Силовање и полно преносиве болести (сексуално преносиве инфекције)

Од свих сексуалних злочина, феминисткиње су силовање користиле као пример мушке доминације и контроле над женама. То је отишло до крајности веровања да силовање није сексуални злочин већ начин потчињавања жена у друштву којим доминирају мушкарци. Пример овог размишљања је изјава да је „сваки мушкарац способан за силување“. Донекле, овај став је поткрепљен употребом силовања у ратно време. Ову изјаву такође поткрепљује чињеница да сексуални силоватељи обично имају мање претходних осуда за сексуалне злочине, али веће стопе насилних злочина. Истраживања о ставовима мушкараца према силовању указују на широко распрострањене митове о силовању. Класификације сексуалних силоватеља нису успеле да пруже задовољавајући опис чак ни већине сексуалних силоватеља. Највероватније је то због чињенице да се силоватељи међусобно много више разликују него, на пример, педофили или починиоци инцеста. Поједностављено гледано, сексуални силоватељи се могу грубо поделити на оне за које је чин силовања део система сексуалних фантазија, које они на крају спроводе, и оне за које је чин силовања чин насиља над женом, а сексуални однос екстремни облик понижавања жене и њеног потчињавања себи.

Између 1973. и 1985. године, број силовања пријављених полицији повећао се за 30%. Од 1986. до 1996. године, број пријављених силовања жена повећавао се годишње са 2.288 на 6.337 у 1997. години. Силовања чине 2% свих насилних злочина пријављених полицији, што заузврат чини 7% свих пријављених злочина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Опис случаја

Тридесетогодишњи мушкарац, који је сматрао да су му жене нанеле неправду у приватном животу, одлучио је да им се освети силовањем. Починио је низ силовања жена које је насумично бирао са улице. Скривао је лице под маском и претио жртвама ножем. Након осам силовања, ухапшен је и осуђен. Осуђен је на доживотну робију. Током затвора, успешно је завршио програм лечења сексуалних преступника у оквиру затворског система.

Младић је 25 година гајио фантазију о отмици непознате жене са улице, њеном везивању и силовању. Имао је историју обављања непристојних телефонских позива. Мастурбирао је док је гајио ове фантазије и често се возио у свом ауту носећи маску, конопац и нож. Једног дана, видео је жену како стоји сама на аутобуској станици и покушао је да је отме уз претњу ножем. Његов покушај није успео, па је ухапшен и оптужен за покушај отмице. Иако је негирао сексуалне мотиве за свој злочин, суд је, узимајући у обзир његову прошлост и предмете пронађене код њега, утврдио да је имао сексуални мотив. Осуђен је на шест година затвора. У затвору је процењен на учешће у програму лечења сексуалних преступника и урађена му је пенилна плетизмографија. Током теста, био је шокиран степеном сопственог узбуђења на слике насиља и силовања. Као резултат тога, био је у стању да свесно прихвати прави мотив за свој злочин и успешно је завршио програм лечења за сексуалне преступнике. По пуштању на слободу, замољен је да настави да учествује у програму лечења у заједници као услов за добијање возачке дозволе.

Међутим, ове две групе чине мањину сексуалних преступника. Последњих година, такозвано „силовање на састанку“ добија све веће признање. Повећање од 30% у осудама за силовање између 1973. и 1985. године последица је повећања броја силовања која су починиле особе познате жртвама, често у дому жртве. Током истог периода, дошло је до смањења „силовања од стране странаца“ и групних силовања. Број злочина над децом и старијим женама остао је непромењен. Према студији Министарства унутрашњих послова из 1989. године, очигледно повећање силовања које су починили пријатељи и рођаци током овог периода мање је последица повећања самог злочина него пријављивања силовања полицији. Повећање пријављивања силовања приписано је побољшаним реакцијама полиције и суда на пријаву силовања жена. Од 1989. године, број силовања се повећао за 170%, што је чињеница која је и даље делимично повезана са пријављивањем и евидентирањем ових злочина полицији.

Студија затворених сексуалних преступника открила је да су они који су претходно осуђивани за сексуалне злочине имали већу вероватноћу да постану серијски силоватељи или да почине злочине против странаца. Аутор је класификовао починиоце ових злочина у четири групе:

1. Сексуални преступници који злоупотребљавају психоактивне супстанце су импулсивни и имају високе стопе сексуалних преступа у својој прошлости.
2. Сексуални злостављачи који активно користе физичко насиље над својим жртвама - ове особе су често серијски преступници, користе насиље без разлога и имају висок ниво парафилија.
3. „Социјализовани мизогинисти“, од којих је 20% починило сексуално мотивисана убиства. Њихови злочини најчешће укључују анални секс и физичко понижавање жртава.
4. Несоцијализовани сексуални предатори, који су имали већу вероватноћу да имају поремећаје у понашању и агресију у детињству. Такође су имали већу вероватноћу да буду серијски преступници (друга група). Трећина њихових силовања почела је као пљачке, а 42% је имало сексуалну дисфункцију током силовања.

Посебно су забрињавајући садистички сексуални преступници и, сходно томе, улога садистичких сексуалних фантазија у њиховим злочинима. Грубин је сугерисао да су код мушкараца са садистичким сексуалним фантазијама социјална и емоционална изолација предиктивни фактори за покушај њиховог остваривања. Он износи убедљив аргумент: поремећај емпатије је у основи ове изолације. Поремећај емпатије укључује две компоненте: препознавање осећања других и емоционални одговор на ово препознавање. Поремећај у једној или обе компоненте може довести до остваривања садистичких сексуалних фантазија. Етиологија овог поремећаја може бити органска или развојна.

Препоруке у овом чланку су ограничене на откривање и лечење сексуално преносивих инфекција и стања која се често срећу у лечењу ових инфекција. Обухват евидентирања података и прикупљања форензичких узорака, управљање потенцијалном трудноћом и управљање траумом су ван оквира ових смерница. Код сексуално активних одраслих особа са постојећим инфекцијама, откривање СПБ након силовања је обично важније за негу пацијената и медицинско лечење него за форензичке сврхе.

Трихомонијаза, хламидија, гонореја и бактеријска вагиноза су најчешће дијагностиковане инфекције код жена након силовања. Пошто су ове инфекције прилично честе међу сексуално активним женама, њихово откривање након силовања не значи увек да су последица силовања. Хламидијске и гонококне инфекције захтевају посебну пажњу, јер могу изазвати узлазну инфекцију. Поред тога, постоји могућност инфекције вирусним хепатитисом Б, што се може спречити вакцинацијом након силовања.

[ 4 ], [ 5 ]

Преглед сексуално преносивих инфекција

[ 6 ], [ 7 ]

Почетни преглед

Почетни преглед треба да обухвати следеће процедуре:

• Култура узорака прикупљених са свих места пенетрације или потенцијалних места пенетрације за N. gonorrhoeae и C. trachomatis.
• Ако тестови културе за хламидију нису доступни, треба извршити тестове без културе, посебно тестове амплификације ДНК, који су прихватљива замена. Тестови амплификације ДНК имају предност што су веома осетљиви. Приликом коришћења тестова без културе, позитиван резултат треба потврдити другим тестом заснованим на другом дијагностичком принципу. ELISA и PIF се не препоручују, јер ови тестови често дају лажно негативне, а понекад и лажно позитивне резултате.
• Добијање влажног препарата и култура на T. vaginalis. Ако је присутан вагинални исцедак или мирис, влажни препарат такође треба прегледати на знаке бактеријалне вагинозе или гљивичне инфекције.
• Непосредно тестирање серума на ХИВ, ХСВ и сифилис (видети Превенција, Ризик од ХИВ инфекције и Контролно тестирање 12 недеља након силовања).

Контролни преглед

Иако је често тешко за жртву силовања да се јави у првој недељи након силовања, таква процена је неопходна за (а) откривање полно преносивих инфекција, било током или након силовања; (б) обезбеђивање имунизације против хепатитиса Б ако је индиковано; и (ц) обезбеђивање потпуног саветовања и лечења за друге полно преносиве болести. Из ових разлога, процена и праћење се препоручују за жртве силовања.

[ 8 ]

Контролни преглед након силовања

Поновљено тестирање на полно преносиве инфекције треба обавити 2 недеље након силовања. Пошто се полно преносиви патогени можда нису умножили у довољном броју да би дали позитивне лабораторијске резултате на почетној евалуацији, поновљене културе, влажне препарате и друге тестове треба обавити 2 недеље касније, осим ако није примењен профилактички третман.

Серолошко тестирање на сифилис и ХИВ инфекцију треба обавити 6, 12 и 24 недеље након силовања ако су почетни тестови били негативни.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Превенција

Многи стручњаци препоручују рутински профилактички третман након силовања. Већина пацијенткиња би вероватно имала користи од овога, јер праћење пацијенткиња које су силоване може бити тешко, а лечење или профилакса могу заштитити пацијенткињу од развоја инфекције. Следеће профилактичке мере су усмерене против најчешћих микроорганизама:

• Вакцинација против ХБВ након силовања (без употребе ХБВИГ) требало би да пружи адекватну заштиту од ХБВ болести. Вакцинацију против хепатитиса Б треба дати жртвама силовања приликом њиховог првог прегледа. Накнадне дозе вакцине треба дати 1-2 и 4-6 месеци након прве дозе.
• Антимикробна терапија: емпиријски режим за хламидију, гонореју, трихомонијазу и бактеријални вагиноз.

Препоручене шеме

Цефтриаксон 125 мг интрамускуларно једном

Плус Метронидазол 2 г орално једном

Плус азитромицин 1 г орално у једној дози

Или доксициклин 100 мг 2 пута дневно током 7 дана.

НАПОМЕНА: За пацијенте којима су потребни алтернативни режими лечења, погледајте одговарајуће одељке ових смерница за специфичне инфективне агенсе.

Ефикасност ових режима за спречавање гонореје, бактеријске вагинозе или хламидије након силовања није проучавана. Лекар може саветовати пацијенткињу о могућим користима, као и о могућој токсичности препоручених лекова, јер су могући гастроинтестинални нежељени ефекти.

Друга разматрања за лечење пацијената

На почетном прегледу и, ако је индиковано, на праћењу, пацијенте треба саветовати о следећим питањима:

• Симптоми полно преносивих болести и потреба за хитним прегледом када се открију, и
• Уздржите се од сексуалног односа док се не заврши превентивни третман.

Ризик од добијања ХИВ инфекције

Иако су пријављени случајеви сероконверзије ХИВ антитела код особа за које је силовање био једини познати фактор ризика, у већини случајева ризик од добијања ХИВ-а силовањем је низак. У просеку, стопа преноса ХИВ-а од ХИВ-инфициране особе током једног сексуалног односа зависи од многих фактора. Ови фактори могу укључивати врсту сексуалног контакта (орални, вагинални, анални); присуство или одсуство оралне, вагиналне или аналне трауме; место ејакулације; и количину вируса у ејакулату.

Пост-експозициона профилакса зидовудином (ZDV) смањује ризик од HIV инфекције у малим студијама здравствених радника изложених крви HIV-инфицираних пацијената. У великим проспективним студијама трудница лечених ZDV-ом, директан заштитни ефекат ZDV-а на фетус и/или одојче био је смањење инциденце перинаталне HIV инфекције за две трећине, независно од било каквог терапеутског ефекта лека на мајчин вирусни принос (количину). Још увек није познато да ли се ови налази могу генерализовати на друге ситуације преноса HIV-а, укључујући силовање.

У многим случајевима силовања, можда неће бити могуће благовремено утврдити ХИВ статус починиоца. Одлука о примени ПЕП-а може зависити од природе силовања, доступних информација о степену ризика од ХИВ-а у понашању починиоца (употреба интравенских дрога или крека, ризично сексуално понашање) и локалне епидемиологије ХИВ/АИДС-а.

Ако се зна да је починилац силовања ХИВ-инфициран, сматра се да силовање носи значајан ризик од преноса ХИВ-а (нпр. вагинални или анални однос без кондома), а пацијенткиња се јави у року од 24 до 36 сати од силовања, треба понудити антиретровирусну профилаксу и пружити информације о непознатој ефикасности и познатој токсичности антиретровирусних лекова који се користе у овој ситуацији. У другим случајевима, лекар треба да разговара о специфичностима ситуације са пацијенткињом и да развије индивидуализовано решење. У свим случајевима, разговор треба да укључује информације о:

• о потреби за честим узимањем лекова,
• спровођење контролних студија,
• пажљиво праћење могућих компликација, и
• о потреби да се лечење одмах започне.

Режим профилаксе треба саставити у складу са смерницама за професионалну изложеност слузокожама.

Сексуално злостављање и силовање деце

Препоруке у овом водичу ограничене су на откривање и лечење полно преносивих болести. Психолошка нега и правни аспекти силовања или злостављања деце су важни, али нису у фокусу овог водича.

Откривање полно преносивих болести код деце након неонаталног периода указује на сексуално злостављање. Међутим, постоје изузеци; на пример, ректална или генитална хламидијална инфекција код мале деце може бити последица перинаталне инфекције са C. trachomatis, која може перзистирати код детета око 3 године. Поред тога, гениталне брадавице, бактеријска вагиноза и гениталне микоплазме пронађене су и код силоване и код несиловане деце. Постоји неколико путева инфекције хепатитисом Б код деце, а најчешћи је кућни контакт са особом са хроничним хепатитисом Б. Сексуално злостављање треба узети у обзир ако се не идентификује очигледан фактор ризика за инфекцију. Ако је једини доказ силовања изолација организама или присуство антитела на полно преносиве болести, резултате тестова треба потврдити и тумачити са опрезом. Да би се утврдило да ли је дете коме је дијагностикована сексуално преносива инфекција сексуално злостављано, дете мора прегледати лекар са искуством у прегледу деце која су силована.

Преглед сексуално преносивих инфекција

Преглед деце која су претрпела силовање или сексуално злостављање треба спроводити на начин који детету проузрокује минималну трауму. Одлука о прегледу детета на полно преносиве болести доноси се од случаја до случаја. Ситуације повезане са високим ризиком од инфекције узрочницима полно преносивих болести и обавезне индикације за тестирање укључују следеће:

• Познато је да наводни починилац силовања има полно преносиву болест или је у високом ризику за полно преносиву болест (вишеструки партнери, историја полно преносивих болести)
• Дете има симптоме или знаке полно преносиве болести
• Висока учесталост полно преносивих болести у заједници.

Остали индикатори које препоручују стручњаци укључују: а) доказе о гениталној или оралној пенетрацији или ејакулацији, б) присуство полно преносивих болести код браће и сестара детета или друге деце или одраслих у кући. Ако дете има симптоме, знаке или доказе о инфекцији која се може сексуално преносити, дете треба тестирати на друге уобичајене полно преносиве болести. Прибављање потребних узорака захтева вештину здравственог радника и мора се обавити на начин који не изазива психолошку или физичку трауму код детета. Клиничке манифестације неких полно преносивих болести код деце разликују се од оних код одраслих. Преглед и прикупљање узорака треба да обавља здравствени радник који има посебну обуку и искуство у спровођењу таквих прегледа деце која су силована.

Главна сврха прегледа је добијање потврде о присуству инфекције код детета, коју је можда добило сексуално. Међутим, због правних и психолошких последица добијања лажно позитивних резултата, неопходно је користити тестове са високом специфичношћу. У таквим ситуацијама, употреба скупљих и дуготрајнијих тестова је оправдана.

Распоред тестирања зависи од историје силовања или сексуалног злостављања. Ако је дошло до скорашњег силовања, концентрација заразних агенаса можда неће бити довољна да да позитивне резултате. Приликом контролне посете за 2 недеље, дете треба поново прегледати и узети додатне узорке. Још једна посета, током које се узимају узорци серума, неопходна је отприлике 12 недеља касније; ово је довољно времена да се развију антитела. Један тест може бити довољан ако је дете злостављано током дужег временског периода или ако се најновија епизода сумње на злостављање догодила неко време пре лекарског прегледа.

Опште смернице за спровођење прегледа дате су у наставку. Време и начин даљег контакта са пацијентом се одређују индивидуално, узимајући у обзир психолошке и социјалне услове. Праћење се може ефикасније спровести ако су укључени представници правосудних органа и радници за заштиту деце.

[ 13 ]

Први преглед и преглед после 2 недеље

Почетни преглед и, ако је потребно, преглед након 2 недеље треба обавити на следећи начин:

Преглед перианалног и оралног подручја за гениталне брадавице и улцеративне лезије.

Култура узорака из ждрела и ануса (код дечака и девојчица), вагине (код девојчица) и уретре (код дечака) на N. gonorrhoeae. Узорци из грлића материце се не препоручују код девојчица у препубертету. Код дечака, ако је присутан уретрални исцедак, може се користити узорак из уретралног бриса уместо узорка из интрауретралног бриса. За изолацију N. gonorrhoeae треба користити само стандардне подлоге за култивацију. Све изолате N. gonorrhoeae треба идентификовати помоћу најмање две методе засноване на различитим принципима (нпр. биохемијском, серолошком или ензимском детекцијом). Изолате треба сачувати јер могу бити потребни додатни или поновљени тестови.

Култура узорака из ануса (код дечака и девојчица) и вагине (код девојчица) на C. trachomatis. Постоје ограничене информације да је вероватноћа изоловања хламидије из уретре код препубертетских дечака мала, па треба узети уретрални узорак ако је присутан исцедак. Узимање фарингеалног узорка на C. trachomatis се не препоручује ни код дечака ни код девојчица јер се хламидије ретко детектују у овом подручју. Перинатално стечена инфекција може да перзистира код деце, а системи културе који се користе у неким лабораторијама не могу да разликују C. trachomatis од C. pneumoniae.

За изолацију C. trachomatis треба користити само стандардне системе културе. Све изолате C. trachomatis треба потврдити микроскопском идентификацијом инклузивних тела коришћењем моноклонских антитела на C. trachomatis. Изолате треба чувати. Тестови за хламидију без културе нису довољно специфични да би били корисни за дијагнозу у ситуацијама могућег силовања или злостављања деце. Нема довољно података за процену учинка тестова амплификације ДНК код деце која су можда силована, али ови тестови могу бити алтернатива у ситуацијама када култура за хламидију није доступна.

Култура и студије влажних препарата вагиналних брисева за T. vaginalis. Присуство кључних ћелија у влажним препаратима потврђује бактеријску вагинозу код деце са вагиналним исцедком. Клинички значај проналажења кључних ћелија или других индикаторских карактеристика бактеријске вагинозе у одсуству исцедка такође није јасан.

Добијене узорке серума треба одмах тестирати и чувати за даља упоредна испитивања, која могу бити неопходна ако су накнадни серолошки тестови позитивни. Ако је прошло више од 8 недеља од последње епизоде сексуалног злостављања пре почетне евалуације, серум треба одмах тестирати на антитела на сексуално преносиве агенсе (T. pallidum, HIV, HbsAg). Серолошко тестирање треба спроводити од случаја до случаја (видети Евалуација 12 недеља након силовања). Антитела на HIV су пријављена код деце код које је сексуално злостављање био једини фактор ризика за инфекцију. Серолошко тестирање на HIV код силоване деце треба спроводити у зависности од вероватноће инфекције починиоца/починилаца. Нема података о ефикасности или безбедности профилаксе након силовања код деце. Треба размотрити имунизацију против хепатитиса Б ако анамнеза или серолошко тестирање указују на то да није дата благовремено (видети Хепатитис Б).

Преглед 12 недеља након силовања

Препоручује се спровођење анкете отприлике 12 недеља након последње епизоде сумње на силовање ради откривања антитела на патогене, јер је овај временски период довољан за њихово формирање. Препоручују се серолошки тестови на T. pallidum, HIV, HBsAg.

Преваленција ових инфекција значајно варира у различитим заједницама, а то утиче на ризик да силоватељ има инфекцију. Поред тога, резултате HBsAg треба тумачити са опрезом, јер се вирус хепатитиса Б може пренети и сексуално и несексуално. Избор теста треба правити од случаја до случаја.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Превентивни третман

Постоји мало података који би утврдили ризик од полно преносивих болести код деце као последица силовања. Верује се да у већини случајева ризик није веома висок, иако то није добро документовано.

Рутински профилактички третман деце која су силована се не препоручује јер је ризик од узлазне инфекције код девојчица мањи него код адолесцената или одраслих жена и редован надзор је обично довољан. Међутим, нека деца или њихови родитељи и старатељи могу имати повећану забринутост због полно преносивих болести чак и када здравствени радник верује да је ризик минималан. С обзиром на то, неке здравствене установе могу размотрити профилактички третман у овим случајевима након прикупљања узорака.

Обавештење

Све државе, Дистрикт Колумбија, Порторико, Гуам, Девичанска острва и Самоа имају законе који захтевају пријављивање свих случајева силовања деце. Свака држава може имати мало другачије захтеве за пријављивање, али генерално, ако постоји основана сумња на силовање, треба обавестити надлежне органе. Здравствени радници треба да одржавају блиски контакт са локалним агенцијама за заштиту деце и да буду упознати са процедурама за пријављивање силовања.