Управљање нормалним порођајем

Многе акушерске болнице нуде партнерске порођаје, порођај и постпорођајни опоравак у истој соби заједно са супругом или рођацима. Мужеви остају са супругом и новорођенчетом до отпуста.

Нека породилишта имају одвојене пренаталне собе и порођајну салу, где се жена пребацује на порођај. Отац бебе или други рођак могу бити замољени да прате жену до порођајне сале. Тамо се третира перинеално подручје и порођајни канал се одваја стерилним пеленама. Након порођаја, жена може остати у таквој соби или може бити пребачена у посебну постпорођајну собу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ублажавање бола током нормалног порођаја

Ублажавање бола обухвата следеће врсте анестезије: регионалну анестезију, пудендалну блокаду, перинеалну инфилтрацију и општу анестезију. Опиоиди и локални анестетици се често користе. Ови лекови пролазе кроз плаценту и морају се давати у малим дозама у року од сат времена пре порођаја како би се избегли токсични ефекти на новорођенче (нпр. депресија ЦНС-а и брадикардија). Опиоиди сами по себи не пружају адекватну аналгезију и стога се користе у комбинацији са анестетицима. Регионална анестезија подразумева лумбалну епидуралну ињекцију локалног анестетика. Епидурална анестезија се све више користи за порођај, укључујући царски рез. У суштини је заменила пудендалну и парацервикалну блокаду. Епидуралне ињекције користе локалне анестетике (нпр. бупивакаин), који имају дуже трајање деловања и спорији почетак деловања од лекова који се користе за пудендалну анестезију (нпр. лидокаин). Други облици регионалне анестезије укључују каудалну ињекцију (у сакрални канал), која се ретко користи, и спиналну ињекцију (у параспинални субарахноидални простор). Спинална анестезија се може користити за царски рез, али се ређе користи за вагинални порођај јер је краткотрајна (није пожељна током порођаја); постоји мали ризик од постоперативне главобоље.

Приликом коришћења спиналне анестезије, пацијенти треба да буду под сталним надзором, а виталне знаке треба пратити сваких 5 минута како би се открила и лечила могућа хипотензија.

Пудендална анестезија се ретко користи јер се епидурална аналгезија широко користи. Пудендална анестезија подразумева локалну ињекцију анестетика кроз вагинални зид тако да анестетик обавија пудендални живац. Анестетизира доње делове вагине, перинеум и доњу трећину вулве; горњи делови вулве се не анестезирају. Пудендална анестезија је безбедна, једноставна метода за неусложњени спонтани вагинални порођај ако жена жели да се потискује или ако порођај напредује и нема времена за епидуралну анестезију.

Перинеална инфилтрација се обично изводи анестетиком. Ова метода није толико ефикасна и користи се ређе од пудендалне анестезије. Парацервикална анестезија се све ређе користи у порођају јер изазива брадикардију код фетуса у више од 15% случајева. Ова анестезија се чешће користи за побачаје у првом или раном другом тромесечју трудноће. Техника подразумева давање 5-10 мл 1% лидокаина парацервикално у позицијама 3 и 9 сати; аналгетички ефекат је краткотрајан.

Општа анестезија се изводи инхалационим анестетицима (нпр. изофлуран) и може изазвати депресију код мајке и фетуса; стога се ови лекови не препоручују за рутински порођај.

Азот-оксид 40% са кисеоником се ретко користи за аналгезију током вагиналног порођаја до дубине која омогућава одржавање контакта са пацијентом. Натријум тиопентал се даје интравенозно са другим лековима (нпр. сукцинилхолин, азот-оксид са кисеоником) за општу анестезију за царски рез; натријум тиопентал сам по себи не пружа адекватну аналгезију. Натријум тиопентал има кратко трајање дејства. Када се користи, лек се концентрише у феталној јетри, спречавајући акумулацију у централном нервном систему; високе дозе могу изазвати неонаталну депресију. Диазепам се понекад користи; међутим, велике дозе које се дају интравенозно трудницама пре порођаја могу довести до хипотензије, хипотермије, ниских Апгар резултата, погоршања метаболичких одговора на хладни стрес и неуролошке депресије код новорођенчета. Употреба ових лекова је ограничена, али се користе током акушерских форцепса, порођаја у карличном положају, близанаца и царског реза.

[ 5 ], [ 6 ]

Предности током порођаја

Вагинални преглед се врши како би се утврдио положај и локација главе фетуса. Када се грлић материце потпуно елиминише и прошири, од жене се тражи да се потискује са сваком контракцијом тако да глава прође кроз порођајни канал и изађе кроз вулву. Када приближно 3 или 4 цм главе изађе из гениталног отвора код нероткиња (нешто мање код вишероткиња), користе се методе које помажу у олакшавању порођаја и смањењу ризика од руптуре међице. Ако је потребно, лекар ставља леву руку на главу бебе, што спречава прерано извлачење главе, а то доприноси њеном споријем напредовању. Истовремено, лекар ставља савијене прсте десне руке на међицу, покривајући њима отворени генитални отвор. Да би померио главу, лекар може да изврши притисак у пределу надочних лукова, чела или браде (модификовани Ритгенов маневар). Акушер-гинеколог регулише померање главе како би се осигурао спор и безбедан порођај.

Форцепс или вакуум екстрактор се често користе за порођаје у другој фази порођаја када је порођај продужен (на пример, када је мајка превише уморна да би се потпуно натискала). Форцепс се такође може користити када епидурални анестетик заустави натиск. Локална анестезија обично не утиче на натиск, па се форцепс или вакуум екстрактор обично не користе осим ако нема компликација. Индикације за форцепс и вакуум екстрактор су идентичне.

Епизиотомија се изводи само у случајевима претеће руптуре међице и ако међица омета нормалан порођај, обично се изводи код првороткиња. Ако је епидурална аналгезија неадекватна, може се користити локална инфилтративна анестезија. Епизиотомија спречава прекомерно истезање и могућу руптуру ткива међице, укључујући и претходне руптуре. Рез је лакше поправити него руптуру. Најчешћи рез је у средњој линији, од задње комисуре према ректуму. Руптура овог реза са хватањем сфинктера или ректума је могућа, али ако се ово брзо дијагностикује, таква руптура се успешно поправља и добро зараста.

Лацерације епизиотомије које захватају ректум могу се спречити одржавањем главе фетуса у добро савијеном положају док се потиљачна избочина не уклопи испод пубичног лука. Епизиопроктотомија (намерна дисекција ректума) се не препоручује због високог ризика од ректовагиналне фистуле.

Друга врста епизиотомије је медијално-латерални рез, направљен од средине задње комисуре под углом од 45° са обе стране. Ова врста епизиотомије се не протеже у сфинктер или ректум, али рез изазива више болова у постпорођајном периоду и дуже зараста него епизиотомија по средини. Стога је рез по средини пожељнији за епизиотомију. Међутим, употреба епизиотомије се смањује у модерно доба због високог ризика од руптуре сфинктера или ректума.

Након порођаја главе, тело бебе се хвата са раменима у антеропостериорном положају; благи притисак на главу фетуса помаже да се предње раме постави испод симфизе. Ако је пупчана врпца обмотана око врата, пупчана врпца се може стегнути и пресекати. Глава се нежно подиже нагоре, а задње раме излази из перинеума; остатак тела се лако уклања. Нос, уста и ждрело се аспирирају шприцем како би се уклонили слуз и течност и олакшало дисање. На пупчану врпцу се стављају две стезаљке, пупчана врпца се пресекује, а на патрљак се ставља пластична стезаљка. Ако се сумња на абнормалности фетуса или новорођенчета, сегмент пупчане врпце се поново лигира како би се артеријска крв могла прикупити за анализу гасова. Нормални pH артеријске крви је 7,15-7,20. Беба се ставља у топли креветац или на мајчин стомак ради боље адаптације.

Након рођења бебе, лекар ставља руку на трбушни зид у пределу дна материце како би детектовао контракције; плацента се одваја током прве или друге контракције, често се примећује крвави исцедак због одвојене плаценте. Жена треба да се потискује како би помогла постељици да се породи. Ако не може да се потискује и ако постоји значајно крварење, плацента се може евакуисати ручним притиском на трбушни зид и притиском на материцу надоле. Ова манипулација се може извести само ако је материца густа и добро контрахована, јер притисак на опуштену материцу може допринети њеној еверзији. Ако ова процедура није ефикасна, лекар притиска песницама трбушни зид у пределу углова материце далеко од плаценте; избегава се тракција пупчане врпце, јер то може допринети еверзији материце. Ако се плацента не одвоји у року од 45-60 минута, онда се врши ручно одвајање и вађење плаценте; лекар убацује целу руку у материчну дупљу, одвајајући плаценту, а затим је уклања. У таквим случајевима треба посумњати на чврсто причвршћивање плаценте (placenta accreta).

Плаценту треба прегледати на дефекте јер фрагменти који остају у материци могу изазвати крварење или инфекцију. Ако се плацента не избаци у потпуности, матерична дупља се прегледа ручно. Неки акушери прегледају материцу након сваког порођаја. Међутим, ово се не препоручује у рутинској пракси. Окситотик (окситоцин 10 јединица интрамускуларно или као инфузија од 20 јединица/1000 мл физиолошког раствора брзином од 125 мл/х) се примењује одмах након порођаја плаценте. Ово може побољшати контрактилност материце. Окситоцин не треба користити као интравенски болус јер се може развити срчана аритмија.

Порођајни канал треба прегледати на цервикалне лацерације; све присутне лацерације треба зашити; рану од епизиотомије треба зашити. Ако су мајка и беба здраве, могу се држати заједно. Многе мајке желе да почну са дојењем убрзо након порођаја и то треба подстицати. Мајка, беба и отац треба да остану заједно у топлој, одвојеној просторији сат времена или дуже. Беба се затим може сместити у собу за бебу или оставити са мајком, у зависности од њене жеље. Током 1 сата након порођаја, мајку треба пажљиво пратити, укључујући праћење контракција материце, проверу количине крвавог исцедка из вагине и мерење крвног притиска. Време од порођаја плаценте до 4 сата након порођаја назива се 4. фаза порођаја; већина компликација, посебно крварења, јавља се током овог времена и стога је неопходно пажљиво праћење пацијенткиње.

[ 7 ]