Гојазност и панкреас: од упале до рака - и може ли губитак тежине преокренути путању

Нови преглед у часопису „Nutrients“ обједињује оно што се често разматра изоловано: како вишак телесне масти — посебно висцералне масти и масти унутар саме панкреаса — повећава ризик од акутног и хроничног панкреатитиса и убрзава пут до рака панкреаса. Аутори су обрадили механику процеса — од липотоксичности и имунолошког дисбаланса до адипокина и инсулинске резистенције — и додали практични слој: шта губитак тежине, лекови на бази инкретина (ГЛП-1, двоструки ГИП/ГЛП-1 агонисти), ендоскопске технике и баријатријска хирургија раде за превенцију и ток „панкреасних“ болести. Закључак је кратак: гојазност је вишеструки фактор ризика за панкреас, а правилан губитак тежине може померити путању болести у безбеднијем смеру.

Позадина

Гојазност је постала један од главних „покретача“ болести панкреаса последњих деценија. Није ствар само у броју на ваги: висцерална маст и ектопичне масне наслаге у самом панкреасу (интрапанкреатична маст, ИПФ) су посебно опасне. Таква масна инфилтрација мења локалну биохемију, повећава упалу и чини ткиво осетљивим и на акутно оштећење (панкреатитис) и на дугорочне онкогене промене.

• Гојазност повећава ризик од акутног панкреатитиса (АП) и чини његов ток тежим: више некрозе, отказивања органа и компликација.
• Код хроничног панкреатитиса (ХП), метаболички поремећаји, ИПФ и инсулинска резистенција убрзавају фиброзу и нарушавају егзокрину/ендокрину функцију.
• За рак панкреаса, гојазност је независан фактор ризика за ранији почетак: хронична упала, адипокини и инсулински сигнали стварају „земљиште“ за тумор.

У акутним сценаријима, хипертриглицеридемија и холелитијаза, које су чешће код прекомерне тежине, играју кључну улогу. Током напада, панкреатична липаза разграђује триглицериде у жаришту упале, ослобађајући неестерификоване масне киселине - оне су токсичне за ацинарне ћелије, ремете митохондрије и хомеостазу калцијума, покрећући некрозу и системски инфламаторни одговор. Додатно гориво су масне „инклузије“ унутар саме жлезде (ИПФ): оне су доступне за локалну липолизу и подржавају ватру упале.

• Фактори кроз које гојазност „подстиче“ оштећење панкреаса:

1. Липотоксичност (масне киселине, церамиди) → ћелијски стрес и некроза.
2. Системска упала (IL-6, TNF-α) и активација NF-κB.
3. Инсулинска резистенција/дијабетес типа 2 → хиперинсулинемија, IGF сигнали.
4. Адипокини (↑лептин, ↓адипонектин) са профибротичним/пролиферативним ефектом.
5. Промене у микробиоти и њеним метаболитима које утичу на имунолошко окружење.

У онкологији панкреаса, исти лигамент ради „на великој даљини“. Дисфункционално масно ткиво се понаша као ендокрини орган: хронична упала, PI3K/AKT/mTOR и JAK/STAT сигнали, ремоделирање строме погоршавају осетљивост тумора на хемотерапију. Епидемиолошки, висок ИТМ и повећање телесне тежине повезани су са већим ризиком и лошијим преживљавањем.

Губитак тежине се логично сматра вишеканалном превентивном и терапијском стратегијом за панкреас: смањује висцерално и интраорганско масно ткиво, побољшава осетљивост на инсулин и смањује степен системске упале. Алати - од начина живота до фармакотерапије, ендоскопских техника и баријатријске хирургије - разликују се по снази и ризицима, али циљ је исти: „охладити“ инфламаторну позадину и уклонити метаболички притисак на жлезду.

• Практични нагласци који чине контекст прегледа:
  • ГЛП-1 агонисти и дуални ГИП/ГЛП-1 агонисти (тирзепатид) пружају значајан губитак тежине и метаболичке користи; велике рандомизоване контролисане студије и мета-анализе не потврђују повећан ризик од клинички значајног АП/панкреасног карцинома, иако опрез и праћење остају.
  • Ендоскопска решења (балони, дуоденални улошци) су метаболички ефикасна; описани су случајеви панкреатитиса са неким уређајима - избор и посматрање су важни.
  • Баријатријска хирургија је најмоћнија и најодрживија метода са дугорочним смањењем ризика од рака; могућ је пораст болести жучних каменаца у првим месецима → профилакса урсодеоксихолном киселином има смисла.
  • Код ХП, недостатак хранљивих материја и остеопенија/остеопороза су чести: уз губитак тежине, потребна је компетентна нутритивна подршка и ПЗЕ (ензими).

Технолошки, област брзо напредује у неинвазивној процени панкреасне масти и фиброзе (МРИ протоколи, PDFF, мултицентрични стандарди), а генетске и Менделове анализе све више указују на узрочну улогу панкреасне масти. Али главни практични закључак је већ јасан: гојазност „погађа“ панкреас са више фронтова одједном, и стога свака валидна стратегија за одрживи губитак тежине није козметика, већ превенција панкреатитиса и потенцијалних ризика од рака.

Шта је ново и важно у овој рецензији

• Гојазност повећава ризик и погоршава ток акутног панкреатитиса (АП) - не само кроз „класичне“ жучне каменце и хипертриглицеридемију, већ и због интрапанкреатичне масти, која служи као гориво за упалу. Тенденција ка тешким облицима, компликацијама и отказивању органа је већа са високим БМИ и обимом струка.
• Код хроничног панкреатитиса (ХП), улога гојазности је двосмислена: панкреасна масноћа и метаболички поремећаји повезани су са прогресијом, али у неким запажањима се среће и „парадокс гојазности“ (позадинска фиброза је понекад била повезана са мање тешким епизодама „акутног-на-хронични“). Потребне су пажљиве студије узрока и последица.
• Код рака панкреаса (РП), гојазност је акцелератор канцерогенезе: хронична упала, неравнотежа адипокина, осе NF-κB и PI3K/AKT/mTOR, и вероватно микробиота, формирају „тло“ за тумор; код оних који су већ болесни, прекомерна тежина често погоршава прогнозу.
• Губитак тежине делује на више начина. Смањење висцералних и органских масти, побољшање осетљивости на инсулин и смањење системске упале су заједнички фактор користи за панкреас; распон алата се креће од начина живота до фармако-, ендоскопских и хируршких интервенција.

Како гојазност „отвара пут“ панкреатитису

• Каменци и жуч. Гојазност повећава литогеност жучи и хипомотилност бешике - повећава се ризик од билијарног ОП.
• Хипертриглицеридемија. Током напада, липаза разграђује ТГ уз ослобађање неестерификованих масних киселина - оне оштећују ацинарне ћелије, нарушавају митохондрије и хомеостазу калцијума и повећавају некрозу.
• Инсулинска резистенција и дијабетес типа 2. Оксидативни стрес и проинфламаторне каскаде додају уље на ватру; за неке терапије се дуго сумњало да су повезане са ОП (видети доле), али велике рандомизоване контролисане студије нису потврдиле ове забринутости.
• Интрапанкреатична маст (ИПФ). Масне „укључке“ унутар жлезде - спремна подлога за липолизу и локалну упалу, повезане су и са ризиком и са тежином АП.

Слика је сложенија код ХП. С једне стране, гојазност и „масни панкреас“ повезани су са фиброзом и метаболичким поремећајима; с друге стране, постоје подаци где изражена фиброза „штити“ од најтежих погоршања акутне упале на позадини ХП. Истовремено, пацијенти са ХП обично имају недостатак витамина растворљивих у мастима и смањену коштану масу - нутритивна подршка остаје камен темељац лечења. Преглед такође бележи напредак у МРИ метрикама за неинвазивну процену фиброзе (на пример, мултицентрични протоколи као што је MINIMAP) и чак генетске/Менделове трагове у корист узрочне улоге масти у жлезди.

Гојазност и рак панкреаса: Механизми и чињенице

• Епидемиологија. Мета-анализе и конзорцијуми (PanScan, итд.) доследно показују да што је виши БМИ, то је већи ризик од мултипле склерозе; повећање телесне тежине је повезано са ранијим почетком и лошијим преживљавањем.
• Биологија. Дисфункционално масно ткиво функционише као ендокрини орган: проинфламаторни цитокини, лептин/адипонектин, инсулин/IGF сигнали активирају туморске путеве и ремоделирају стромалну „љуску“, погоршавајући одговор на хемотерапију.
• Микробиота. Све је више доказа о улози цревне флоре у канцерогенези панкреаса - од метаболита до имунолошких „тјунера“.

Шта даје губитак тежине - алати и њихов "панкреатични профил"

• Инкретини (ГЛП-1 агонисти).
  • Значајно смањују телесну тежину, побољшавају гликемијску контролу и срчани ризик.
  • Страх од ОП/рака није потврђен у великим рандомизованим контролисаним студијама и мета-анализама (LEADER, SUSTAIN-6, итд.); регулатори (EMA/FDA) не виде доказану узрочно-последичну везу.
  • У моделима рака, постоје назнаке антипролиферативних ефеката (инхибиција NF-κB, PI3K/AKT/mTOR, повећана хемосензитивност), али то није доказано у клиници.
  • Контраиндикације код особа са МЕН2/фамилијарним медуларним карциномом штитне жлезде остају.
• Дуални GIP/GLP-1 агонисти (тирзепатид).
  • Рекордан губитак тежине у програмима SURMOUNT/SURPASS.
  • Према збирним подацима RCT-ова - нема повећања ризика од клинички потврђеног ОП; повољна динамика инсулинске резистенције и хормона, потенцијално важна за „панкреасну“ биологију.
  • Дугорочно посматрање се наставља.
• Ендоскопске методе.
  • Гастрични балони (IGB) - опција за оне којима није индикована/не треба операција: обезбеђују краткорочни/средњорочни губитак тежине и метаболички добитак.
  • Дуоденојејунални линер (DJBL) је метаболички ефикасан, али су описани случајеви панкреатитиса (миграција уређаја, компресија подручја ампуле). Потребна је будност.
• Баријатријска/метаболичка хирургија.
  • Најмоћније и најодрживије средство за мршављење са системским користима.
  • У првим годинама након операције, ризици од стварања камена и панкреатитиса благо се повећавају на позадини брзог губитка тежине - превенција урсодеоксихолном киселином помаже.
  • Подаци посматрања и мета-анализе указују на смањен ризик од рака, укључујући рак панкреаса, код пацијената који су подвргнути операцији.

Закључак: прекомерна телесна тежина утиче на панкреас „са више фронтова одједном“ - механички (каменци, вискозност крви код хипертриглицеридемије), метаболички (инсулинска резистенција, липотоксичност, инсулинска фиброза) и имунолошки/ендокрино (цитокини, адипокини). Стога, било које стратегије које уклањају висцерално и интраорганско масно ткиво и сузбијају упалу потенцијално померају исходе - од мање вероватноће тешког АП до повољније онкопрогнозе.

Шта ово значи за клинику и појединца?

• Скрининг фактора ризика. Код пацијената са гојазношћу и/или дијабетесом типа 2, вредно је активно тражити и елиминисати „панкреасне“ окидаче: болест жучних каменаца, високе триглицериде, алкохол, лекове са познатим сигналима ризика.
• Губитак тежине као терапијски циљ. Реалистична лествица: начин живота → инкретини/дуални агонисти → ендоскопска решења → хирургија. Избор заснован на ризику, коморбидитету и мотивацији.
• Након баријатрије - превенција камена. Брз губитак тежине - разговарати о УДЦА и праћењу жучне кесе/симптома.
• Нема лажне узбуне у вези са ГЛП-1. До данас, велике рандомизоване контролисане студије (РЦТ) не потврђују повећан ризик од панкреатитиса/рака панкреаса са ГЛП-1; користи (тежина, гликемија, кардиоваскуларни догађаји) су потврђене. Одлука је увек персонализована.

Ограничења

Ово је наративни преглед: не постоји квантитативна мета-анализа нити формална процена ризика од пристрасности; неки закључци се заснивају на асоцијацијама и механистичким подацима. Политици и клиничкој пракси потребни су рандомизовани контролисани испитивања/регистри који директно тестирају да ли дати губитак тежине мења ризик од прве епизоде АП, мења путању хроничног панкреаса и смањује дугорочни ризик од рака панкреаса.

Извор: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Гојазност и болести панкреаса: од упале до онкогенезе и утицај интервенција за мршављење. Nutrients, 14. јул 2025; 17(14):2310. Отворени приступ. https://doi.org/10.3390/nu17142310