Ниједна дијагноза: Како болести средњих година мењају ризик од рака - 20-годишње праћење 129.000 људи

Онколошке ризике код људи средњих и старијих година формирају не само генетика и начин живота (пушење, исхрана, активност), већ и „позадина“ хроничних болести. До 55–70 година, већина људи већ има коморбидитете — кардиоваскуларне, метаболичке, респираторне, болести јетре и гастроинтестиналног тракта. Биолошки, ово нису неутрална стања: системска упала, хормонске и метаболичке промене, оксидативни стрес, промене у имунолошком одговору и микроокружењу ткива могу и убрзати канцерогенезу и — парадоксално — смањити ризик од појединачних тумора кроз бихејвиоралне факторе или дијагностичке карактеристике.

Кратак

Аутори су анализирали податке из познатог америчког пројекта скрининга PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial). Узорак је обухватио 128.999 људи старости 55–74 године без историје рака. Медијанско праћење је било 20 година. Студија је објављена у часопису JAMA Network Open.

• Коморбидитети у средњим годинама су повезани са ризиком од рака - али различито за различите врсте рака.
• Генерално, за „било које“ туморе, ризик је већи код плућних болести и кардиоваскуларних болести.
• Када се посматрају специфичне локације, везе постају много јаче: од петоструког повећања ризика од рака јетре код хепатитиса/цирозе до смањеног ризика од бројних тумора на позадини метаболичких поремећаја.
• Чак и након онколошке дијагнозе, присуство хроничних болести повезано је са већом смртношћу од рака.

Оно што се до сада знало

• Метаболички поремећаји (гојазност, дијабетес типа 2, неалкохолна масна болест јетре) повезани су са већим ризиком од бројних солидних тумора - јетре, ендометријума, дебелог црева, бубрега, панкреаса. На механистичком нивоу, укључени су хиперинсулинемија/IGF-1, адипокини, хронична упала и стеатохепатитис.
• Хроничне болести јетре (хепатитис Б/Ц, цироза било које етиологије) су један од најјачих познатих фактора ризика за хепатоцелуларни карцином.
• Респираторне болести (ХОБП, хронични бронхитис, емфизем) повезане су са раком плућа и вероватно са неким екстраплућним туморима путем уобичајених инфламаторних путева и пушења.
• Кардиоваскуларне болести се чешће сматрају прогностичким факторима код већ установљеног рака (кардиотоксичност терапије, „крхкост“, конкурентски морталитет), а њихов допринос ризику од развоја примарног тумора је неједнако проучаван по локализацији.
• Постоје и парадокси. На пример, гојазне особе често имају мањи ризик од рака плућа и неких „пушачких“ тумора – ефекат се делимично објашњава резидуалним ефектом пушења, обрнутом узрочношћу (губитак тежине пре дијагнозе) и дијагностичким карактеристикама. Слично томе, клинички значајан рак простате се ређе открива код гојазности (хемодилуција ПСА, тешкоће палпације/биопсије).

Какво је истраживање било ово?

На почетку, учесници су попунили упитник о хроничним болестима. Били су груписани у пет блокова:

1. Кардиоваскуларни: коронарна болест срца/срчани удар, мождани удар, хипертензија.
2. Гастроинтестинална стања: инфламаторна болест црева, дивертикулоза/дивертикулитис, жучни каменци/упала жучне кесе.
3. Респираторни: хронични бронхитис или емфизем.
4. Јетра: хепатитис или цироза.
5. Метаболизам: гојазност (ИТМ ≥30) или дијабетес типа 2.

Истраживачи су затим пратили прве случајеве рака (укупно и код 19 врста) и смртне случајеве од рака. Ризици су израчунати коришћењем Коксових модела са прилагођавањима за старост, пол, расу/етничку припадност, историју пушења и друге факторе.

Како читати резултате: HR (однос ризика) је однос ризика.
HR 1,30 = ризик је 30% већи; HR 0,70 = ризик је 30% нижи.

Кључни налази

„Било који рак“ (пан-анализа)

• Болести плућа: HR 1,07 (1,02–1,12) – умерено повећање укупног ризика од рака.
• Кардиоваскуларни: ХР 1,02 (1,00–1,05) – мали али статистички значајан допринос.

Када посматрамо одређене врсте рака

• Болести јетре → рак јетре: HR 5,57 (4,03–7,71). Најјачи сигнал у целој студији.
• Метаболички проблеми (гојазност/дијабетес типа 2):
  • Повећан ризик: јетра 2,04; ендометријум 1,87; бубрези 1,54; жучни канали 1,48; штитна жлезда 1,31; ректум 1,28; дебело црево 1,22; панкреас 1,20; хематолошки 1,14.
  • Смањење ризика: плућа 0,75; глава и врат 0,82; меланом 0,88; простата 0,91.
• Кардиоваскуларни:
  • ↑ ризик: бубрези 1,47; жучни канали 1,42; горњи гастроинтестинални тракт 1,28; простата 1,07.
  • ↓ ризик: млечна жлезда 0,93.
• Гастроинтестинална стања:
  • ↑ ризик: штитна жлезда 1,50; млечна жлезда 1,46; бубрег 1,39; јајник 1,25.
  • ↓ ризик: простата 0,60.
• Респираторни:
  • ↑ ризик: плућа 1,80; панкреас 1,33.
  • ↓ ризик: простата 0,70.

Смртност након дијагнозе рака

• За „било који рак“, ризик од умирања од рака био је већи код:
  • болести плућа - ХР 1,19 (1,11–1,28),
  • кардиоваскуларни - 1,08 (1,04–1,13),
  • метаболички - 1,09 (1,05–1,14).
• На пример, метаболички поремећаји су по локализацији погоршали преживљавање код рака ендометријума (1,45), горњег гастроинтестиналног тракта (1,29), хематолошких тумора (1,23) и рака простате (1,16); кардиоваскуларни поремећаји су погоршали преживљавање код хематолошког (1,18) и рака плућа (1,10).

Зашто је то тако?

Постоји неколико слојева објашњења:

• Биологија: хронична упала, хормонске и метаболичке промене, утицај на микроокружење тумора. На пример, гојазност и дијабетес типа 2 мењају нивое инсулина/IGF-1, цитокина и адипокина — све то може убрзати канцерогенезу у јетри, ендометријуму, дебелом цреву итд.
• Лекови и понашање: Људи са метаболичким поремећајима чешће користе статине/метформин, а ређе интензивно излагање сунцу и одређене врсте активности; ово може објаснити смањени ризик од меланома и неких других тумора.
• Дијагностичка разматрања: Неке туморе је теже/касније открити у окружењу гојазности; код PLCO ово је делимично ублажено стандардизованим скринингом, али не у потпуности.

Шта ово значи за праксу?

За лекаре

• Узмите у обзир коморбидитет у персонализованим путањама скрининга: код метаболичких поремећаја, обратите посебну пажњу на јетру, ендометријум, црева, бубреге; код респираторних поремећаја, на плућа и панкреас итд.
• Ако је рак већ идентификован, очекујте сложеније лечење и потребу за блиском координацијом са кардиолозима, пулмолозима и ендокринолозима; унапред радите на толеранцији на лечење (контрола крвног притиска, гликемије, рехабилитација).

За особе средњих година са хроничним болестима

• Основне ствари делују у неколико праваца одједном: тежина, шећер, притисак, липиди, кретање, престанак пушења - ово се тиче срца и превенције бројних карцинома.
• Не прескачите скрининг: колоноскопију/FIT, мамографију, процену јетре ако је индиковано, разговарајте са својим лекаром опште праксе о ризицима.

Важна одрицања одговорности

• Хроничне болести су забележене на основу самопријављивања на почетку; нека стања нису узета у обзир.
• Ово је опсервациона студија: чак и уз исправна прилагођавања, могу постојати збуњујући фактори (начин живота, лечење одређених врста рака итд.).
• Учесници су били добровољци за скрининг испитивање; неке групе су имале ограничену заступљеност, што значи да генерализација није апсолутна.

Зашто је овај рад важан?

Дугорочно (≈20 година) праћење, веома велика кохорта, јединствени приступи скринингу и детаљна анализа по локализацији показују да „позадинска“ хронична болест није само позадина. Она мења мапу ризика и исхода рака. Следећи корак је уградња коморбидитета у калкулаторе ризика и клиничке путеве, а на нивоу популације, улагање у превенцију метаболичких, кардиоваскуларних и респираторних болести као стратегију против рака.