Цревна опструкција код новорођенчади: знаци, лечење

Цревна опструкција код новорођенчади је акутна хируршка патологија која, ако се не лечи благовремено, има много компликација. Постоје различите врсте ове болести, али су њихови симптоми слични, што вам омогућава да унапред посумњате на проблем чак и у почетној фази. Стога, родитељи треба да знају о симптомима и манифестацијама патологије како би благовремено потражили помоћ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Статистика преваленције показује да је цревна опструкција честа болест - око 10% акутних абдоминалних болести узроковано је овом патологијом. У 0,1 - 1,6% она компликује ток постоперативног периода код болесне деце која су оперисана на абдоминалним органима у неонаталном периоду. Патологија је нешто чешћа код дечака. Морталитет код ове патологије креће се од 5 до 30% и снажно зависи од гестације и старости новорођенчета. У случају акутне цревне опструкције у раном постоперативном периоду достиже 16,2 - 60,3%, и зависи од благовремене дијагнозе, времена хируршког лечења.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци цревна опструкција код новорођенчади

Цревна опструкција је синдром који компликује ток многих болести и стања. Патофизиолошка веза је поремећај кретања химуса дуж дигестивног тракта, што заузврат потпуно или делимично ремети моторичку функцију црева. За то може бити много разлога, али је управо поремећај нормалне цревне функције један од најважнијих фактора.

Да би се разумели сви разлози за развој опструкције, неопходно је знати неке врсте ове патологије. Постоје странгулациона, опструктивна, спастична и паралитичка опструкција. Сходно томе, разликују се различити разлози.

Опструктивна опструкција настаје као резултат копростазе или тумора црева, што је много ређе код новорођенчади. Узрок копростазе је конгенитална Хиршпрунгова болест, стеноза дебелог црева, коју прати атонија црева. Ово отежава контракцију и покретљивост црева од самог рођења бебе. То доводи до тога да таква деца пате од затвора, а од фецеса се формирају копролити (мали фекални каменчићи). Такви копролити могу потпуно зачепити лумен цревне цеви и изазвати цревну опструкцију.

Странгулациона цревна опструкција се развија на позадини Мекеловог дивертикулума, унутрашњих кила, посебно клинички значајних дијафрагмалних кила. Такве патологије често доводе до повећане покретљивости црева, а посебно код новорођенчади, цревни мезентеријум је веома покретан. То лако доводи до компресије цревног зида и настаје нека врста спољашњег дављења.

Најчешћи узроци цревне опструкције код новорођенчади су болести других органа. Оне су у основи такозване паралитичке опструкције. Разлози за њу могу бити следећи:

• лекови, посебно наркотици, који утичу на мишићни зид црева;
• абдоминална инфекција слаби не само покретљивост, већ и друге функције црева;
• мезентерична исхемија на позадини конгениталних патологија крвних судова силазне аорте или мезентеричних артерија;
• компликације абдоминалних операција;
• болести бубрега и органа грудног коша;
• метаболички поремећаји (хипокалемија);
• некротични ентероколитис код новорођенчади;

Често се таква опструкција јавља на позадини трауме при рођењу, функционалне незрелости дигестивног тракта, упале плућа, сепсе, перитонитиса. Ове патологије изазивају реакцију унутрашњих органа у облику централизације циркулације крви, што узрокује исхемију цревног зида. Перисталтика је такође поремећена на позадини интоксикације, посебно код новорођенчади на позадини незрелости механизама координације ове функције. То доводи до цревне парезе и даљег развоја опструкције.

Инвагинација се издваја посебно, јер ова врста опструкције има елементе опструкције и странгулације. Инвагинација је посебан тип стечене опструкције код мале деце, чија је суштина да се проксимални сегмент црева укљешти у дистални. Накнадно долази до поремећаја снабдевања крвљу црева, што доводи до његове некрозе.

Инвагинацију црева може изазвати лимфаденопатија услед бактеријске или паразитске болести. Механизам инвагинације код одојчади објашњава се дискоординацијом перисталтике, што је узроковано неравномерним развојем уздужних и кружних мишића црева.

Разликује се инвагинација танког до танког црева, илеоцекалног типа (90%) и веома ретка инвагинација дебелог до дебелог црева (1-3%). У подручју где је дошло до инвагинације, формира се туморолика формација, која се састоји од три слоја цревног зида: спољашњег, у који је инвагинација укљештена, средњег и унутрашњег. Између ових зидова инвагинације налази се укљештење мезентерија црева. Клинички ток болести зависи од степена укљештења - код благог укљештења преовлађују симптоми процеса опструкције, болест лако протиче и не долази до цревне некрозе. У случајевима јаког укљештења преовлађују знаци странгулационе цревне опструкције, брзо се јављају крваве столице и некроза инвагинације. Илеоцекална инвагинација протиче лакше него инвагинација танког до танког црева. Након фазе венске конгестије, по правилу, оток се брзо повећава, јавља се стагнантно крварење, а у трбушној дупљи се појављује крвави излив. Због прогресивног поремећаја снабдевања крвљу, долази до некрозе инвагинације.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Фактори ризика

Узимајући у обзир све узроке опструкције, можемо идентификовати факторе ризика за ову патологију:

• мала тежина при рођењу и повезана незрелост црева;
• повреде при порођају;
• аномалије у развоју црева;
• тешке заразне болести црева и других органа, сепса.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Патогенеза промена у опструкцији не зависи од њеног типа, већ зависи од локалног заустављања кретања хране кроз црева. То узрокује даље промене које су у основи развоја симптома.

У подручју патолошког извора у цревима, нарушава се интегритет и пропустљивост крвних судова и самог перитонеума, који обезбеђују ултрафилтрацију плазме и ткивне течности. То доводи до тога да протеини плазме који садрже неактивне компоненте система коагулације крви прелазе васкуларно легло и перитонеум у трбушну дупљу. Ове супстанце се активирају при контакту са оштећеним перитонеумом и ткивима трбушних органа, долази до каскадне реакције коагулације, која се завршава таложењем фибрина на површини трбушних органа. Ово је олакшано факторима коагулације ткива који се налазе у ћелијама ткива трбушних органа и перитонеалном мезотелу. Фибрин таложен на површини трбушних органа има адхезивна својства и фиксира суседне органе. То доводи до тога да на месту где је храна стала, долази до још већег приањања цревних слојева, као и мезентерија. Ово потпуно ремети кретање химуса и главни је механизам патогенезе цревне опструкције код новорођенчета.

[ 21 ], [ 22 ]

Симптоми цревна опструкција код новорођенчади

Симптоми цревне опструкције код новорођенчади не зависе од врсте, пошто патогенетске карактеристике тока патологије немају посебне разлике. Фазе развоја поремећаја код цревне опструкције иду секвенцијално од оштећене циркулације крви у одређеном делу црева до његове некрозе. С обзиром на то да је цревни зид код новорођенчади веома танак, период развоја симптома је смањен. Када дође до цревне некрозе, цео процес се завршава перитонитисом.

Први знаци акутне цревне опструкције почињу изненада и карактеришу се великим полиморфизмом клиничких манифестација. Процес брзо доводи до тешке интоксикације, промена у хомеостази, изазива разне компликације патолошког процеса и погоршава стање пацијента.

Класична клиничка слика цревне опструкције код новорођенчета карактерише се изненадним почетком на позадини потпуног здравља. Бол у цревима се постепено развија, што карактерише напади анксиозности код новорођенчади са постепеним додавањем токсикозе.

Повраћање је један од обавезних симптома ове болести код новорођенчади. Код високе цревне опструкције, повраћање се појављује првог дана живота након рођења. У зависности од нивоа оштећења, природа повраћања може варирати.

Дакле, у условима потпуне опструкције, повраћање ће изгледати као згрушано млеко без икакве жучи. Ако је процес локализован мало ниже на нивоу дисталних делова танког црева, онда ће повраћање бити сварено млеко.

Природа столице новорођенчета се такође мења. Код високе опструкције, излазиће готово нормалан меконијум, нормалне количине и боје. Ако је процес опструкције нешто нижи, онда меконијум практично није обојен. Такође може бити крвавог исцедка из ректума или пруга крви у столици детета.

Опште стање новорођенчади од почетка болести је задовољавајуће, али брзо

Феномени ексикозе и хипотрофије напредују на позадини поновљеног повраћања и дијареје. Појављују се сувоћа коже, упале очи, фонтанела, смањен тургор ткива. Касније се примећује оток епигастријума, који се смањује након повраћања.

Клиничку слику паралитичке цревне опструкције карактерише тешка надутост трбушног ткива, интоксикација, задржавање столице и гасови. Пошто је паралитички фокус шири него код других врста опструкције, надутост трбушног ткива код детета је веома изражена. Ово може пореметити процес дисања, што заузврат може бити предуслов за развој хипоксије и хипостатске пнеумоније.

Телесна температура се не повећава често; феномени интоксикације су често праћени дехидрацијом и електролитским поремећајима.

Конгенитална цревна опструкција код новорођенчета има исте симптоме, али се они јављају одмах након рођења детета. Повраћање, отежано пражњење меконијума, надимање - сви ови симптоми почињу да се јављају у року од неколико сати након рођења.

Делимичну цревну опструкцију код новорођенчета карактеришу поремећаји код којих је цревна шупљина блокирана само до пола. Стога се симптоми не развијају тако акутно и морају се пажљиво разликовати од функционалних поремећаја код новорођенчади.

[ 23 ], [ 24 ]

Компликације и посљедице

Последице и компликације цревне опструкције могу бити веома озбиљне. Узимајући у обзир цревну некрозу у одсуству благовременог лечења, једна од најчешћих последица је перитонитис. Удаљеније последице могу се развити ако је извршено хируршко лечење. У овом случају се често формирају густе прираслице, што може довести до поновљених опструкција у будућности. Перзистентни функционални поремећаји црева код деце у будућности су једна од уобичајених последица цревне опструкције. Ако новорођенчад са опструкцијом имају друге пратеће патологије, повећава се ризик од смртности, укључујући и фаталне компликације.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика цревна опструкција код новорођенчади

Дијагноза цревне опструкције код новорођенчади нужно мора бити заснована на темељном прегледу бебе. На крају крајева, повраћање и поремећаји столице су неспецифични симптоми који су карактеристични не само за цревну опструкцију.

Неопходно је прегледати абдомен новорођенчета ако се сумња на било какву цревну патологију.

У случају инвагинације, постоје и други локални симптоми на позадини цревних манифестација. Палпира се туморолика формација тестасте конзистенције, која може променити свој положај када се притисне. У случају паралитичке опструкције, абдомен изгледа оштро отечен, мекан када се палпира. Приликом перкусије се детектује висок тимпанитис, перисталтички шумови се не чују током аускултације. Нормалан процес покретљивости је поремећен, стога се не детектују шумови.

Тестови који су неопходни за дијагностиковање опструкције нису специфични, па су у почетним фазама ограничени само на опште тестове.

Инструментална дијагностика је главна и приоритетна метода за потврђивање дијагнозе опструкције. Рендгенски преглед нам омогућава да утврдимо ниво опструкције и њен степен, јер се гасови и храна акумулирају изнад опструкције, а испод нема знакова нормалне покретљивости. Рендгенски преглед помаже у верификацији промена карактеристичних за високу цревну опструкцију: изражено накупљање ваздуха у горњим деловима црева и одређивање нивоа течности испод ових гасова. Цревне петље су распоређене на такав начин да формирају „аркаде“ које изгледају као венци испуњени до пола ваздухом, а до пола течношћу. Нормално црево има јасну расподелу и локацију петљи.

[ 31 ], [ 32 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијалну дијагностику треба спровести са конгениталним цревним аномалијама, атрезијом једњака, пилоричном стенозом. Све ове патологије су симптоматски веома сличне, али темељан преглед може утврдити дијагнозу.

Третман цревна опструкција код новорођенчади

Уколико се сумња на цревну опструкцију, болничко лечење детета је обавезно. Стога, уколико се јави поновљено повраћање или поремећај столице, потребно је хоспитализовати новорођенче ако је претходно било код куће. Уколико новорођенче почне да има такве проблеме одмах након рођења, потребно је консултовати хирурга.

Током првих 1,5-2 сата након хоспитализације детета, спроводи се комплексна конзервативна терапија. Такав третман има диференцијално-дијагностичку вредност и по својој природи може бити преоперативна припрема.

Терапија је усмерена на спречавање компликација повезаних са болним шоком, корекцију хомеостазе и, истовремено, покушај елиминације цревне опструкције коришћењем нехируршких метода.

1. Мере усмерене на сузбијање шока изазваног болом у стомаку укључују: неуролептаналгезију (дроперидол, фентанил), паранефричну новокаин блокаду и примену антиспазмодика (баралгин, спазмоверин, спасфон, но-шпа). Код деце, употреба неких лекова може бити ограничена у неонаталном периоду, па се лечење спроводи уз обавезну консултацију са педијатријским анестезиологом. Ублажавање бола се спроводи након што је дијагноза постављена.
2. Елиминација хиповолемије са корекцијом електролитског, угљених хидрата и метаболизма протеина постиже се увођењем крвних супституената соли, 5-10% раствора глукозе, желатина, албумина и крвне плазме. Сви прорачуни се врше узимајући у обзир потребе тела новорођенчета за течност, а поред тога се узимају у обзир и потребе за хранљивим материјама.
3. Корекција хемодинамских параметара, микроциркулације и детоксикационе терапије се спроводе интравенском инфузијом реополиглуцина, реоглумана или неохемодезе.
4. Декомпресија гастроинтестиналног тракта се врши помоћу назогастричне сонде. Дете са потврђеном дијагнозом цревне опструкције треба пребацити на тоталну парентералну исхрану. Храњење детета је забрањено и све супстанце се израчунавају на основу телесне тежине. У време лечења, ентерална исхрана је потпуно забрањена; од тренутка опоравка, дојење се постепено уводи.
5. У лечењу паралитичке опструкције, неопходно је лечити основну болест која је изазвала парезу. Поред тога, спроводи се медицинска стимулација цревне перисталтике прозерином и инфузионим растворима.

Када дође до опструкције, у овом делу црева нужно долази до постепене некрозе са апсорпцијом продуката распада и интоксикације. Ово је увек предуслов за пролиферацију бактерија, стога се, без обзира на метод лечења, код цревне опструкције користи антибактеријска терапија. Само спастична и паралитичка опструкција се лечи конзервативним методама током неколико сати. Све остале врсте опструкције морају се лечити хируршком интервенцијом без одлагања. У овом случају, почетна антибактеријска, инфузиона терапија се спроводи два до три сата, што је преоперативна припрема.

1. Сулбактомакс је комбиновани антибиотик који се састоји од цефалоспорина треће генерације цефтриаксона и сулбактама. Овај састав резултира стабилнијим антибиотиком и не уништава га бактерије. Овај лек се користи за лечење у комбинацији са другим лековима. Начин примене је интравенски ради бржег дејства. Доза лека је 100 милиграма по килограму телесне тежине. Нежељени ефекти укључују алергијске реакције, бубрежну дисфункцију и ефекте на јетру.
2. Канамицин је антибиотик из групе макролида, који се користи код новорођенчади у лечењу цревне опструкције како преоперативно, тако и у постоперативном периоду ради спречавања компликација. Дозирање лека је 15 милиграма по килограму телесне тежине дневно током прва три дана, затим се доза може смањити на 10 милиграма. Начин примене - интравенозно или интрамускуларно, подељено у 2 дозе. Нежељени ефекти могу бити у виду неповратног губитка слуха, као и токсични ефекти на бубреге.

Када се стање детета стабилизује, врши се обавезна хируршка интервенција. Хируршко лечење цревне опструкције је обавезно код опструктивних и странгулационих типова. Пошто ови типови имају механичку опструкцију, немогуће је вратити нормалну функцију црева само лековима.

Након кратке преоперативне припреме детета, примењује се анестезија. У таквим случајевима, код новорођенчета се користи општа анестезија.

Главни циљ хируршке интервенције је елиминација опструкције, обнављање нормалне функције црева, елиминација некрозе црева и санација трбушне дупље.

Хируршка техника је следећа. Рез се прави дуж средње линије абдомена, дуж лоптица, уз заустављање крварења. Након инцизије перитонеума, врши се преглед шупљине и идентификује се опструкција. По правилу, лезија је одмах видљива по промењеној боји црева. Захваћено црево се прегледа целом дужином и на удаљености од неколико десетина центиметара од ове лезије. Ако још није дошло до перфорације, црево можда није озбиљно оштећено, у ком случају се опструкција једноставно уклања. То може бити волвулус, опструкција фекалним камењем. Ако је дошло до некрозе дела црева, онда је ресекција овог дела обавезна. Витална активност тако захваћеног дела црева може се утврдити по његовој боји, реакцији на иритацију. Након ресекције, делови здравог црева се ушивају. Након тога, трбушна дупља се дезинфикује антисептичким растворима, а ако је дошло до цревне некрозе, постављају се дренови.

Рани постоперативни период се спроводи уз подршку лековима антибиотицима и инфузионим растворима.

Инвагинација је посебна врста опструкције и њено лечење је мало другачије. Ако је инвагинација дијагностикована током првих 24 дана од њеног почетка, онда је могуће конзервативно лечење. У ту сврху се користи удисање ваздуха кроз ректум под притиском. Такав проток ваздуха омогућава исправљање инвагинације без хируршке интервенције.

Традиционалне методе лечења цревне опструкције се не користе код новорођенчади.

Превенција

Превенција опструкције састоји се у праћењу групе ризика за развој ове патологије, као и пажљивој бризи о превремено рођеним бебама не само од стране особља, већ и од стране родитеља. На крају крајева, родитељи су први који примећују било какве промене и симптоме код детета.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Прогноза за преживљавање је повољна у више од 80% случајева, под условом да се дијагноза постави благовремено без развоја компликација.

Цревна опструкција код новорођенчади је патологија поремећеног кретања хране кроз црева, која је повезана са стварном препреком, споља или унутра лоцираном. Симптоми се обично јављају акутно одмах након првог оштећења црева. Стога је важно да родитељи знају главне манифестације патологије и, у случају опасности, благовремено потраже помоћ.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]