Руптура материце током порођаја

Руптура материце је повреда интегритета зида њеног тела у било којем одељењу током трудноће или при порођају.

У Великој Британији руптура утеруса је ретка компликација (1: 1.500 рођених), посебно у поређењу са другим земљама (1: 100 у неким регијама Африке). Матерински смртност у исто време износи 5%, смртност фетуса - 30%. У Великој Британији, око 70% случајева материце пуцања услед квара ожиљака из претходног царског реза (постоперативни ожиљци од доњег материце секције сегмента руптуре много мање вероватно него оних из класичних телесних резова). Остали предиспозивни фактори укључују компликовани рад у мултипаруусу, нарочито када се користи окситоцин; хируршке интервенције на грлићу материце у анамнези; рођене са високим ножицама, унутрашња акушерска ротација и екстракција фетуса преко карличног краја.

[1], [2], [3], [4], [5]

Фактори ризика за руптуре утеруса

Групи трудница, која може руптати материцу током трудноће и током рада, су:

• труднице са материце ожиљак након операције на материци (царски енуклеација леиомиома шивењем кревет, Енуцлеатион чворова кревету коагулације након ендоскопске интервенције, зашивање након перфорације зида материце, на интрамуралног тубектомииа Тубарни трудноће);
• труднице након бројних абортуса, нарочито компликованих инфламаторним процесима утеруса;
• многогозхавсхие труднице;
• трудна са плодом са великом телесном тежином;
• трудна је са патолошким уметањем главе (фронтална, висока равна);
• труднице са патолошком позицијом фетуса (попречно, коси);
• труднице са уском (уском) карлице;
• Труднице са комбинацијом сужене карлице и велике масе фетуса;
• труднице које су прописане средства која смањују материцу (окситоцин, простагландини), у вези са матерични оћиљак на фоне морфолошких промена у зиду утеруса, и разне мембране, полихидрамниона, вишеструка трудноћа, претходне више абортуса, порођаја;
• труднице са анатомским променама у грлићу материце због појаве ожиљака након дијаметмокагулације, криодеструкције, пластичне хирургије;
• труднице са туморима утеруса, које блокирају излазак из мале карлице. Ако се код трудница са ожиљком у материци рађање завршило природним путем
• рођенданске марамице, обавезно је ручно ревидирати утеринску шупљину за свој интегритет одмах након испуштања порођаја. При ревизији материце посебна пажња посвећена је испитивању леве стране материце, гдје се најчешће руптуре виде у ручном прегледу утералне шупљине.

Знаци и симптоми руптуре утеруса

У већини жена, руптура материце се јавља током рада. Само повремено може доћи до руптуре прије порођаја (обично због разлике у ожиљцима из претходног царског реза). Истовремено, код неких жена постоји мала болест и осјетљивост на материци, док је у другим боловима јако јака. Интензитет крварења из вагине је такође различит. То може бити чак и безначајно (ако се главна количина крви прелије у абдоминалну шупљину). Друге манифестације утеруса руптуре су необјашњиву тахикардију и изненадни почетак шока у мајке, престанак контракција материце, нестанак представљајући дела из карлице и феталног дистреса. У постпартум утерине руптуре тачка за дужи или континуираном крварења, упркос добро уговорене материце, крварење наставља, упркос затварању цервикса руптура; о руптури материце треба размотрити ако мајка изненада развије шок стање.

Клинички симптоми угрожавају руптуру са неравнотежом између фетуса и карлице розхениии (клинички уске карлице) су прекомерна рада, недостатак утеруса одмор после борбе, оштро болне контракције, мајке анксиозност, очување бола између контракција у делу доњег сегмента материце, бола на палпацију доњег материце сегмента, изостанак или преко-хеад конфигурације феталне аномалије и превиа уметање главе (укључујући задње мишљењу окципиталног превиа), итд зхдевременное, рано руптура мембрана, раст безводна јаз непродуктивно моћна операција у потпуности или близу до потпуног откривања утеруса грла, случајни покушаји амид високо налази фетуса главе, вратног едем, вагине и спољашњих гениталија, генерички отока на фетални глави, који постепено испуњава шупљину карлице, отежано мокрење; са продуженом испоруком, појавом крви у мокраћи; утерус у пешчани сат, погоршање стање плода, крварење из материце, Хенцкел-позитивни симптом Васта.

Гистопатицхеские утерине руптуре карактерише недостатак јасних симптома, је "тихи" овер. Клинички знаци угрожавају руптуру о позадини морфолошке промене у миометриум (гистопатицхеских) су патолошка прелиминарни период материце инерција, недостатак ефекта родостимулиатсии, превеликих напора после слабости племенских снага у одговору народостимулируиусцхуиу терапије могући бол, појава бола трајне природе и локалне тендернесс после борбе на подручју ожиљка на материци или доњи сегмент, болом трајне природе нејасна локализације после тонг и зрачи у крње, превременом, рано руптуре мембрана, интрапартум инфекција (хориоамнионитис, ендомиометритис) интрапартум хипоксије, фетална смрт.

Клинички симптоми утеруса руптуре су престанак рада, промене контуре и облик материце, бол (тхе разноврсну природу бола: бол, грчеви у трбуху и крстима, оштар бол који се јавља на висини од покушаја, у условима продужених непродуктивне покушаја, са пуним откривањем утерине ос, при промени положаја тела, свеобухватног абдоминални бол, епигастрични бол руптуру у доњем делу, који се често праћено мучнином и повраћањем). 

Током абдоминалне палпације постоји оштра општа и локална болест; надутост, оштар бол на палпацију и померања материце, појава оштрог болног формирања утерине ивице или изнад вагине (хематом), симптом преклапа доњи део материце, рођење фетуса у абдомену (палпацији његове делове кроз трбушни зид), симптоми иритације перитонеума, спољно, унутрашње или комбиноване крварење, расту симптоме хеморагични шок, интраутерине феталне смрти.

Међу руптуру симптома, који је дијагностикован у раном постпарталног периода, ослободи крварење из матичне књиге рођених канала, нема знакова плаценте раздвајања, тегоба у стомаку области, интензиван бол са материце палпацији абдомена, мучнина, повраћање, симптом преклапа дну материце, симптома хеморагијске шока различитог степен. Палпација формирања материце одређује ивицом (хематом). Постоји хипертермија.

Класификација руптура утеруса

1. Патогенезом:

Спонтано руптуре утеруса:

• са морфолошким променама у миометрију;
• са механичким препрекама за настанак фетуса;
• када су комбиноване морфолошке промене у миометрију и механичка опструкција до порођаја фетуса. 

Принудна руптура материце:

• чиста (са вагиналном испоруком, спољном траумом);
• мешовито (са различитим комбинацијама грубе интервенције, морфолошке промене у миометрију и механичка опструкција до порођаја фетуса).

2. Према клиничком курсу:

• Ризик од руптуре материце.
• Опасна руптура материце.
• Руптура материце која се одвијала.

3. По природи штете:

• Непотпуно руптуре утеруса (не продире у абдоминалну шупљину).
• Пуни руптуре материце (продире у абдоминалну шупљину).

4. Локализацијом:

Руптура у доњем сегменту материце:

• рушење предњег зида;
• латерална пауза;
• задња зида
• раздвајање материце из вагиналних трезора.

Пукотина у тијелу материце.

• рушење предњег зида;
• рушење задњег зида

Прекид дна материце.

[6], [7]

Тактика управљања на руптури материце у виду или раду

Ако постоји сумња на руптуру материце током рада, треба обавити лапаротомију, дијете треба уклонити царским резом, а материцу треба извршити ревизију током ове операције.

Успоставите интравенску инфузију мајке. Стање удара елиминише се хитном трансфузијом крви (6 пакета). Припремите се за лапаротомију. Одлуку о врсти операције коју треба извршити врши виши породничар; ако је јаз мањи, може се извршити сисање (могуће са истовременом лиговањем јајовода); ако руптура утиче на грлић или вагину, можда вам је потребна хистеректомија. У току операције, са посебном пажњом, неопходно је идентификовати уретхере, како не би треперили или лигирали. Након операције, преписати антибиотике, на пример ампицилин, 500 мг на сваких 6 сати интравенозно и нетилмицин, 150 мг сваких 12 сати интравенозно (ако пацијент нема патологију бубрега).

Труднице на ризику током праћења трудноће развијају план за испоруку (могу се мењати током опсервације) иу периоду до 38-39 недеља. Трудноћа, доноси се одлука о начину испоруке (абдоминални или природни родни канал).

Када хистопатске промене у миометријуму (ожиљак на материци) кроз природно рођење могу родити жене које имају очитавања која су била у првом царском резу, не понављају се; у историји једног царског реза, претходни царски рез је био изведен у доњем сегменту материце, претходних рођења - преко природног канала рађања; нормална окципитална презентација фетуса; када палпација кроз предњи вагинални лук, сегмент доњег сегмента је равномеран и безболан; када се изводи ултразвук, доњи сегмент је В-обликован и дебљи од 4 мм, ехокондуктивност је иста као иу другим деловима миометријума; постоји могућност хитне оперативне испоруке у случају компликација, могуће је праћење рођења; Добијена је сагласност за испоруку преко природних канала рођења.

Рад у таквим случајевима врши се под блиским надзором статуса жене која је страдала (симптоми претеће руптуре са хистопатским променама у миометрију).

Код жена са анатомском и функционалном неплодношћу уринарног ожиљака, испорука се врши царским резом на 40. Седмицу са зрелим родитељима.

Симптоми анатомских и функционалних бурага инвалидности укључују: бол у пределу доњег сегмента, бол палпације доње сегмента преко предњег вагиналног свода током хетерогености ултразвука (дебљина доњег сегмента - мање од 4 мм, а дебљина различитим звучним проводљивости, баллоноподобнаиа облик). 

У трудницама из групе ризика који се тичу руптуре материце у сорти се троши пажљив надзор над развојем патријумоналне активности и статусом воћа. У случају компликација, тактика управљања радом се ревидира у корист хируршке испоруке.

Под условом да прети карактеристике руптуру потребне да се заустави рад (тоцолисис, наркотика или не наркотик аналгетици), транспорт трудна у операционој сали, одмах комплетна испорука од операције (можда испоруке је вагинално са фетуса презентацију у ужем дијелу или излазној раван карлице) .

Посебан царски рез у таквим случајевима је излучивање материце из шупљине мале карлице за детаљну ревизију интегритета његових зидова.

Лечење руптуре утеруса, које се десило, је следеће; мајка се одмах транспортује у операциону салу; ако је стање жене врло тешко, оперативна ситуација се одвија у дворани предака; хитно спроводити терапију против шока уз мобилизацију централних вена, обавити лапаротомију и интервенцију адекватну за трауму. Ревизија карличних органа и абдоминалне шупљине, дренажа абдоминалне шупљине, обезбедити терапију инфузионом трансфузијом која одговара величини губитка крви и корекцији поремећаја хемокагулације.

Хирургија се изводи у следећој количини сутирања руптуре, преко вагиналне ампутације или екстирпације материце са јајоводним тубама или без њих. Количина интервенције зависи од величине и локализације дисконтинуитета. Знаци инфекције, трајање периода након руптуре, ниво губитка крви, стање жене.

Индикације за нефрона штеде операције је непотпуна материце руптуре, комплетна руптура малог линеарног јаз са оштрим ивицама, нема знакова инфекције, нон-дурабле безводни гап сачувани контракцијска функција материце.

Индикације за суправагиналну ампутацију материце су свеже руптуре њеног тела са неуједначеним дробљеним ивицама, умерени губитак крви без знакова ДИЦ синдрома и инфекције.

Хистеректомија врши у присуству дисконтинуитета свог тела или доњег сегмента која прешла врат са здробљеног маргинама, трајна ткива повреда, цервикалне прелом транзицији на тело, као и успевају да дефинише доњи угао ране.

У манифестацијама хориоамнионитиса, ендометритиса, присуство хроничне инфекције, срамоти се екстирпирају заједно са јајоводним тубама.

У свим случајевима хируршког лечења руптуре материце или царског реза за претњу руптуре материце, абдоминална шупљина се исушује. На крају операције обавезна је ревизија бешике, црева и уретера.

Како се сумња повреде бешике уведено тонирана 200 мл контрастног средства раствора у циљу утврђивања њене пријем у рану контролишући количину извађеног раствора тога (са целом бешике - 200 мл).

Ако постоји сумња на трауму у уретери, метилен плава се интравенозно ињектира и надгледа улазак у абдоминалну шупљину или бешику помоћу цистоскопије.

У случају масивног губитка крви, врши се лигирање унутрашњих илиак артерија. У случају велике трауме и значајног губитка крви, лигација унутрашњих илиак артерија се врши пре него што се започне главни волумен операције.

У недостатку искусног стручњака који може обавити лигацију унутрашњих илиак артерија, а неопходна операција за то време почиње са завршетком главних судова дуж ребра материце.

Абдоминална дренажа се одвија кроз рупу у задњем делу материце трезора после хистеректомија и кроз цоунтеропенинг на нивоу бедрене кости, формирање ретроперитонеалном хематома, а трбушне марамице преко њих није сашивена,

У постоперативном периоду се спроводе анти-шок, трансфузија инфузије, антибактеријска терапија и превенција тромбоемболијских компликација.