Витамин Д против инфламаторне болести црева: од недостатка до циљане терапије

Инфламаторне болести црева (ИБЦ) - Кронова болест и улцерозни колитис - одавно су престале да буду само прича о имунитету. Нови преглед у часопису Nutrients подвлачи црту испод акумулираних података: витамин Д није само „о костима“, већ модератор имуног одговора, микробиоте и интегритета цревне баријере, а његов недостатак код пацијената са ИБЦ повезан је са већом активношћу болести, лошијим зарастањем слузокоже, инфекцијама и остеопоротским ризицима. Аутори позивају на прелазак са формалног „завршите свој витамин“ на персонализовано управљање статусом 25(OH)D - узимајући у обзир фенотип ИБЦ, терапију и коморбидитет.

Витамин Д делује преко VDR рецептора присутног у цревном епителу и имуним ћелијама. Смањује проинфламаторне Th1/Th17 одговоре, подржава Т регулаторе, смањује TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ и повећава IL-10 и TGF-β. Паралелно, јача баријерну функцију: повећава експресију протеина чврсте конекције (клаудин, оклудин, ZO), утиче на слој муцина и држи пропустљивост под контролом. Коначно, кроз свој ефекат на микробиоту, повећава удео бактерија које производе бутерну киселину (нпр. Faecalibacterium prausnitzii ) и антимикробних пептида (кателицидин, β-дефензини). Узето заједно, ово објашњава зашто се низак 25(OH)D код пацијената са ИБД тако често „римује“ са егзацербацијама.

Позадина студије

Инфламаторне болести црева (ИБЦ) - Кронова болест и улцерозни колитис - све су распрострањеније широм света и све више почињу у младом добу. Њихова патогенеза је вишекомпонентна: генетска предиспозиција, дисбиоза микробиоте, дефекти епителне баријере и дисрегулација урођеног/адаптивног имунитета (при чему Th1/Th17 одговор премашује Т регулаторе). У том смислу, витамин Д се више не може сматрати „коштаним витамином“: то је секостероидни хормон са VDR рецептором у цревном епителу и имуним ћелијама, који утиче на транскрипцију стотина гена, чврсте мукозне спојеве, производњу антимикробних пептида и „фино подешавање“ упале.

Код пацијената са ИБД, недостатак 25(OH)D је посебно чест: на њега утичу малапсорпција и стеатореја током активне упале, рестриктивне дијете, ресекције црева, дуготрајна терапија стероидима/ИПП, ниска изложеност сунцу и смањена физичка активност. Ниски нивои 25(OH)D у опсервационим студијама повезани су са већом активношћу болести, честим егзацербацијама, хоспитализацијама, инфективним компликацијама и ризиком од губитка коштане масе. Биолошку вероватноћу таквих повезаности подржавају следећи механизми: витамин D помера равнотежу цитокина ка толеранцији (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), јача баријеру (клаудин/оклудин/ZO-1), модулира састав микробиоте (укључујући произвођаче бутирата) и смањује пропустљивост слузокоже.

Међутим, подаци о интервенцијама остају хетерогени. Рандомизоване и проспективне студије варирају у дозама и облицима D (D3/D2), почетним нивоима 25(OH)D, циљним праговима „довољности“, трајању праћења и крајњим тачкама (клинички индекси, фекални калпротектин, ендоскопско зарастање). Постоје сигнали да оптимизација D статуса може побољшати контролу упале и квалитет живота и бити повезана са бољим одговором на биолошку терапију (анти-TNF, итд.), али узрочни закључци и терапијски „рецепти“ и даље захтевају стандардизоване рандомизоване контролисане контролисане студије. Такође се разматрају генетски модификатори (VDR полиморфизми и ензими метаболизма витамина D) који могу објаснити разлике у одговору између пацијената.

Стога је тренутни циљ прегледа: прикупити различите механистичке и клиничке податке, одступити од приступа „једна доза за све“ ка персонализованом управљању статусом 25(OH)D код пацијената са ИБД, узимајући у обзир фенотип болести, активност упале, индекс телесне масе, ризик од малапсорпције, истовремену терапију и сезонскост. Практични циљ је интеграција управљања витамином D у стандардни пут управљања ИБД заједно са гвожђем и калцијумом: редовно праћење 25(OH)D, јасни циљни распони, алгоритми корекције и процена безбедности (калцијум, функција бубрега), тако да баријера, микробиота и имуни одговор не раде „несинхроно“, већ у корист ремисије.

Шта је тачно показао преглед?

• Недостатак је чест. Пацијенти са ИБД често почињу са ниским 25(OH)D; ово је повезано са активношћу болести, слабијом ремисијом и компликацијама (укључујући инфекције и губитак коштане масе)
• Биологија се уклапа. Д-хормон делује истовремено на три патогенетска круга - имунитет, баријеру, микробиоту - што значи да је интервенција биолошки могућа.
• Већ постоје терапијски наговештаји. Подаци о додавању витамина Д стандардној терапији су систематизовани: са оптимизацијом нивоа 25(OH)D, чешће се примећује боља контрола упале и квалитет живота; такође се разматрају интеракције са биолошким лековима (анти-TNF, ведолизумаб, устекинумаб).
• Потребна је „прецизност“. Аутори предлажу прелазак са „једне дозе за све“ на прецизан приступ: избор облика/дозе, циљног нивоа и учесталости праћења на основу фенотипа ИБД, телесне тежине, истовремене терапије и ризика од малапсорпције.

Зашто је ово важно клиничарима? Зато што витамин Д утиче на више од самог скелета. Код имуносупресованих пацијената, његов недостатак је повезан са већом подложношћу инфекцијама; код пацијената са активном упалом, са оштећеним зарастањем слузокоже. Преглед нас такође подсећа на генетске „ситнице“: полиморфизми у VDR и генима пута витамина D могу објаснити разлике у одговору на терапију (укључујући биологију). Узето заједно, ово је аргумент за системско управљање статусом 25(OH)D као делом пута IBD.

Шта ово значи за људе са ИБД-ом управо сада

• Проверите 25(OH)D. Сваких 3-6 месеци у зависности од сезоне, телесне тежине, фенотипа ИБД, активности и терапије. Ниске вредности треба прилагодити „радном“ опсегу о коме се разговара са гастроентерологом.
• Разговарајте о облику и дози. У случајевима малапсорпције и активне упале, често су потребне веће дозе и строго праћење. Потребан режим одређује лекар - узимајући у обзир ризике од хиперкалцемије и интеракција лекова.
• Не само капсуле. Сунце, исхрана (масна риба, обогаћена храна) и тежина су такође полуге. Оптимизација исхране и телесне тежине појачава ефекат.

Важан методолошки део прегледа су механистички мостови. У контексту ИБД-а, витамин Д:

• смањује експресију проинфламаторних цитокина и „помера“ равнотежу Т ћелија ка толеранцији;
• јача чврсте епителне спојеве и смањује „цурење“ баријере;
• подржава комензале и масне киселине кратког ланца, које саме смањују упалу;
• може изменити одговор на биолошку терапију (назнаке у опсервационим студијама и генетским субанализама).

Шта би клинике и здравствени системи требало да ураде?

• Укључити скрининг 25(OH)D у стандардну руту IBD (на почетку и динамички).
• У протоколима, напишите циљне опсеге и алгоритме корекције за различите сценарије (ремисија/егзацербација, БМИ>30, малапсорпција, стероиди/биолошки лекови).
• Подршка истраживању прецизне исхране: избор „личних“ доза, узимајући у обзир генетику VDR-а и микробиоту као могуће модификаторе одговора.

Наравно, преглед није рандомизовано испитивање. Али он уредно сумира механизме, опсервациону епидемиологију и клиничке сигнале, као и путоказ за будућност: велике рандомизоване контролисане студије са „тешким“ исходима (ремисија, хоспитализација, операција), јасним циљним нивоима 25(OH)D и стратификацијом према фенотипу ИБД и истовременој терапији. До тада, разуман приступ је проактивно управљање дефицитом, као део мултидисциплинарне стратегије контроле ИБД.

Закључак

Код ИБД-а, витамин Д више није „витамин за промену“, већ модул имунитета, баријере и микробиоте; његов статус треба пратити и кориговати систематски као што то радимо са гвожђем или калцијумом.

Извор: Дел'Ана Г. и др. Улога витамина Д код инфламаторних болести црева: од недостатка до циљане терапије и прецизних стратегија исхране. Нутриенти. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167