Антиспазмодици за карличну презентацију: употреба током порођаја

Карлични предлежај се јавља код приближно 3-4% порођаја у термину и чешћи је код превремено рођених беба. Приликом планирања начина порођаја, кључну улогу играју избор пацијента, искуство тима и спремност за хитну хируршку интервенцију. Водеће смернице наглашавају да је вагинални порођај са карличним предлежајем могућ у одабраним случајевима уз строге критеријуме и стручност, иако многе установе преферирају елективни царски рез. [1]

У контексту ових тактика, антиспазмодични и токолитички лекови заузимају нишну, али важну улогу. Они се не користе за „рутинско убрзавање“ порођаја код карличних предлежаја, већ у две ситуације: прво, као средства која потенцијално убрзавају дилатацију грлића материце током нормалног порођаја код пажљиво одабраних пацијенткиња; друго, као средства за хитну релаксацију ради ублажавања опструкције главе фетуса када је она задржана. Управо други сценарио има највећи клинички значај. [2]

Само избор антиспазмодика или токолитика не решава питање тактике порођаја. Ови лекови делују само као допуна правилним техникама вођења порођаја код карличног положаја: заштита међице, благовремена епизиотомија, маневри за вађење раменог појаса и главе, припремљеност за цервикалне резове, доступност Пајперових форцепса и добро опремљена операциона сала. [3]

У овом чланку разматрамо две различите групе „спазмолитика“. Прва су класични антиспазмодици и антихолинергици који се користе за потенцијално убрзавање дилатације грлића материце. Друга су релаксанти материце са брзим почетком деловања за хитну релаксацију материце и грлића материце када је глава фетуса компресована. Приступи њиховој употреби варирају у сврси, времену примене и бази доказа. [4]

Табела 1. Где су антиспазмодитици прикладни за карлични предлежај

Клинички задатак	Намена употребе	Примери фондова	Коментар
Планирано убрзање дилатације грлића материце код одабраних пацијената	Потенцијално скратити прву фазу порођаја	Хиосцин бутил бромид, дротаверин	Улога је помоћна и не мења принципе селекције и праћења
Хитна компресија главе фетуса	Брзо опуштање материце и грлића материце	Нитроглицерин, бета-агонист тербуталин	Пријем прве линије у алгоритмима хитне помоћи

[5]

Хитне ситуације: компресија главе фетуса и брзо опуштање материце

Ударање главе фетуса једна је од најопаснијих компликација вагиналног порођаја у карличном положају, посебно код превремено рођених беба и са непотпуним отварањем грлића материце. У овој ситуацији, могућности лечења укључују хитну фармаколошку релаксацију материце, маневре за вађење главе фетуса, могуће резове грлића материце и инструменталне технике. Важно је пратити проверени протокол. [6]

Најчешће описани агенси за хитну релаксацију су нитроглицерин и бета-адренергички агонисти. Нитроглицерин се може примењивати интравенозно као болус или сублингвално, пружајући веома брзу, али краткотрајну релаксацију материце. Бета-агонист тербуталин се примењује субкутано и такође смањује тонус материце. Бројне клиничке смернице и едукативни протоколи препоручују ове лекове као опције прве линије за компресију главе. [7]

База доказа се састоји од опсервационих серија, извештаја о случајевима и препорука стручњака, јер је тешко спровести рандомизована испитивања у тако реткој и веома опасној ситуацији. Практични исходи се процењују на основу клиничког ефекта и безбедности: брза релаксација, способност завршетка порођаја и минимизирање трауме. Ако је ово неефикасно, разматрају се хируршке интервенције, укључујући и цервикалне инцизије. [8]

Нежељени ефекти хитне релаксације су предвидљиви. За нитроглицерин, то укључује пад крвног притиска и главобољу код мајке. За тербуталин, то укључује тахикардију и тремор. Ове реакције се узимају у обзир, али с обзиром на претњу по фетус и мајку, важније је одмах ублажити компресију главе. Одлуку о његовој употреби доноси старији акушер у сарадњи са анестезиологом. [9]

Табела 2. Хитна фармаколошка релаксација материце када је главица стегнута

Припрема	Типичне тактике у протоколима	Почетак и трајање	Главни ризици
Нитроглицерин	Сублингвални или интравенски болус, како одређује акушер и анестезиолог.	Веома брз почетак, кратак ефекат	Пад крвног притиска, главобоља код мајке
Тербуталин	Субкутано у стандардној дози поред кревета	Брз почетак, умерено трајање ефекта	Тахикардија, тремор, анксиозност
Ако је неефикасно	Прелазак на цервикалне резове и инструменталне технике	-	Ризик од губитка крви, повреде, али спасава дете

[10]

„Планирани“ антиспазмодици за убрзавање дилатације грлића материце: шта је познато

Хиосцин бутилбромид је периферни антихолинергик који смањује грчеве глатких мишића и, према рандомизованим испитивањима и мета-анализама, може умерено скратити трајање прве фазе порођаја без погоршања исхода за мајку и фетус. Студије су такође описале благо смањење у другој фази. Важно је разумети да се ово заснива на природном порођају код одабраних пацијенткиња, а не на покушају да се „преради“ управљање карличним предлежањем. [11]

Дротаверин је миотропни антиспазмодик који је проучаван у бројним рандомизованим испитивањима. Убрзава дилатацију грлића материце и скраћује трајање активне фазе без погоршања неонаталних исхода. Савремени прегледи потврђују овај ефекат, иако је обим користи умерен и зависи од аналгетичког протокола и вођења порођаја. Као и код хиосцина, ово је додатна мера, а не начин за смањење ризика повезаних посебно са карличним предлежањем. [12]

Ни хиосцин ни дротаверин сами по себи не чине вагинални порођај безбеднијим код карличних предлежаја. Њихова употреба је прикладна само као део јасно дефинисаног плана вођења порођаја и када су доступни услови за хитан оперативни порођај. Одлуку треба да донесе искусан акушер, на основу критеријума за пријем у порођај и напретка дилатације. [13]

Мајчински нежељени ефекти укључују сува уста, вртоглавицу, тахикардију, мучнину, а код хиосцина могу се јавити краткотрајне промене у срчаној фреквенцији фетуса због мајчиног утицаја. Ове реакције се генерално лако контролишу и спонтано нестају, али захтевају праћење. [14]

Табела 3. Хиосцин бутилбромид и дротаверин у порођају: кратак преглед података

Параметар	Хиосцин бутил бромид	Дротаверин
Утицај на трајање прве фазе	Умерено смањење	Умерено смањење
Утицај на другу фазу	Могуће благо смањење	Могуће благо смањење
Неонатални исходи	Према истраживачким подацима, не погоршавају се	Према истраживачким подацима, не погоршавају се
Улога у карличном предлежању	Само помоћни	Само помоћни

[15]

Шта кажу смернице о лечењу карличног предлежања?

Смернице Краљевског колеџа акушера и гинеколога наводе да је успех вагиналног порођаја код карличних предлежаја одређен избором и искуством, као и припремљеношћу за хитне мере. Уколико дође до опструкције главе, фармаколошка релаксација материце се сматра делом протокола хитне помоћи. Смернице не препоручују рутинску употребу антиспазмодика за „профилакс“. [16]

Клинички протоколи у неколико институција наглашавају приоритет тренутне релаксације материце бета-агонистима или нитроглицерином када је глава компресована. Алгоритам затим укључује технике за вађење главе, цервикалне инцизије према Дирсену и прелазак на инструменталне технике. Ови документи су корисни као контролне листе за симулације и обуку тима. [17]

Прегледна литература потврђује да се докази о употреби хиосцина и дротаверина првенствено односе на брзину дилатације и трајање порођаја, а не на специфичности карличног положаја. Стога, њихова употреба у овој кохорти треба да буде посебно опрезна и не би требало да замени критеријуме за пријем и праћење. [18]

Коначно, улога антиспазмодика у лечењу карличног предлежања је подржавајућа и спасавајућа. Подржавајућа значи разуман напор да се избегне продужавање активне фазе код одабраног пацијента. Спасавање живота значи тренутно опуштање када је глава фетуса компресована. Сви рецепти се дају у контексту протокола установе. [19]

Табела 4. Када и који лекови су прикладни за карличну презентацију

Ситуација	Циљ	Лек по избору	Ниво практичне подршке
Нормалан порођај код одабраног пацијента	Не продужавајте активну фазу	Хиосцин бутил бромид или дротаверин	Рандомизована испитивања порођаја уопште
Стезање главе	Одмах опустите материцу	Нитроглицерин или тербуталин	Смернице и протоколи за хитну помоћ
Недостатак ефекта опуштања	Опустите главу	Цервикални резови и инструменталне технике	Протоколи и прегледи обуке

[20]

Безбедност, контраиндикације и интеракције

Хитна релаксација нитроглицерином је контраиндикована у случајевима тешке хипотензије, тешке аортне стенозе и када партнер узима инхибиторе фосфодиестеразе, али се ови последњи не препоручују током порођаја. Тербуталин је контраиндикован у случајевима тешке тахиаритмије, декомпензоване срчане болести и тешког хипертиреозе. У сваком случају, одлуку доноси тим, а праћење укључује процену крвног притиска, пулса и стања фетуса. [21]

Хиосцин и дротаверин, који се користе за изазивање порођаја, генерално се добро подносе. Треба узети у обзир сува уста, вртоглавицу и тахикардију код мајке, као и краткотрајне промене у срчаној фреквенцији фетуса због њиховог утицаја на тонус материце и крвних судова. Ако су симптоми јаки, прекините са леком и прилагодите лечење. [22]

Интеракције су посебно важне за нитроглицерин и бета-агонисте. Истовремена употреба са другим вазодилататорима може повећати пад крвног притиска, а са симпатомиметицима може повећати тахикардију. Код хиосцина треба узети у обзир појачавање антихолинергичких ефеката, а код дротаверина могуће смањење крвног притиска код осетљивих пацијената. [23]

Додатни аспект безбедности је организациони. Било каква употреба антиспазмодика или токолитика мора бити праћена припремљеношћу за следећи корак: инструментално вађење главе, цервикални резови или хитни царски рез, у зависности од стадијума и ситуације. Ово није фармакологија ради саме фармакологије, већ карика у јасно дефинисаном ланцу. [24]

Табела 5. Контраиндикације и мере предострожности

Припрема	Кључне контраиндикације	На шта треба обратити пажњу
Нитроглицерин	Хипотензија, тешка аортна стеноза	Притисак, главобоља, утицај на тонус материце
Тербуталин	Тахиаритмија, тешка срчана патологија	Пулс, тремор, анксиозност
Хиосцин бутил бромид	Глауком затвореног угла, тешка тахикардија	Сувоћа, вртоглавица, фетални откуцаји срца
Дротаверин	Склоност ка хипотензији	Притисак, вртоглавица

[25]

Корак-по-корак алгоритам: како укључити антиспазмодике у протокол порођаја за карличну презентацију

Први корак. Пре почетка порођаја, спровести ригорозан процес селекције за покушај вагиналног порођаја: одговарајући преглед, одсуство знакова неслагања у величини, задовољавајуће стање фетуса, сагласност пацијента, искусан тим, припремљена операциона сала и неонатолог. Ово је основа без које је било који лек неприкладан. [26]

Други корак. Током активне фазе порођаја, код одабране пацијенткиње може се размотрити једна доза антиспазмодика ради убрзања дилатације грлића материце, ако је клинички индиковано и нема контраиндикација. Избор између хиосцина и дротаверина врши се на основу протокола установе, управљања болом и динамике контракција. [27]

Трећи корак. Ако су присутни знаци компресије главе, одмах позовите старијег гинеколога и анестезиолога. Припремите фармаколошку релаксацију материце и истовремено припремите инструменте и технике за вађење главе. Фармаколошка релаксација се примењује одмах – време је кључно. [28]

Четврти корак. Ако је релаксација неефикасна, пређите на цервикалне резове и инструменталне процедуре према протоколу. Након порођаја, процените мајку на хипотензију и губитак крви, а бебу на трауму и хипоксију и обезбедите посматрање. [29]

Табела 6. Кратка контролна листа за одељење

Тачка спремности	Да или не
Прописан је локални протокол за лечење карличног предлежаја.
Обука тима у маневрима и употреби Пајперових форцепса
Комплет за хитну релаксацију: нитроглицерин, тербуталин, шприцеви
Припремљена за цервикалне резове и брз прелазак у операциону салу
Континуирано праћење мајке и фетуса

[30]

Често постављана питања

Да ли би антиспазмодици требало рутински давати свим женама које се порађају у карличном положају?
Не. Улога антиспазмодика код карличног положаја је подржавајућа. Они не смањују специфичне ризике ове ситуације и не замењују критеријуме селекције и искуство тима. [31]

Који лекови су приоритетни за компресију главе?
Брзоделујући релаксанти материце, као што су нитроглицерин и тербуталин, сматрају се терапијама прве линије. Даљи кораци укључују цервикалне инцизије и инструменталне технике. [32]

Да ли хиосцин и дротаверин помажу да порођај буде „безбеднији“?
Они могу умерено убрзати дилатацију и скратити трајање порођаја, али нема доказа да то смањује ризике повезане са карличним положајем. Одлука је индивидуална. [33]

Зашто многе установе преферирају царске резове за карличне предлежаје?
То је због смањеног искуства са вагиналним порођајима за карличне предлежаје и повезаних ризика за фетус у неприпремљеним условима. Вагинални порођај остаје опција у одабраним случајевима према протоколима. [34]

Кратак закључак

Код карличног предлежаја, фармакологија је ефикасна само као део тимског протокола. Хиосцин и дротаверин су прихватљиви као адјуванси за убрзавање дилатације код одабраних пацијената. Ако је глава фетуса ограничена, нема времена за размишљање: примењују се брзи релаксанти материце, након чега следе технике екстракције и цервикални резови према протоколу, уз спремност за хируршки завршетак. Остало се одређује правилним избором, вештином и тимском дисциплином. [35]