Бол у левој лопатици: узроци, упозоравајући знаци, дијагноза и лечење

Бол у левој лопатици је симптом, а не дијагноза сама по себи. Извор бола може бити у мишићима и фасцији горњег дела леђа, вратној кичми, раменом зглобу, плеури, перикарду, срцу, горњим трбушним органима, па чак и слезини. Због тога иста локација бола код два пацијента може указивати на потпуно различита стања - од истегнућа мишића до плућне емболије или акутног аортног синдрома. [1]

Не само локација бола, већ и његова природа су клинички значајни. Носећи бол након статичког вежбања често указује на мишићно-скелетни узрок. Пробадајући бол са утрнулошћу у руци указује на цервикалну радикулопатију. Пробадајући бол који се појачава при удисању захтева искључивање плеуралног, перикардијалног или тромбоемболијског узрока. Притисак, пецкање, отежано дисање, хладан зној и мучнина чине потрагу за кардиоваскуларним догађајем приоритетом. [2]

Посебна компликација је то што нека опасна стања не почињу „типичним“ болом у грудима. Смернице Америчког удружења за срце и Америчког колеџа за кардиологију наглашавају да се исхемијски бол може осетити не само у грудима, већ и у раменима, рукама, врату, леђима и горњем делу стомака, и може бити праћен кратким дахом и умором. Стога се изоловани бол испод леве лопатице не може аутоматски сматрати „остеохондрозом“. [3]

Табела 1. Како прелиминарно утврдити природу бола

Природа бола	Шта се чешће претпоставља	Шта је посебно важно разјаснити
Повлачење, бол, појачава се при померању руке или након седења	Истегнуће мишића, лоше држање, бол у рамену	Да ли је било стреса, рада на столу или дизања тешког терета?
Пуцајући, пецкајући бол који иде од врата до лопатице и у руку	Цервикална радикулопатија	Да ли постоји утрнулост, слабост или смањена осетљивост?
Пробадајући осећај, појачава се при удисању, кашљању, смејању	Плеура, перикард, понекад плућна емболија	Да ли постоји кратак дах, тахикардија, грозница?
Притисак, пецкање, са знојем и мучнином	Исхемија миокарда, акутни коронарни синдром	Да ли постоје болови у грудима, слабост, страх, фактори ризика?
Пекући, једнострани бол, касније осип	Херпес зостер	Да ли је било пликова, свраба или печења на кожи?
Бол након повреде или бол који зрачи из левог хипохондријума	Траума грудног коша, слезина	Да ли је био ударац, пад, вртоглавица, слабост?

Извори за табелу: [4]

Најчешћи узроци

Најчешћи узрок је мишићно-скелетни бол. Јавља се након дужег статичког положаја, неудобног радног места, неуобичајене физичке активности, дизања тегова, истезања интерскапуларних мишића и поремећене биомеханике врата и раменог појаса. Обично је локализован, може се репродуцирати покретом или палпацијом и нема очигледне опште симптоме. Бол се често појачава увече, након рада на рачунару и при покушају да се дохвати уназад или нагоре. [5]

Друга важна група узрока је цервикална радикулопатија. У овом случају, извор проблема се налази у вратној кичми, а бол се шири до лопатице и руке дуж корена нерва. Типични симптоми укључују пробадајући или пецкајући бол, пецкање, утрнулост, осећај пробадања од врата надоле, а понекад и слабост у руци или подлактици. Ова врста бола се обично погоршава покретима врата, напрезањем и кашљањем. Важно је напоменути да се значајан део случајева побољшава током времена без операције, али ако се неуролошки дефицити погоршају, потребна је убрзана евалуација. [6]

Трећа група је извор бола повезан са раменом. Нека стања ротаторне манжетне, субакромијалног региона и задњег дела рамена могу се осетити као бол „у лопатици“, посебно ако особа не може да одреди извор. Узрок повезан са раменом обично укључује повећан бол при подизању руке, стављању руке иза леђа или раду изнад главе, као и ограничен опсег покрета. Ноћни бол и осетљивост при лежању на оболелој страни такође указују на порекло у рамену. [7]

Четврта група су кардиопулмонални узроци. То укључује акутни коронарни синдром, перикардитис, плеуритис, упалу плућа, плућну емболију и акутни аортни синдром. Ове узроке је посебно важно избегавати. Срчана исхемија може зрачити у леђа и рамени појас. Перикардитис често изазива бол, који се појачава у лежећем положају и дубоким удисајем, а ублажава се седењем и нагињањем напред. Плућна емболија обично пада на памет када је бол комбинован са кратким дахом, тахикардијом, а понекад и хемоптизом. [8]

Пета група је херпес зостер. Неколико дана пре појаве карактеристичног осипа, може постојати само пецкање, пругастог, једностраног бола дуж дерматома. Због тога се стање често погрешно тумачи за бол у мишићима или „стегнути живац“. Касније се појављује осип са пликовима. Најчешћа компликација је постхерпетична неуралгија, што је упорни бол у живцу након што се осип повукао; према Америчким центрима за контролу и превенцију болести, развија се код приближно 10%-18% пацијената и чешћа је код старијих особа. [9]

Коначно, важно је запамтити о висцералном болу. Бол у левом хипохондријуму или иза левих ребара може се ширити у раме и лопатицу у случајевима патологије слезине, посебно након трауме. Руптура слезине је хитно стање које може бити праћено вртоглавицом, тахикардијом, падом крвног притиска и слабошћу. Штавише, код бола у горњем делу леђа и интерскапуларној регији, не треба заборавити на „црвене заставице“ кичмене инфекције, тумора или прелома, посебно ако постоји траума, имуносупресија, историја рака или ноћни бол. [10]

Табела 2. Главни узроци бола у левој лопатици

Узрок	Типични знаци
Напрезање мишића	Однос са држањем, радом, оптерећењем, локалним болом
Цервикална радикулопатија	Бол од врата до лопатице и у руку, утрнулост, слабост
Патологија рамена	Бол при подизању руке, стављању иза леђа, бол ноћу
Перикардитис	Бол се појачава када лежите и при удисању, а олакшава се када седите и нагињете напред.
Плућна емболија	Изненадни бол плус кратак дах, тахикардија, понекад хемоптиза
Миокардна исхемија	Притисак, пецкање, знојење, мучнина, кратак дах, зрачење у леђа
Херпес зостер	Једнострани пецкање, касније осип
Траума или руптура слезине	Бол након удара, слабост, вртоглавица, бол у левом хипохондријуму

Извори за табелу: [11]

Црвене заставице: Када је потребна хитна помоћ

Неопходна је хитна медицинска процена ако је бол праћен притиском или пецкањем у грудима, кратким дахом, хладним знојем, мучнином, јаком слабошћу или несвестицом. Ови симптоми захтевају искључивање акутног коронарног синдрома. Националне и међународне смернице јасно наглашавају да исхемијски бол не мора бити лоциран строго иза грудне кости и да се може осетити у леђима, раменима, рукама, врату и горњем делу стомака. [12]

Посебна хитна реакција је изненадни, пробадајући бол са кратким дахом, посебно ако је праћен тахикардијом, хемоптизом, цијанозом, тешком анксиозношћу или наглим погоршањем након дуже имобилизације, лета, операције или венске тромбозе. Плућна емболија је овде прва коју треба узети у обзир. Подједнако опасан је изненадни, јак, пуцајући бол у грудима и леђима, који подиже сумњу на акутни аортни синдром. [13]

Хитна процена је такође неопходна након ударца у стомак, пада, саобраћајне несреће, ударца у леву страну или прелома доњег дела ребара, ако се јави бол иза левих ребара, који се шири у раме или лопатицу, вртоглавица, слабост или убрзан пулс. Ово захтева искључивање оштећења слезине и унутрашњег крварења. [14]

Мање непосредни, али и даље озбиљни знаци укључују грозницу, необјашњив губитак тежине, ноћни бол, прогресивну слабост у рукама, поремећај хода, познати рак и тешку имуносупресију. Смернице за бол у грудној и вратној кичми посебно узимају у обзир ове факторе као разлог за рано снимање и тражење опасног узрока. [15]

Табела 3. Ситуације у којима не можете чекати

Ситуација	Зашто је опасно?
Бол плус кратак дах, хладан зној, мучнина	Акутни коронарни синдром је могућ
Бол се појачава при удисању, плус тахикардија или хемоптиза	Плућна емболија је могућа
Изненадни, веома јаки бол у грудима и леђима	Акутни аортни синдром је могућ
Бол након повреде леве стране или абдомена	Мора се искључити оштећење слезине.
Повећана слабост, утрнулост и оштећена функција руке	Може доћи до значајног радикуларног или другог неуролошког оштећења.
Грозница, губитак тежине, ноћни бол, историја рака	Неопходно је искључити инфекцију, тумор и компликовану спиналну патологију.

Извори за табелу: [16]

Дијагностика

Преглед увек почиње анамнезом и физичким прегледом. Лекар ће утврдити када је бол почео, да ли је повезан са покретом руке или врата, да ли се појачава при удисању и да ли постоји грозница, кашаљ, отежано дисање, палпитације, осип, утрнулост, траума или историја рака. Чак и у овој фази, често је могуће разликовати вероватни механички бол од сценарија који захтева кардиолошку, плућну или хитну интервенцију. [17]

Ако постоји чак и умерена сумња на срчани узрок, стандард укључује електрокардиографију и тестирање срчаног тропонина (ХСК) високе осетљивости. Смернице за бол у грудима идентификују ХСК као преферирани биомаркер за дијагностиковање акутног инфаркта миокарда и прецизније искључивање оштећења миокарда. [18]

Уколико се сумња на плућну емболију, дијагноза се поставља у фазама: прво се процењује клиничка вероватноћа, затим, ако је вероватноћа ниска или средња, користи се Д-димер, а ако је резултат позитиван, врши се ЦТ скенирање плућних артерија. Ако је вероватноћа у почетку висока, снимање се врши одмах. Овај корак-по-корак приступ је огледан у европским смерницама. [19]

У случајевима сумње на перикардитис, плеуритис или упалу плућа, важни су аускултација, засићење крви кисеоником, рендгенски снимак грудног коша, ехокардиографија и, ако је потребно, ЦТ скенирање. Код перикардитиса, ехокардиографија је неопходна не само за потврду дијагнозе већ и за процену течности у перикарду и утицаја излива на пуњење срца. [20]

Ако је кардиопулмонални узрок мало вероватан, али су врат, рука, неуролошке тегобе или дуготрајни перзистентни бол примарни узрок, разматра се снимање вратне или грудне кичме. Међутим, важан принцип је следећи: нису сви болови хитни за снимање. Смернице за цервикални и торакалне болове посебно препоручују рано снимање за упозоравајуће знаке, мијелопатију, трауму, сумњу на рак, инфекцију или перзистентне неуролошке дефиците. Електродијагностичке технике нису потребне свима и посебно су корисне приликом разликовања радикуларног бола од периферне неуропатије. [21]

Табела 4. Које студије су потребне и када

Студија	Када је посебно корисно?
Електрокардиографија	Са било каквом вероватноћом срчаног узрока
Високосензитивни срчани тропонин	Ако се сумња на акутни коронарни синдром
Д-димер	За ниску или средњу вероватноћу плућне емболије
Компјутеризована томографија плућних артерија	Ако је Д-димер позитиван или постоји висок ризик од тромбоемболије
Ехокардиографија	Ако се сумња на перикардитис, излив или тампонаду
Рендген грудног коша	За кашаљ, грозницу, болове при дисању, повреде
Магнетна резонанца врата или грудног коша	У случају упорних неуролошких симптома или упозоравајућих знакова
Електромиографија и студије нервне проводљивости	Када разликовати радикуларни бол од периферне неуропатије

Извори за табелу: [22]

Диференцијална дијагноза

Механички бол се обично карактерише својом локацијом, односом са покретом, палпацијом и оптерећењем. Пацијент често може прстом показати на болно место. Код цервикалне радикулопатије, бол често почиње више, у врату или рамену, а затим се „спушта“ до лопатице и руке, праћен парестезијом или слабошћу. Код узрока у рамену, покрет рамена репродукује бол ефикасније него покрет врата. [23]

Перикардијални и плеурални бол се разликују по зависности од дисања и положаја тела. Перикардитис се обично боље подноси када се седи и нагиње напред, а гори када лежи. Плеуритични бол се појачава удисањем и кашљањем. Исхемијски бол се чешће описује као притисак, пецкање, стезање или тежина и често је праћен системским симптомима, иако постоје многи изузеци. [24]

Херпес зостер треба узети у обзир ако постоји једнострани пецкање или убодни бол, посебно ако кожа у овом подручју постане осетљива, а затим се појави осип. На слезински узрок се сумња ако је бол испод лопатице праћен нелагодношћу испод левих ребара, слабошћу, вртоглавицом или историјом трауме. [25]

Туморски, инфективни или системски узрок се тражи када бол није објашњив напором, када је упоран и прогресиван, буди пацијента ноћу и праћен је грозницом, губитком тежине, анемијом, познатим тумором или имунодефицијенцијом. У таквим ситуацијама, савет за „одмор и наношење масти“ не би требало да се ограничи само на ово. [26]

Лечење

Главни принцип лечења је једноставан: лечити узрок бола, а не лопатицу. Зато је опасно покушавати свима дијагностиковати „мишићни грч“. Ако постоје упозоравајући знаци, прво се искључују стања опасна по живот, а тек онда се разматра ублажавање бола и рехабилитација. [27]

За најчешћи механички и постурални бол, нагласак је на одржавању подношљиве активности, постепеном враћању нормалној рутини, терапијским вежбама, прилагођавању радног места и тренирању мишића врата, раменог појаса и интерскапуларне регије. За цервикално-скапуларни бол, клиничке смернице физикалне терапије подржавају вежбе за обим покрета, издржљивост раменог појаса и јачање скапуларних стабилизатора. [28]

Када је потребно, користе се лекови за контролу симптома, најчешће нестероидни антиинфламаторни лекови, а у одређеним сценаријима, краткотрајни мишићни релаксанти или други агенси по нахођењу лекара. За цервикалну радикулопатију, база доказа за појединачне третмане је несавршена, али конзервативно лечење физикалном терапијом, истезањем, понекад тракцијом и лековима остаје стандардни први корак. Већина пацијената се опоравља без операције. [29]

Ако је извор бола рамени зглоб или ротаторна манжетна, основа је ограничавање провоцирајућег оптерећења, посебно рада изнад главе, и циљани програм рехабилитације. Нагласак није на потпуном одмору, већ на одмереном покрету и функционалној обнови. У случајевима тешке слабости, повреде, сумње на руптуру тетиве или трајног ограничења покрета, потребна је лична ортопедска процена. [30]

Код перикардитиса, лечење се обично фокусира на антиинфламаторну терапију и колхицин, јер ова комбинација смањује симптоме и смањује ризик од рецидива. Међутим, пацијент не би требало да покушава самолечење, већ да тражи потврду дијагнозе и праћење компликација, посебно излива и тампонаде. [31]

За херпес зостер, рана антивирусна терапија је важна. Светска здравствена организација и Амерички центри за контролу и превенцију болести наглашавају да су антивирусни лекови најефикаснији када се започну у року од 72 сата од појаве осипа или раних симптома. Ово смањује тежину болести и ризик од компликација. Рекомбинантна вакцина против херпес зостера се препоручује за превенцију код одраслих старијих од 50 година, као и код имунокомпромитованих одраслих старијих од 19 година. [32]

Кардијални, васкуларни, тромбоемболијски и трауматски узроци се лече само у оквиру система за хитне случајеве. Ризик од грешке је висок: у случају срчаног удара, брза електрокардиографија и тестирање тропонина су неопходни; у случају тромбоемболије, потврда дијагнозе и антикоагулација су неопходни; у случају акутног аортног синдрома, хитна васкуларна и кардиохирургија; а у случају повреде слезине, хитна хемодинамска процена и хируршко лечење према индикацијама. [33]

Табела 5. Лечење зависи од узрока

Узрок	Основне тактике
Мускулоскелетни бол	Дозирана активност, вежбе, корекција држања, контрола симптома
Цервикална радикулопатија	Конзервативни третман, физикална терапија, неуролошки мониторинг
Патологија рамена	Ублажавање покрета који изазивају симптоме, рехабилитација, ортопед за упорне симптоме
Перикардитис	Потврда дијагнозе, антиинфламаторна терапија, колхицин, контрола излива
Херпес зостер	Рана примена антивирусних лекова, ублажавање бола
Акутни коронарни синдром	Хитна помоћ и кардиолошки пут
Плућна емболија	Хитна дијагностика и стационарно лечење
Руптура слезине	Хитна хируршка процена

Извори за табелу: [34]

Превенција

Превенција механичког бола врти се око ергономије и редовног кретања. Дуготрајно седење у једном положају, положај главе нагнут унапред, недостатак потпоре за руке и слаби стабилизатори лопатице стварају услове за хронично оптерећење цервикоторакалног прелаза. Редовне паузе од рада, подешавање висине екрана и вежбе за рамена ефикасно смањују ризик од поновног појављивања. [35]

Кардиометаболичка профилакса је такође важна за спречавање тешких компликација: контрола крвног притиска, престанак пушења, лечење дислипидемије, дијабетеса, гојазности и повећана свакодневна физичка активност. Ово нису „опште изјаве“, већ начин да се смањи вероватноћа стања која се понекад прво појављују као бол у левој лопатици. [36]

Код старијих особа и пацијената са ослабљеним имунолошким системом, вакцинација против херпес зостера је додатна превентивна мера јер смањује ризик од саме болести и постхерпетичне неуралгије. [37]

Прогноза

Прогноза у потпуности зависи од основног узрока. У случајевима мишићно-скелетног бола, постуралног преоптерећења и значајног удела цервикалне радикулопатије, прогноза је обично добра, посебно ако се активна рехабилитација започне рано и корекција основних фактора се не одлаже. [38]

Код херпес зостер, прогноза је такође обично повољна, али неки пацијенти доживљавају дуготрајне болове у живцима, а ризик се повећава са годинама. Због тога су рано лечење и превентивна вакцинација од практичне вредности. [39]

Ако је бол узрокован акутним коронарним синдромом, плућном емболијом, акутним аортним синдромом или руптуром слезине, прогноза директно зависи од брзине препознавања и лечења. За ове сценарије, главни „прогностички фактор“ је да се не чека код куће и да се опасни симптоми не приписују проблему са мишићима. [40]

Честа питања

1. Да ли бол у левој лопатици може бити узрокован срцем?
Да. Исхемијски бол се може осетити не само у грудима, већ и у раменима, рукама, врату, леђима и горњем делу стомака. Посебно су алармантни притисак, пецкање, отежано дисање, хладан зној и мучнина. [41]

2. Када је бол вероватније повезан са мишићима?
Када је повезан са незгодним држањем, радом на рачунару или покретом руке, када се палпира, смањује се са одмором и није праћен кратким дахом, грозницом, јаком слабошћу или неуролошким дефицитом. Чак и у овом сценарију, неопходна је лична процена ако бол потраје или се појача. [42]

3. Да ли би вратна кичма могла бити крива?
Да, ово је један од најчешћих узрока рефлексног бола у лопатици. Цервикална радикулопатија се индицира прострелним болом од врата до лопатице и руке, утрнулошћу, пецкањем, слабошћу и повећаним симптомима при покрету врата. [43]

4. Шта треба да урадите ако осетите пецкање, бол попут пруга, праћен осипом?
Требало би брзо да потражите медицинску помоћ, јер је ово типично за херпес зостер. Антивирусни лекови најбоље делују у првих 72 сата. [44]

5. Да ли је магнетна резонанца (МРИ) одмах неопходна?
Није увек. У одсуству упозоравајућих знакова и тешких неуролошких симптома, први корак је обично клинички. Рано снимање је посебно неопходно у случајевима трауме, историје рака, инфекције, мијелопатије, прогресивних дефицита или упорног бола без јасног узрока. [45]

6. Када позвати хитну помоћ?
Када је бол праћен кратким дахом, притиском у грудима, хладним знојем, мучнином, несвестицом, изненадним веома јаким болом у грудима и леђима, хемоптизом или се јавља након повреде леве стране и стомака са све већом слабошћу и вртоглавицом. [46]

Кључне тачке стручњака

1. Марта Гулати, др мед., професорка кардиологије, директорка Центра за женско срце Дејвис у методистичкој болници у Хјустону и вођа националних смерница за бол у грудима за 2021. годину: Бол у леђима, раменима и горњем делу стомака може бити еквивалентан исхемијском болу, тако да локација ван грудног коша не искључује срчани узрок. [47]

2. Ерик Иселбахер, др мед., магистар наука, кодиректор Центра за торакалну аорту Масачусетског општег болничког центра, ванредни професор на Медицинском факултету Харвард и главни аутор Смерница за аорту из 2022. године: Када се посумња на акутни аортни синдром, рано препознавање, брзо снимање и лечење од стране искусног мултидисциплинарног тима су кључни. [48]

3. Ставрос Константинидес, др мед., професор клиничких истраживања и медицински директор Центра за тромбозу и хемостазу на Универзитету у Мајнцу, један од кључних аутора европских смерница о плућној емболији: дијагноза тромбоемболије не би требало да се заснива на интуицији, већ на структурираном алгоритму - клиничка вероватноћа, Д-димер, затим снимање. [49]

4. Масимо Имацио, професор кардиологије, шеф кардиологије у Универзитетској болници Санта Марија дела Мизерикордија у Удинама, члан радне групе европских смерница о миокардитису и перикардитису: бол зависан од положаја, који се погоршава при лежењу и при удисању, захтева размишљање о перикарду, а колхицин остаје важан део лечења како би се смањио ризик од рецидива. [50]