позитивних ставова према планираној трудноћи код серопозитивних жена. У многим европским земљама, етичке и правне разлике по овом питању су већ превазиђене.

Пар у коме је бар један партнер ХИВ-инфициран теоретски може остварити своју жељу за децом на различите начине, од зачећа детета незаштићеним односом до коришћења различитих метода вештачке оплодње, оплодње донорском спермом или усвајања. По правилу, пару се не препоручује незаштићени однос, јер је најважније спречити инфекцију неинфицираног партнера и будућег детета.

Вероватноћа преноса ХИВ-а током сваког незаштићеног хетеросексуалног чина је 1/1000 (од мушкарца до жене) или мања од 1/1000 (од жене до мушкарца). Такве вредности тешко да су валидан аргумент приликом саветовања одређеног пара.

Вероватноћа преноса ХИВ-а се вишеструко повећава у присуству високог вирусног оптерећења или других полно преносивих болести. Вирусно оптерећење у сперми или гениталним секретима није увек пропорционално вирусном оптерећењу у крвној плазми, а ХИВ се може детектовати у сперми чак и када је вирусно оптерећење у крвној плазми испод нивоа који се може детектовати.

Другим речима, партнере треба обесхрабрити од незаштићеног односа, чак и ако пар тврди да је то безбедно јер заражени партнер има немерљиво вирусно оптерећење. Доследна употреба кондома смањује ризик од преноса ХИВ-а код хетеросексуалних парова за 85%, а некоришћење кондома током овулације је предложено као могући метод зачећа за дискордантне парове. Манделброт и др. (1997) су известили да се од 92 дискордантна пара који су користили незаштићени однос током најплоднијих периода за зачеће, 4% парова заразило. Иако се инфекција догодила само код парова који су пријавили недоследну употребу кондома током других (неплодних) периода, доступни подаци не могу потврдити безбедност овог метода зачећа.

За неке парове, инсеминација донорском спермом може бити безбедна алтернатива, али због регулаторних ограничења, ова услуга је доступна само у малом броју медицинских установа. На пример, у Великој Британији нема ограничења за инсеминацију донорском спермом, док у Немачкој ова опција није доступна свима. Поред тога, већина парова жели да њихово дете буде генетски повезано са оба родитеља. Усвајање је само теоретско решење у многим земљама, пошто ХИВ инфекција код једног од супружника обично компликује поступак усвајања, а у неким земљама је потпуно немогућа (на пример, у Немачкој).

Да би се смањио ризик од преноса ХИВ-а, препоручују се следеће методе зачећа:

• Ако је жена ХИВ-инфицирана, може сама унети сперму свог партнера у вагину или прибећи другим методама вештачке оплодње.
• Ако је мушкарац ХИВ-инфициран, онда вештачка оплодња партнера треба да се изврши коришћењем сперме претходно пречишћене од ХИВ-а.

У неким (углавном европским) земљама, услуге вантелесне оплодње за дискордантне парове почеле су да се пружају тек у последњих неколико година, а право ХИВ-инфицираних особа на вантелесну оплодњу сада је законски загарантовано у Француској. Једнак приступ вантелесној оплодњи за ХИВ-инфициране мушкарце и жене је признат у већини, али не у свим, овим земљама.

ХИВ инфекција и трудноћа: Безбедност коришћења пречишћене сперме

Технику прања сперме ХИВ-инфицираних мушкараца пре инсеминације њихових неинфицираних женских партнерки први су описали Семприни и др. 1992. године. Прве инсеминације спермом испраном ХИВ-ом (тј. испраном живом спермом) извршене су у Италији 1989. и у Немачкој 1991. године. До средине 2003. године извршено је више од 4.500 инсеминација испраном спермом коришћењем различитих техника вантелесне оплодње; више од 1.800 парова је прошло овај поступак (укључујући и вишеструке). Као резултат тога, рођено је више од 500 деце, а није забележен ниједан случај сероконверзије у медицинским установама које су строго поштовале технику прања и тестирања сперме на ХИВ пре поступка вантелесне оплодње.

Постоје три главне компоненте нативног ејакулата - сперматозоиди, сперматозоидна плазма и пратеће нуклеарне ћелије. Вирус је изолован из семене течности, а уграђена ХИВ ДНК је пронађена у пратећим ћелијама, па чак и у непокретним сперматозоидима. На основу резултата неколико студија, закључено је да одрживи покретни сперматозоиди, по правилу, не носе ХИВ.

Покретни сперматозоиди се могу изоловати из ејакулата коришћењем стандардизованих метода. Након одвајања сперматозоида од семиниферне плазме и придружених ћелија, они се два пута испирају течном хранљивом подлогом, а затим се стављају у свежу хранљиву подлогу и инкубирају 20-60 минута. Током овог времена, покретни сперматозоиди плутају на површину подлоге, чији се горњи слој (супернатант) сакупља ради оплодње. Да би се осигурало одсуство вирусних честица у супернатанту, он се тестира на присуство нуклеинске киселине ХИВ-а коришћењем високо осетљивих метода детекције ХИВ-а. Праг детекције најосетљивијих метода је 10 копија/мл. Пошто је теоретски могуће да супернатант садржи ХИВ у количинама које не прелазе праг детекције, метода пречишћавања сперме се тренутно сматра веома ефикасним начином за смањење ризика од преноса ХИВ-а на минимум, али не и као потпуно безбедна метода.

Већина европских медицинских установа које пружају услуге вештачке оплодње дискордантним паровима чланице су мреже CREATHE (Европска мрежа центара који пружају репродуктивну помоћ паровима са сексуално преносивим инфекцијама), што омогућава заједничке напоре у побољшању ефикасности и безбедности метода оплодње, као и одржавање заједничке базе података. Постоје озбиљни разлози за наду да ће се ускоро акумулирати довољно клиничког искуства у вештачкој оплодњи пречишћеном спермом, што ће потврдити безбедност и поузданост ове методе.

ХИВ инфекција и трудноћа: Саветовање пре зачећа

Током почетних консултација, неопходно је не само пружити детаљне информације о свим доступним методама оплодње, дијагностичком прегледу пре оплодње, индикацијама и повољним условима за поступак вештачке оплодње, већ и посветити довољно пажње психосоцијалним проблемима пара. Веома је важно разговарати о финансијској ситуацији породице, постојећим психосоцијалним проблемима, важности социјалне подршке других чланова породице или пријатеља, разговарати о плановима и изгледима за даљи породични живот, укључујући и шта ће се десити у случају губитка радне способности или смрти једног од супружника. Препоручује се да се током разговора покаже саосећање, подршка и разумевање, јер изражавање сумњи у право пара да има децу или неубедљивост њихове жеље да постану родитељи може изазвати психолошку трауму код пара. У многим случајевима, потребно је подсетити супружнике на ризик од преноса ХИВ-а током незаштићеног секса, не само у случају захтева за репродуктивна питања, већ сваки пут када разговарате са њима. У случајевима када професионалне психолошке службе нису укључене у пружање помоћи ХИВ-инфицираним особама, препоручује се успостављање сарадње са организацијама које пружају саветодавне услуге ХИВ-инфицираним особама, као и са групама за самопомоћ.

Током консултација потребно је разговарати о различитим проблемима који се могу открити током дијагностичког прегледа или настати током поступка вештачке оплодње, и начинима њиховог решавања, као и разговарати о свим недоумицама и забринутостима које пар има. На пример, многи парови се плаше да ће резултати прегледа показати немогућност рађања деце.

Ако је мушкарац ХИВ-инфициран, пар треба да зна да се ризик од преноса ХИВ-а може минимизирати, али не и потпуно елиминисати. Жена заражена ХИВ-ом треба да буде информисана о ризику од вертикалног преноса ХИВ-а и потребним мерама за његово спречавање. У сваком случају, пар треба упозорити да чак и уз употребу најсавременијих метода вештачке оплодње, трудноћа се не може гарантовати.

ХИВ инфекција и трудноћа: инфекција код мушкараца

Након што се одлучи за зачеће дете вештачком оплодњом, пар мора да се подвргне свеобухватном прегледу како би се утврдио интегритет репродуктивних функција и присуство заразних болести. Лекар који је упутио пар на вештачку оплодњу такође мора дати информације о току ХИВ инфекције код мушкарца. Потребно је искључити ХИВ инфекцију код партнерке. У неким случајевима, пре поступка оплодње, партнери морају прво бити излечени од инфекција гениталног тракта.

Након одвајања живе сперме и тестирања добијене суспензије на ХИВ, може се користити било која од три методе вештачке оплодње, у зависности од стања репродуктивног здравља пара - интраутерина инсеминација (ИУИ), вантелесна оплодња конвенционалном методом (ИВФ) или метод уношења сперматозоида у цитоплазму јајне ћелије (ИЦСИ) са накнадним преносом ембриона у материчну дупљу. Према препорукама усвојеним у Немачкој, при избору методе оплодње треба узети у обзир резултате гинеколошког и андролошког прегледа, као и жеље супружника. Утврђено је да се вероватноћа успеха ИУИ смањује ако је испрана сперма замрзнута (криоконзервирана). Сперма се мора замрзавати у оним установама где није могуће брзо добити ПЦР резултате на ХИВ из узорка испране суспензије сперме, па се стога инсеминација не може извршити на дан прикупљања сперме. Ова околност, у комбинацији са чињеницом да неки ХИВ-инфицирани мушкарци имају лош квалитет сперме, доводи до тога да се у неким случајевима препоручује ИВФ или ИЦСИ.

Пар мора бити упозорен на следеће важне околности:

• Прање сперме праћено тестирањем на ХИВ значајно смањује ризик од инфекције, али га не елиминише у потпуности. Међутим, према новијим студијама, ризик од инфекције је само теоретски и не може се изразити у процентима.
• Изузетно је важно користити кондоме све време током вештачке оплодње. Инфекција жене у раној трудноћи повећава ризик од преношења ХИВ-а на дете.
• Већина парова који траже услуге вештачке оплодње у Европи морају сами да их плате. Цена услуге зависи од коришћене методе и креће се од 500 до 5.000 евра по покушају. Изузетак је Француска, где парови добијају ове услуге бесплатно. У Немачкој, здравствена осигуравајућа друштва могу покрити део трошкова, али нису обавезна да то учине.

Чак ни употреба најсложенијих техника вештачке оплодње не може гарантовати успешан резултат.

Након успешног поступка вантелесне оплодње, жена и њена беба се прате 6-12 месеци након рођења (у зависности од медицинске установе), редовно се одређује њихов ХИВ статус.

ХИВ инфекција и трудноћа: инфекција код жена

ХИВ-позитивне жене које немају репродуктивне дисфункције могу зачети дете уношењем сперме свог партнера у генитални тракт. Према клиничким стандардима усвојеним у Немачкој, пару се препоручује да се подвргне прегледу за очување репродуктивне функције и другим прегледима наведеним у Табели 1 (као што је случај код дискордантног пара у коме је мушкарац ХИВ-позитиван). У неким случајевима може бити неопходна стимулација јајника. Приликом извођења стимулације јајника потребан је висококвалификовани надзор како би се искључила појава вишеструких трудноћа.

Веома је важно прецизно одредити тренутак овулације (на пример, коришћењем ултразвука или брзих тестова урина за ЛХ). Једноставан и јефтин начин да се утврди да ли су циклуси овулаторни, који је погодан за жене са редовним менструалним циклусима, јесте мерење базалне телесне температуре свакодневно током три месеца пре првог покушаја зачећа помоћу ињекције сперме.

На дан овулације, парови могу имати заштићени сексуални однос користећи кондом без спермицидне лубрикације, а затим убацити ејакулат у вагину, или добити сперму мастурбацијом и убацити је у вагину шприцем без игле или ставити капицу са спермом на грлић материце. Ово може помоћи у избегавању спољашњег мешања у процес зачећа.

Не препоручује се извођење више од две инсеминације током једног циклуса, јер се број покретних сперматозоида може смањивати са сваким наредним покушајем. Поред тога, пар може искусити психолошку нелагодност због прекомерног броја покушаја зачећа.

Након годину дана неуспешних покушаја да сами затрудне, пар мора да се подвргне прегледу за репродуктивне поремећаје и утврди индикације за употребу метода вештачке оплодње.

ХИВ инфекција и трудноћа: репродуктивна дисфункција

Прелиминарни подаци недавно добијени из неколико медицинских институција указују на то да ХИВ-позитивне жене изгледа имају веће стопе репродуктивне дисфункције него ХИВ-негативне жене истих старосних група. У неким случајевима, жене могу затруднети само вештачком оплодњом. У зависности од репродуктивног здравља пара, вантелесна оплодња (ВТО) и ИЦСИ су методе избора.

Многе медицинске установе у Европи пружају услуге вештачке оплодње у случајевима када је мушкарац у пару заражен, али ХИВ-позитивна жена не може свуда да добије такву услугу.

Према последњим подацима из Стразбура, 48 ХИВ позитивних жена, од којих је 22 имало репродуктивне дисфункције, било је укључено у локални програм потпомогнуте репродукције током периода од 30 месеци. Током овог периода, девет њих је затруднело након поступака потпомогнуте репродукције; рођено је шесторо деце.

Услуге вештачке оплодње за ХИВ-позитивне жене пружају се у Белгији, Француској, Немачкој, Великој Британији и Шпанији.

ХИВ инфекција и трудноћа: инфекција код оба партнера

Све више ХИВ-идентичних парова (парова код којих су оба партнера заражена ХИВ-ом) тражи репродуктивно саветовање. У неким условима, овим паровима се нуди и потпомогнута репродуктивна технологија. Један од начина за зачеће је незаштићени секс у најплоднијим периодима, али и даље постоји контроверза око ризика од преношења мутираних, на лекове отпорних сојева вируса са једног партнера на другог. Овим паровима треба понудити преконцепцијско саветовање и дијагностичко тестирање у истој мери као и ХИВ-идентичним паровима. Пре зачећа, пар треба темељно прегледати код свог лекара, ХИВ специјалисте, који треба да пружи детаљан извештај о здрављу сваког партнера.

ХИВ инфекција и трудноћа: психосоцијални аспекти

• Више од деценије искуства у репродуктивном саветовању показало је важност пружања професионалне психосоцијалне подршке паровима пре, током и након услуга потпомогнуте репродукције.
• Приближно сваки трећи пар одустаје од намере да има дете након темељног разговора. Одобравање консултанта жељи да постану родитељи, пружање пару прилике да разговара о основним предусловима који стоје иза жеље за дететом, као и емпатија у вези са тренутном психосоцијалном ситуацијом, доприносе да пар током процеса консултација буде у стању да препозна постојање различитих препрека за спровођење својих планова, а такође ће бити у могућности да прави планове за будућност, под условом да се њихова жеља из неког разлога не оствари.
• Неуспеси у остварењу снова (као што су вишеструки неуспешни покушаји вештачке оплодње или побачаји) могу изазвати фрустрацију и безнађе. Приморани да се сами носе са својим тешкоћама, парови понекад одлучују да затрудне путем незаштићеног односа, одбијајући даље медицинске интервенције. У зависности од става партнера према ризику од инфекције, таква одлука може бити резултат пажљивог планирања или се може спонтано родити из очаја.
• Присуство менталних поремећаја код једног или оба партнера (нпр. злоупотреба психоактивних супстанци, психоза) може бити индикација да се барем одложи вештачка оплодња. У таквим случајевима је потребно контактирати специјалисту ради дијагнозе и даљег посматрања.
• Често се дешава да се приликом спровођења медицинског и психосоцијалног саветовања за парове који су имигрирали у неку земљу, њиховој жељи да постану родитељи не придаје дужни значај. Присуство језичке баријере, међусобне тешкоће у комуникацији, непознавање културних особености и одбацивање „страног“ начина живота доводе до осећаја дискриминације, отуђености, беспомоћности и очаја код парова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]