Отворени плацебо у клиници: Мала корист, велика очекивања

Можете ли искрено рећи пацијенту: „Ово је плацебо“, дати му капсулу... и даље имати користи? Недавна мета-анализа у часопису „Scientific Reports“ прикупила је 60 рандомизованих отворених испитивања плацеба (OLP) и пружила до сада најсвеобухватнији одговор: У просеку, OLP производе мали, али статистички значајан ефекат у широком спектру исхода. Ефекат је јачи код клиничких пацијената и готово искључиво на основу самопроцена, док је ефекат на објективне метрике (физиолошке/бихејвиоралне мере) мали и неубедљив.

Позадина

Класични ефекат плацеба у клиници увек се сукобљавао са етиком: не можете преварити пацијента да бисте ублажили симптоме, а без „маскирања“, плацебо изгледа не делује. У том контексту, појавила се идеја о отвореном плацебу (ОЛП): давање капсула или ритуала лечења, искрено обавештавајући их да у њима нема активне супстанце, али објашњавајући како очекивања, условљени рефлекси и сам ритуал могу покренути природне механизме олакшања. Током протеклих 10-15 година, појавиле су се десетине малих рандомизованих контролисаних студија ОЛП-а за бол у доњем делу леђа, синдром иритабилног црева, алергијски ринитис, несаницу, валунге врућине, анксиозност и умор. Образац резултата се понавља: самопроцењени симптоми се побољшавају, понекад приметно, али објективни маркери (хормони, кораци, функција плућа итд.) се мало мењају или се мењају недоследно. Због малих узорака, променљивог квалитета упутстава и хетерогених контрола, поље је остало „лабаво“: није било јасно која је стварна величина ефекта, ко је имао већи ефекат (клинички пацијенти или здрави добровољци), какву је улогу играла сугестивност објашњења и за које исходе (субјективне наспрам објективних) треба очекивати корист. Ово је створило потребу за ажурираном, великом мета-анализи: да се прикупе све OLP рандомизоване контролисане студије, раздвоје по типовима популација и исходима, процени ризик од систематских грешака и разуме где је „поштени плацебо“ значајан, етички алат, а где се од њега не може ништа очекивати.

Главна ствар је у бројкама

• Преглед је обухватио 60 рандомизованих контролисаних студија / 63 поређења (≈4,6 хиљада учесника), претрага је спроведена у 8 база података до 9. новембра 2023. године, протокол је регистрован у PROSPERO-у и дизајниран према PRISMA-2020.
• Укупан ефекат ОЛП: СМД 0,35 (95% ЦИ 0,26-0,44; p<0,0001; I²≈53%) - мали али стабилан.
• Клинички узорци у односу на неклиничке: SMD 0,47 у односу на 0,29 - разлика је значајна (OLP-ови „раде“ више код пацијената).
• Самопроцене у односу на објективне исходе: SMD 0,39 у односу на 0,09 - то јест, ефекат се готово у потпуности одражава на самопроцене симптома, а на „тврдим“ индикаторима је близу нуле.
• Сугестивност упутства (колико је сликовито моћ плацеба објашњена учесницима) ублажава ефекат: без „инспиративног“ образложења није било резултата, са њим - било их је, иако формално разлике између нивоа сугестибилности нису достигле значај. Предиктивни интервали за „високу сугестибилност“ готово да нису укључивали нулу.
• Врста контроле (чекање, уобичајена терапија, скривени плацебо, без лечења) није суштински утицала на величину ефекта - значајни мали-средњи ефекти су примећени свуда.

Шта је ново? Аутори су први пут директно упоредили ефикасност ОЛП-а између клиничких и неклиничких група и између облика исхода. Претходне мета-анализе су или разматрале ове одељке одвојено или их нису комбиновале у један модел. Овде је, захваљујући повећаној бази тестова, било могуће тестирати обе хипотезе одједном – и потврдити да је „искрени плацебо“ посебно осетљив на то кога и како меримо.

Како је то урађено (и зашто је метод важан)

• Прикупили смо рандомизоване контролисане студије о ОЛП од 2001. до 2023. године: од бола, анксиозности и алергијског ринитиса до умора и академског стреса; 37 неклиничких и 23 клиничка испитивања, трајање - од 1 до 90 дана (медијана 7). Самопроцене и објективни исходи анализирани су одвојено; хетерогеност је умерена.
• Проверили смо пристрасност објављивања (левкасти дијаграм, Егеров тест - нема доказа о систематској пристрасности објављивања; Fail-Safe-N ≈ 3111). Спровели смо осетљиве анализе: искључили смо аутлајере и студије са високим ризиком од систематске грешке, а такође смо израчунали модел са три нивоа (ефекти су угнежђени у студијама) - закључци су одржани.

Шта ово значи за праксу?

• Где је прикладно покушати ОЛП:
  • стања са водећим симптомима према самопроцени (бол, анксиозност, умор, функционалне тегобе),
  • када је обмана неприхватљива, али се жели користити очекивања/ритуал лечења без етичког сукоба,
  • као додатак стандардној нези (ТАУ), а не уместо ње.
• Како представити „искрен плацебо“:
  • промишљена упутства (да плацебо покреће природне механизме, позитиван став није неопходан, посвећеност је важна),
  • ритуал и формат (таблета/капсула/спреј) - као сидра очекивања,
  • транспарентност и заједничко доношење одлука са пацијентом.

Ипак, не би требало бити илузија. Тамо где су исходи објективни (хормони, кораци, физиологија), укупно у свим областима мета-анализе, ОЛП-ови не мењају готово ништа. Ово није „магија без активне супстанце“, већ управљање очекивањима и пажњом, што је израженије на субјективној страни искуства болести.

Ограничења о којима сами аутори искрено пишу

• Мале величине узорака у многим рандомизованим контролисаним испитивањима ⇒ ризик од „ефекта мале студије“. Потребна су велика и дуга испитивања, посебно у клиничким групама.
• Недостатак заслепљивања за ОЛП и преваленција самопријављивања повећавају ризик од пристрасности - чак и уз добар дизајн.
• Поновљивост и независност: значајан део рада је од истих истраживачких тимова; области је потребно више независних група.

Где би истраживачи требало даље да траже?

• Објективнији исходи у клиничким рандомизованим контролисаним испитивањима ОЛП (сан, активност, биомаркери).
• Тестови одрживости ефекта (праћење после неколико месеци), а не само „данас-сутра“.
• Поређење „искреног плацеба“ са ритуализованим активностима (дисање, вођење дневника, дигитални ритуали) ради раздвајања доприноса инструкције и ритуала.

Закључак

„Плацебо без обмане“ није трик, већ технолошки рад са очекивањима. Заиста ублажава субјективне симптоме, посебно код пацијената, ако се представи уз јасно и поштовано објашњење. Али не очекујте чуда у објективним показатељима: овде је „искрени плацебо“ још увек слаб.

Извор: Фендел ЈЦ и др. Ефекти отворених плацеба на популације и исходи: ажурирани систематски преглед и мета-анализа рандомизованих контролисаних испитивања. Научни извештаји, 15. август 2025. Отворени приступ. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z