Бол у кичми: узроци, дијагноза, лечење

Термин „вертебрални бол“ није прецизна медицинска дијагноза. У клиничкој пракси, може да обухвати бол у вратном, торакалном или лумбалном делу кичме, бол у корену нерва, преломе пршљенова, инфекције пршљенова, метастатске болести, инфламаторне болести кичме или чак рефлексни бол из грудног коша, абдомена и карлице. Стога, први задатак лекара није да изабере „најбољи лек против болова“, већ да разјасни шта тачно пацијент назива „пршљеновима“.

Са становишта кодирања, овој тегоби такође недостаје јединствени универзални код. У Међународној класификацији болести, 10. ревизија, бол у леђима је класификован у групу М54, која, између осталог, укључује бол у врату, ишијас, бол у доњем делу леђа и бол у грудном делу кичме. Ово одражава важну практичну чињеницу: локацију и механизам бола треба разјаснити, а не заменити општим, свакодневним термином. [1]

У стварној амбулантној пракси, већина људи са боловима у леђима не може поуздано да идентификује једну, специфичну анатомску структуру као једини извор својих симптома. Недавни прегледи наглашавају да је за велику већину пацијената ово неспецифичан мишићно-скелетни бол, на чији ток утичу не само кичмена ткива, већ и физичка активност, сан, стрес, очекивања пацијената, коморбидитети и друштвени фактори. [2]

То не значи да бол није „озбиљна“. Напротив, бол у леђима остаје водећи узрок инвалидитета широм света. Према подацима Светске здравствене организације, бол у доњем делу леђа је 2020. године погодио 619 милиона људи, а очекује се да ће се тај број повећати на 843 милиона до 2050. године. Иако се сви „болови у кичми“ не ограничавају само на доњи део леђа, лумбални регион је тај који генерише највећи део жалби и доказа. [3]

Стога је савремени клинички приступ најбоље изградити не око фразе „пршљенови боле“, већ око пет питања: да ли постоје знаци опасног узрока? Да ли постоји неуролошки дефицит? Да ли слика указује на прелом, инфекцију или тумор? Да ли бол подсећа на упалу? Да ли је то неспецифичан мишићно-скелетни бол, који првенствено захтева компетентну конзервативну негу? Ова логика је основа савремених препорука за бол у леђима и спондилоартритис. [4]

Табела 1. Шта се може крити иза жалбе на „бол у пршљеновима“

Клиничка група	Шта се обично подразумева
Неспецифични бол у леђима	Синдром мишићно-скелетног и фасетног бола, без опасног структурног узрока
Радикуларни бол	Компресија или иритација нервног корена са зрачењем у руку или ногу
Прелом пршљена	Најчешће, остеопоротични или трауматски компресиони прелом
Спинална инфекција	Вертебрални остеомијелитис, спондилодисцитис, епидурални апсцес
Туморска лезија	Метастазе у кичменим кичмама, компресија кичмене мождине
Упална болест	Аксијални спондилоартритис
Рефлексни бол	Извор изван кичме

Извори за табелу. [5]

Главни узроци и како се обично манифестују

Најчешћи сценарио је неспецифичан бол у леђима. Може се појачати након неудобних положаја, дужег седења, савијања, дизања теретова или неуобичајене физичке активности, али пацијент нема убедљиве знаке прелома, инфекције, рака или значајног неуролошког дефицита. Савремени прегледи наглашавају да је у овом сценарију покушај проналажења једног „сломљеног пршљена“ на рендгенском снимку обично бескористан и често доводи до прекомерне дијагнозе. [6]

Други уобичајени узрок је радикуларни бол. У овом случају, пацијент може да опише не само локализовани бол у леђима, већ и прострелни бол, утрнулост, пецкање или слабост низ руку или ногу. Смернице засноване на доказима за бол у доњем делу леђа разматрају ове случајеве одвојено, јер наглашавају важност неуролошког прегледа, а снимање постаје прикладно ако симптоми потрају, напредују или се разматра инвазивни третман. [7]

Ако говоримо о правом „вертебралном“ болу, један од кључних узрока је компресиони прелом пршљенова. Ово је посебно тачно код старијих особа, код пацијената са остеопорозом, са дуготрајном употребом глукокортикостероида, па чак и након мањих траума. Тренутне смернице Националне групе за остеопорозу у Великој Британији наглашавају да такви преломи могу изазвати акутни и хронични бол, смањену висину, деформацију кичме, оштећену функцију и смањен квалитет живота. [8]

Спинална инфекција је ређа, али клинички озбиљнија. Америчко друштво за инфективне болести препоручује сумњу на вертебрални остеомијелитис код пацијената са новим или погоршаним болом у леђима или врату праћеним грозницом, повишеном брзином седиментације еритроцита или Ц-реактивним протеином, бактеријемијом или инфективним ендокардитисом. Важно је напоменути да грозница није увек присутна, а кашњење у дијагнози може довести до сепсе или неповратног оштећења кичмене мождине. [9]

Још један критичан узрок је метастатска болест кичме и метастатска компресија кичмене мождине. Национални институт за здравље и изврсност у нези у Великој Британији класификује јак, упоран бол у леђима, прогресивни бол, бол који се погоршава кашљањем, кијањем или напрезањем, ноћни бол, локализовану осетљивост, као и поремећаје хода, слабост, утрнулост, радикуларни бол и дисфункцију бешике или црева као знаке упозорења. Код пацијента са тренутним или претходним раком, ова симптоматологија захтева хитно онколошко упућивање. [10]

Коначно, инфламаторни бол у леђима повезан са аксијалним спондилитисом представља посебну групу. Национални институт за здравље и изврсност у нези препоручује разматрање овог узрока ако је бол почео пре 45. године, траје дуже од 3 месеца и праћен је карактеристикама инфламаторног фенотипа: буђење усред ноћи, бол у задњици, побољшање при кретању, добар одговор на нестероидне антиинфламаторне лекове, као и присуство псоријазе, ентезитиса, артритиса или породичне историје. Важно је запамтити да се ово стање јавља и код жена и код пацијената са негативним резултатом теста на хумани леукоцитни антиген Б27. [11]

Табела 2. Уобичајени узроци бола у пршљеновима и клинички знаци

Узрок	На шта треба обратити пажњу
Неспецифичан бол	Однос са оптерећењем, покретом, држањем, без тешких системских симптома
Радикуларни бол	Зрачење, утрнулост, пецкање, слабост
Остеопоротични прелом	Старост, остеопороза, стероиди, бол након благог напора
Спинална инфекција	Грозница није увек присутна, али су важни инфламаторни маркери, бактеријемија и имунолошки фактори ризика.
Метастазе	Анамнеза рака, ноћни бол, прогресија, локална осетљивост
Компресија кичмене мождине	Слабост, поремећај хода, карлични поремећаји, сензорни поремећаји
Аксијални спондилоартритис	Млада доб, јутарња укоченост, олакшање при кретању, ноћна буђења

Извори за табелу. [12]

Црвене заставице и када је потребна хитна помоћ

Нису сви болови у леђима опасни, али лекар увек мора прво искључити малу групу заиста претећих стања. Савремене препоруке за болове у леђима су структуриране управо на овај начин: прво се врши процена ризика, затим се разматрају начини ублажавања бола, вежбања и ограничења начина живота. За корисника то значи једноставно правило: јак бол сам по себи није увек знак катастрофе, али комбинација бола са одређеним додатним симптомима захтева брзу или хитну процену. [13]

Једна од најопаснијих ситуација је синдром кауда еквина. Када се посумња, бол у доњем делу леђа прати уринарна дисфункција, карлични поремећаји, утрнулост перинеума, билатерални радикуларни симптоми или прогресивна слабост ногу. Амерички колеџ за радиологију идентификује овај сценарио као посебну опцију хитне радиологије, а тренутни национални путеви неге у Великој Британији захтевају да се хитна магнетна резонанца изврши што је брже могуће, идеално у року од 4 сата од захтева. [14]

Ако особа има тренутни или претходни рак, нови бол у леђима треба посебно пажљиво проценити. Национални институт за здравље и изврсност у нези класификује знаке могућих метастаза кичмене мождине или компресије као континуирани или прогресиван бол, ноћни бол, осетљивост на палпацију, бол који се погоршава кашљањем и напрезањем, као и слабост, утрнулост, поремећаје хода и дисфункцију бешике или црева. Ако су присутни симптоми компресије, ово се сматра онколошком хитном ситуацијом. [15]

Спинална инфекција такође не сме бити занемарена. Грозница, дијабетес мелитус, имуносупресија, интраваскуларни катетери, недавне инфекције, употреба дрога убризгавањем, повишени инфламаторни маркери и бактеријемија повећавају сумњу. Према Америчком друштву за инфективне болести, нови или погоршани бол у леђима у овом контексту захтева циљану потрагу за вертебрални остеомијелитисом. [16]

Знаци прелома укључују поодмаклу старост, остеопорозу, смањену висину, кифозу, употребу глукокортикостероида и изненадни бол након минималног напора. Знаци инфламаторног поремећаја кичме укључују младу доб почетка, трајање дуже од 3 месеца, ноћна буђења, бол у задњици и побољшање при кретању. У оба случаја, грешка у почетној тријажи доводи до продуженог, неодговарајућег лечења. [17]

Табела 3. Главни „црвени знаци“ за болове у леђима

Знак	О чему треба размишљати
Задржавање урина, инконтиненција, утрнулост перинеума	Синдром кауде еквине
Слабост у ногама, поремећај хода	Компресија нервних структура или кичмене мождине
Константан бол ноћу због рака	Метастазе у кичми
Грозница, бактеријемија, висок Ц-реактивни протеин	Спинална инфекција
Старост, остеопороза, стероиди, минимална траума	Компресиони прелом
Почетак пре 45. године, олакшање након покрета, ноћна буђења	Аксијални спондилоартритис
Локализовани оштар бол са прогресијом симптома	Специфична лезија кичме

Извори за табелу. [18]

Дијагностика

Дијагноза почиње анамнезом и физичким прегледом, а не рендгенским снимком. Лекар прецизира специфичну регију кичме, трајање бола, везу са покретом, присуство ноћних буђења, зрачење бола у екстремитет, утрнулост, слабост, трауму, рак, грозницу, губитак тежине, псоријазу, инфламаторну болест црева, очне симптоме и лекове, посебно глукокортикостероиде. Чак и у овој фази често постаје јасно да ли је бол неспецифичан или пацијенту треба бржи, детаљнији преглед. [19]

Код типичног неусложњеног бола у доњем делу леђа, рутинско рано снимање генерално није неопходно. Национални институт за здравље и изврсност у нези експлицитно препоручује против рутинског снимања код неспецијалистичке неге, а Амерички колеџ за радиологију сматра акутни бол без „црвених заставица“ ситуацијом у којој почетно снимање генерално није индицирано. Ово је једна од најважнијих тачака у савременој медицини заснованој на доказима за бол у леђима. [20]

Ако симптоми потрају или напредују, логика се мења. Амерички колеџ за радиологију идентификује посебан сценарио за пацијента са субакутним или хроничним болом који остаје кандидат за интервенцију након приближно 6 недеља оптималног конзервативног лечења. У овој ситуацији, магнетна резонанца постаје оправдана јер њени резултати могу променити стратегију лечења. [21]

Ако се сумња на инфекцију кичме, Америчко друштво за инфективне болести препоручује неуролошки преглед, два сета хемокултура, брзину седиментације еритроцита (СЕ) и ниво Ц-реактивног протеина (ЦРП), као и магнетну резонанцу (МРИ) кичме. Ако МРИ није доступан или је контраиндикован, разматрају се друге методе, али остаје примарни тест снимања. [22]

Ако се сумња на аксијални спондилоартритис, неопходна је и посебна обрада. Национални институт за здравље и изврсност у нези препоручује да се прво уради рендгенски снимак сакроилијачног зглоба. Ако се тиме не потврди сакроилиитис или је пацијент скелетно незрео, треба прећи на магнетну резонанцу користећи протокол за инфламаторни бол у леђима. Негативан тест на хумани леукоцитни антиген Б27 и нормални инфламаторни маркери сами по себи не искључују дијагнозу. [23]

Табела 4. Који су прегледи потребни у различитим ситуацијама

Сценарио	Обично најприкладнији корак
Некомпликовани бол без црвених заставица	Преглед, процена ризика, без раног снимања
Упорни или прогресивни радикуларни симптоми	Магнетна резонанца при промени тактике
Сумња на синдром цауда екуина	Хитна магнетна резонанца
Сумња на инфекцију	Хемокултуре, инфламаторни маркери, магнетна резонанца
Сумња на метастазе или компресију кичмене мождине	Хитна магнетна резонанца
Сумња на инфламаторни бол	Рендгенски снимак сакроилијачних зглобова, а затим магнетна резонанца ако је потребно
Сумња на прелом	Рендген, компјутеризована томографија ако је потребно

Извори за табелу. [24]

Лечење

Лечење болова у леђима није универзално решење. За неспецифичне мишићно-скелетне болове, ослонац модерне неге остаје објашњење дијагнозе, одржавање активности, избегавање дужег мировања у кревету и постепена конзервативна терапија. За хронични примарни бол у доњем делу леђа, Светска здравствена организација препоручује образовне програме, вежбање, одређене физичке методе, психолошке приступе као што је когнитивно-бихејвиорална терапија и, ако је потребно, лекове, укључујући нестероидне антиинфламаторне лекове, као део холистичког плана неге. [25]

Ако је потребна терапија лековима за неспецифичан бол у доњем делу леђа, Национални институт за здравље и изврсност у нези предлаже разматрање оралних нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ) на основу гастроинтестиналних, хепатичних, кардиоваскуларних и бубрежних ризика, прописујући их у најнижој ефикасној дози и у најкраћем трајању. Парацетамол сам по себи се не препоручује. Слаби опиоиди су прихватљиви само за акутни бол ако су НСАИЛ контраиндиковани, не толеришу се или су били неефикасни, а опиоиди се не препоручују за хронични бол. [26]

Такође постоји дугачак списак ствари које не треба радити рутински. Национални институт за здравље и изврсност у нези препоручује против корсета и појасева, тракције, акупунктуре, ултразвука, транскутане електричне стимулације нерава, интерферентне терапије, габапентиноида и антиепилептичких лекова за рутински бол у доњем делу леђа. Светска здравствена организација посебно упозорава против рутинске употребе опиоида, лумбалних протеза и одређених пасивних техника код већине пацијената са хроничним примарним болом. [27]

Ако је узрок остеопоротични прелом пршљенова, приступ се мења. Национална група за остеопорозу у Великој Британији препоручује употребу оралних средстава за ублажавање бола, редовну проверу њихове ефикасности и нежељених ефеката, избегавање нестероидних антиинфламаторних лекова код старијих особа кад год је то могуће, додавање лаксатива опиоидној терапији, рано увођење вежби за јачање екстензора леђа и обавезну секундарну превенцију рекурентних прелома. Рутинска употреба вертебропластике и кифопластике за болне остеопоротичне преломе није подржана као стандардна нега. [28]

Код остеомијелитиса вертебралних кичми, кључ није ублажавање бола, већ благовремена микробиолошка верификација и антибактеријска терапија. Америчко друштво за инфективне болести препоручује, ако је могуће, да се не започиње емпиријска антибиотска терапија док се не потврди микробиолошка дијагноза, осим ако пацијент нема сепсу или неуролошко погоршање. За већину бактеријских случајева, укупно трајање лечења је обично 6 недеља, а за бруцелозу, чешће 3 месеца. [29]

У случајевима метастаза на кичми и компресије кичмене мождине, време је од суштинског значаја. Национални институт за здравље и изврсност у нези (NIH) препоручује хитно упућивање специјалистичкој служби, хитну магнетну резонанцу (МРИ) и брзо доношење одлука у вези са кортикостероидима, радиотерапијом и хируршком декомпресијом или стабилизацијом према индикацијама. Сумња на компресију са неуролошким знацима сматра се онколошким хитним стањем, а хируршка интервенција, ако је индикована, треба да има за циљ заустављање или преокретање неуролошког погоршања што је пре могуће. [30]

Ако је бол инфламаторне природе и потврди се аксијални спондилоартритис, лечење је поново другачије. Међународне и британске смернице сматрају вежбање и нестероидне антиинфламаторне лекове основним првим кораком, а у случајевима високе активности и недовољног одговора прелази се на биолошку терапију под надзором реуматолога. Стога, за такве пацијенте, примарни циљ примарне здравствене заштите нису непрекидни лекови против болова, већ благовремено упућивање реуматологу. [31]

Табела 5. Лечење у зависности од узрока

Ситуација	Основни приступ
Неспецифичан бол	Објашњење, активност, вежбање, краткотрајно симптоматско лечење
Радикуларни бол	Конзервативна терапија; у случајевима тешког ишијаса, могуће су епидуралне ињекције; ако су неуспешне и слике се поклапају са клиничком сликом, разматра се декомпресија.
Остеопоротични прелом	Ублажавање бола, рана мобилизација, вежбање, превенција нових прелома
Спинална инфекција	Културе, магнетна резонанца, антибиотска терапија, понекад хируршка интервенција
Метастазе и компресија	Хитна магнетна резонанца, онколошко и неурохируршко усмеравање
Аксијални спондилоартритис	Вежбање, нестероидни антиинфламаторни лекови, реуматолошки третман

Извори за табелу. [32]

Табела 6. Шта не треба рутински радити код уобичајених неспецифичних болова у леђима

Приступ	Зашто се ово не сматра добром рутинском тактиком
Рана визуелизација без упозоравајућих знакова	Не побољшава исходе и често доводи до непотребних налаза
Парацетамол као једини лек	Недостатак ефикасности
Опиоиди дугог дејства	Ризик од штете и зависности превазилази очекивану корист
Габапентиноиди и антиепилептички лекови	Не препоручује се за општи бол у доњем делу леђа
Корсети и каишеви	Не препоручује се рутински
Тракција, акупунктура, ултразвук, електрична стимулација нерава	Није подржано као стандардна помоћ
Дуготрајни одмор у кревету	Успорава опоравак и одржава хроничност

Извори за табелу. [33]

Превенција и прогноза

Прогноза првенствено зависи од узрока бола. Многи пацијенти са неспецифичним болом у леђима се побољшавају уз континуирану активност и одговарајућу конзервативну негу, али су рецидиви чести. Недавни прегледи наглашавају да примарна грешка није почетак бола, већ претерано агресивни и неефикасни третмани пацијента и здравственог система. [34]

Најбоља превенција понављајућих епизода уобичајеног бола у доњем делу леђа укључује одржавање физичке активности, контролу телесне тежине, престанак пушења, одржавање сна и постепено враћање нормалним активностима након погоршања. Светска здравствена организација сматра да су обука за самопомоћ и вежбање важни део дугорочног лечења хроничног примарног бола у доњем делу леђа. [35]

Ако је већ дошло до прелома пршљена, превенција треба да буде секундарна и активна. Национална група за остеопорозу у Великој Британији наглашава да скорашњи прелом пршљена значи висок непосредни ризик од даљих прелома, тако да пацијент не сме бити остављен сам на лековима против болова. Неопходна је процена ризика, терапија против остеопорозе према индикацијама и праћење са службама за превенцију прелома. [36]

Код инфекција и метастатских лезија, прогноза зависи од брзине препознавања. Америчко друштво за инфективне болести јасно наводи да одложена дијагноза остеомијелитиса пршљенова може довести до сепсе и неповратног оштећења кичмене мождине. Национални институт за здравље и изврсност у нези слично наглашава да је рана дијагноза метастатске компресије кичмене мождине неопходна за спречавање неуролошких оштећења и побољшање исхода. [37]

Код хроничног бола, савремена прогноза се не одређује само снимањем већ и интегритетом неге. Светска здравствена организација наглашава да нега треба да буде персонализована, нестигматизујућа, координисана и да узме у обзир физичке, психолошке и социјалне факторе. За пацијента то значи да се добар дугорочни исход често постиже не једном ињекцијом или процедуром, већ добро осмишљеним програмом неге. [38]

Често постављана питања

Да ли „бол у пршљену“ увек значи да кост боли?
Не. Најчешће, пацијенти описују неспецифичан бол у леђима на овај начин, код кога је немогуће поуздано доказати да се извор налази тачно у пршљену. Међутим, код прелома, инфекције или метастатског процеса, бол заиста може бити повезан са пршљеном као структуром.

Да ли треба одмах урадити магнетну резонанцу?
Обично не, осим ако не постоје упозоравајући знаци. Рутинско рано снимање за ретки бол у доњем делу леђа без упозоравајућих знакова се не препоручује. Изузеци укључују сумњу на синдром кауде еквине, инфекцију, метастатску болест, компресију кичмене мождине и одређене друге специфичне ситуације. [39]

Који су симптоми посебно опасни?
Највише забрињавајући су дисфункција уринарног или цревног система, утрнулост међице, слабост у ногама, поремећај хода, висока температура, историја рака, упорни бол ноћу и брза прогресија симптома. Ова комбинација захтева хитан преглед. [40]

Да ли се лекови против болова могу користити само за лечење?
За уобичајене, неспецифичне болове, лекови сами по себи ретко решавају проблем у потпуности. Тренутне препоруке наглашавају активност, вежбање и едукацију, а тек онда ограничену употребу лекова. У случају прелома, инфекције, тумора или инфламаторне болести, лекови против болова сами по себи су још недовољнији. [41]

Да ли корсети, акупунктура и електротерапија помажу свима?
Не. За обичне болове у доњем делу леђа, такве методе се рутински не препоручују према тренутним смерницама. Изузеци су могући у одређеним појединачним случајевима, али се не сматрају стандардом прве линије. [42]

Када треба узети у обзир инфламаторну болест кичме?
Када бол почиње у младости, траје дуже од 3 месеца, буди вас ноћу, ублажава се покретом и добро реагује на нестероидне антиинфламаторне лекове, посебно ако имате псоријазу, увеитис, ентезитис или породичну историју. У овој ситуацији, потребан је реуматолошки приступ, а не само лечење бола. [43]

Кључне тачке стручњака

Кристофер Махер, професор на Школи јавног здравља Универзитета у Сиднеју и директор Института за мишићно-скелетно здравље, доследно истиче кључну савремену тему у вези са боловима у леђима: пацијентима се пречесто прописује неодговарајућа нега, укључујући прекомерно снимање, опиоиде, ињекције и хируршке интервенције, док код неспецифичног бола треба дати приоритет активној рехабилитацији и интервенцијама са доказаним користима. Његов став се добро поклапа са прегледом часописа „The Lancet“ о ниској вредности неге код болова у доњем делу леђа. [44]

Рејчел Бухбиндер, реуматолог, клинички епидемиолог, виши главни истраживач и професор на Универзитету Монаш, наглашава да кључни проблем у савременом лечењу болова у леђима није само преваленција симптома већ и епидемија прекомерне дијагнозе и прекомерног лечења. Њен рад и позиција у међународним прегледима наглашавају смањење неге ниске вредности и прелазак на приступе засноване на доказима, корак по корак и исплативе. [45]

Др Ели Бербари, специјалиста за заразне болести, шеф одељења за заразне болести на клиници Мајо у Минесоти и један од кључних аутора смерница Америчког друштва за заразне болести о вертебралном остеомијелитису, износи важну поенту о болу у кичми: упорни или погоршани бол у леђима праћен грозницом, повишеним инфламаторним маркерима или бактеријемијом не треба аутоматски одбацити као обичан бол у леђима. У овој области, цена одложене дијагнозе је посебно висока. [46]

Софија Рамиро, реуматолог, коауторка ажурираних међународних смерница о аксијалном спондилоартритису и гостујући професор на Медицинском факултету Нова у Лисабону, представља још једну кључну тачку: инфламаторни бол у леђима мора се препознати рано, јер „обичан бол у леђима“ понекад маскира хроничну инфламаторну болест која захтева потпуно другачија дијагностичка и терапијска решења од механичког бола. [47]

Закључак

„Бол у кичми“ није појединачна болест, већ тегоба која најчешће маскира неспецифичан мишићно-скелетни бол, али може бити узрокована и преломом, инфекцијом, метастатском лезијом, компресијом кичмене мождине или инфламаторном болешћу кичме. Савремени, одговарајући приступ почиње клиничком тријажом ризика, уместо аутоматским заказивањем снимања или процедура. Рутинско снимање без упозоравајућих знакова обично није потребно, док неуролошки дефицити, рак, грозница, карлични поремећаји и прогресивни ноћни бол захтевају убрзану процену. Лечење треба да буде одређено узроком: за неспецифичан бол, нагласак је на активности и конзервативној нези; за преломе је важна секундарна превенција; за инфекцију је потребна микробиолошка верификација и антибиотици; за метастазе је потребно хитно онколошко упућивање; а за инфламаторни бол, реуматолошка процена. [48]