Средња корпускуларна запремина: MCV

Средња корпускуларна запремина (MCV) је вредност комплетне крвне слике (CBC) која одражава просечну величину једног црвеног крвног зрнца. У литератури на енглеском језику назива се средња корпускуларна запремина (MCV). Овај индекс помаже да се утврди да ли у крви преовлађују мала, нормална или увећана црвена крвна зрнца и стога служи као први водич у класификацији анемије. [1]

Овај тест сам по себи не пружа дијагнозу. Не одговара на питање зашто се развила анемија, нити аутоматски указује на тежину болести. Његова улога је да усмери дијагнозу у правом смеру: ка недостатку гвожђа, таласемији, хроничној упали, хемолизи, недостатку витамина Б12, недостатку фолата, болести јетре, хипотиреоидизму, дејству лекова или болести коштане сржи. [2]

Код одраслих, микроцитоза се обично дефинише као вредност мања од 80 фемтолитара, нормоцитоза као 80-100 фемтолитара, а макроцитоза као већа од 100 фемтолитара. Ове граничне вредности се користе у уџбеницима и референцама из хематологије, иако се специфични референтни интервали могу незнатно разликовати између лабораторија.[3]

Средња запремина крвних зрнаца је посебно корисна када се комбинује са другим индексима еритроцита. Најважнији су ширина дистрибуције еритроцита, која одражава хетерогеност њихових величина, средњи садржај хемоглобина у крвним зрнцима, број еритроцита, број ретикулоцита и морфологија размаза периферне крви. Управо ова комбинација помаже у разликовању заиста различитих механизама анемије. [4]

У пракси, ово значи једноставну ствар: средњи корпускуларни волумен је добар навигатор, али лош проценитељ индивидуалних вредности. Што је неко више у искушењу да га тумачи изоловано од остатка крвне слике, већи је ризик од грешке. Ово је посебно важно код граничних вредности, мешовитих дефицита и лабораторијских артефаката. [5]

Табела 1. Шта показује средња корпускуларна запремина, а шта не показује

Шта то показује?	Шта ово значи у пракси?
Просечна величина црвених крвних зрнаца	Помаже у подељивању анемије на микроцитну, нормоцитну и макроцитну
Правац даље претраге	Предлаже који су тестови следећи потребни
Могући поремећај сазревања црвених крвних зрнаца	Посебно корисно за макроцитозу
Могући поремећај синтезе хемоглобина	Посебно корисно за микроцитозу
Тачан узрок анемије	То не одређује само по себи
Тежина болести	То не одређује само по себи

Табела је заснована на материјалима из MedlinePlus-а, MSD приручника и Merck приручника. [6]

Нормалне вредности и како читати индикатор заједно са другим индексима

Код одраслих, распон од приближно 80-100 фемтолитара се генерално сматра нормалним. Али чак ни „нормалан“ резултат не значи увек да нема проблема. Ако је хемоглобин низак, али средња запремина крвних зрнаца остаје у нормалном распону, то не решава проблем и захтева даљу класификацију према броју ретикулоцита, ширини дистрибуције црвених крвних зрнаца и крвном размазу. [7]

Ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца (RBC) помаже у разумевању како се ћелије разликују по величини. Повећана ширина дистрибуције RBC често указује на анизоцитозу, односно изражену хетерогеност популације RBC. Ово је посебно корисно код раног недостатка гвожђа, где се ширина дистрибуције RBC повећава пре него што средњи корпускуларни волумен (MCV) има прилику да се значајно смањи. [8]

Апсолутни број црвених крвних зрнаца такође има практичну вредност. Код микроцитозе, висок или релативно нетакнут број црвених крвних зрнаца указује на таласемију, док је код недостатка гвожђа број црвених крвних зрнаца често смањен или се не повећава. Стога је, да би се разликовали микроцитни услови, важно посматрати не само средњу запремину већ и укупни профил црвених крвних зрнаца. [9]

Ретикулоцити показују како коштана срж реагује на анемију. Ако су ретикулоцити високи, средња запремина крвних судова може се повећати јер су младе ћелије веће од зрелих. То значи да макроцитоза није увек повезана са недостатком витамина Б12 или фолата: понекад једноставно одражава активну регенерацију након губитка крви или хемолизе. [10]

Размаз периферне крви остаје кључан, иако се често занемарује. Помаже у идентификацији микроцита, макроовалоцита, хипохромије, анизоцитозе, хиперсегментираних неутрофила, аглутинације и других карактеристика које могу драматично сузити диференцијалну дијагнозу. У савременој хематологији, средњи корпускуларни волумен и размаз крви се допуњују, а не такмиче. [11]

Табела 2. Како очитати средњи корпускуларни волумен заједно са другим индикаторима

Комбинација	Највероватније тумачење
Ниска средња запремина крвних зрнаца и велика ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца	Недостатак гвожђа је чешћи
Ниска средња запремина крвних зрнаца и нормална ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца	Најчешће таласемија или друго стабилно микроцитно стање
Нормална средња запремина крвних судова и висока ретикулоцитоза	Може доћи до хемолизе или недавног губитка крви.
Висока средња запремина крвних судова и макроовалоцити у размазу	Потребна је потрага за недостатком витамина Б12 или фолата.
Висока средња запремина корпускула и одсуство мегалобластичних карактеристика	Алкохол, болест јетре, хипотиреоза, лекови, мијелодисплазија могу бити укључени.

Табела је заснована на материјалима из Merck Manual-а, ARUP Consult-а и AAFP-а. [12]

Ниска средња запремина крвних судова: микроцитоза

Микроцитоза значи да су црвена крвна зрнца, у просеку, мања него што је нормално. Код одраслих, ово најчешће одражава поремећај у синтези хемоглобина. Главни узроци микроцитозе су недостатак гвожђа, таласемија, анемија хроничне упале, сидеробластична анемија и, ређе, тровање оловом или друга ретка стања. [13]

Савремени први корак у лечењу микроцитозе је процена феритина. И AAFP и ARUP наглашавају да је феритин почетни тест ако је присутна микроцитоза или се сумња на анемију услед недостатка гвожђа. Низак феритин чини недостатак гвожђа вероватнијим и захтева не само лечење већ и тражење узрока губитка гвожђа. Код одраслих је посебно важно искључити губитак крви у гастроинтестиналном тракту. [14]

Ако је феритин нормалан или повишен, ово не решава проблем. Током упале, феритин може порасти као протеин акутне фазе и прикрити недостатак гвожђа. У овој ситуацији, серумско гвожђе, укупни капацитет везивања гвожђа, засићеност трансферина и клинички контекст су од помоћи. Ако тестови гвожђа не потврде недостатак, следећи важан корак је искључивање таласемије и других хемоглобинопатија. [15]

На таласемију треба посумњати када је микроцитоза изражена, а феритин није смањен, посебно ако је број црвених крвних зрнаца релативно висок. AAFP наглашава да је код таласемије средњи корпускуларни волумен често смањен више него што би се очекивало на основу нивоа анемије, а нормална или скоро нормална ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца чини ову опцију још вероватнијом. [16]

Клинички, микроцитоза нису само мале ћелије на обрасцу за анализу крви. То је разлог да се утврди да ли пацијент губи гвожђе, да ли се оно лоше апсорбује, да ли постоји хронична упала или наследна хемоглобинопатија. Зато се лечење пацијента на основу принципа „низак ниво гвожђа значи недостатак гвожђа“ без потврђивања основног узрока сматра застарелим и може бити обмањујуће. [17]

Табела 3. Главни узроци микроцитозе и први кораци

Узрок	Шта обично помаже у разликовању
Недостатак гвожђа	Низак феритин, често повећана ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца
Таласемија	Нормалан или висок феритин, често релативно висок број црвених крвних зрнаца
Анемија хроничне упале	Контекст хроничне болести, тестови гвожђа без типичног обрасца недостатка гвожђа
Сидеробластична анемија	Потребна је специјализована процена, понекад коштана срж
Ретки токсични узроци	Потребна је детаљна анамнеза и додатни тестови.

Табела је заснована на подацима AAFP, ARUP Consult и Merck Manual.[18]

Нормална средња запремина крвних судова: нормоцитоза

Нормална средња запремина крвних судова код анемије једна је од најчешћих и најмање препознатих ситуација. То не значи да анемија „није озбиљна“ или „нејасна, али неважна“. Нормоцитна анемија се јавља код акутног губитка крви, хемолизе, анемије хроничне упале, болести бубрега и раних фаза недостатка гвожђа. [19]

Кључ нормоцитне анемије су ретикулоцити. Ако су ретикулоцити обилни, коштана срж адекватно реагује и треба узети у обзир губитак или уништење црвених крвних зрнаца, односно губитак крви или хемолизу. Ако су ретикулоцити ниски, проблем је чешће повезан са смањеном производњом: хроничном упалом, недостатком еритропоетина код болести бубрега, болестима коштане сржи или раним стањима недостатка. [20]

Нормална средња запремина крвних зрнаца може се јавити и код мешовитих механизама. На пример, пацијент може истовремено имати недостатак гвожђа и недостатак витамина Б12, или хроничну упалу и губитак крви. У таквим случајевима, различити трендови се делимично уравнотежују, а средња запремина крвних зрнаца остаје „нормална“, иако је популација еритроцита заправо хетерогена. Овде су ширина дистрибуције еритроцита и крвни размаз посебно корисни. [21]

Још један типичан сценарио је болест бубрега. Код хроничне болести бубрега, анемија често остаје нормоцитна јер основни механизам није повезан са величином црвених крвних зрнаца, већ са недовољном производњом еритропоетина и смањеном производњом црвених зрнаца од стране коштане сржи. У овој ситуацији, средњи корпускуларни волумен је од мале помоћи без креатинина, процењене брзине гломеруларне филтрације и општег клиничког контекста. [22]

Дакле, нормоцитоза није „недостатак правца“, већ посебан дијагностички пут. Овде је потцењивање ретикулоцита и морфологије размаза посебно опасно, јер омогућавају брзо утврђивање да ли је присутан губитак крви, хемолиза или недовољна производња црвених крвних зрнаца. [23]

Табела 4. Најчешћи узроци нормоцитне анемије

Узрок	Шта помаже следеће?
Акутни губитак крви	Анамнеза и одговор ретикулоцита
Хемолиза	Ретикулоцити, лактат дехидрогеназа, билирубин, хаптоглобин, брис
Анемија хроничне упале	Инфламаторни маркери и клинички контекст
Хронична болест бубрега	Процена креатинина и бубрежне функције
Рани недостатак гвожђа	Феритин, тестови гвожђа, ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца
Болести коштане сржи	Цитопенија, брис, коштана срж ако је индиковано

Табела је заснована на MSD приручнику, ARUP Consult и Merck приручнику.[24]

Висок средњи корпускуларни волумен: макроцитоза

Макроцитоза значи да су црвена крвна зрнца, у просеку, већа од нормалних. Код одраслих, ова вредност је обично већа од 100 фемтолитара. Међутим, важно је запамтити да нису све макроцитозе исте. Клинички се деле на мегалобластичне и немегалобластичне, јер ове две групе имају различиту биологију и различите дијагностичке алгоритме. [25]

Мегалобластна макроцитоза је најчешће повезана са недостатком витамина Б12 или фолата. У овом стању, синтеза дезоксирибонуклеинске киселине у прекурсорима црвених крвних зрнаца је поремећена, што резултира појавом макровалоцита у размазу и хиперсегментацијом неутрофила. Мерков приручник и ARUP Consult наглашавају да ако се сумња на ово стање, први кораци су комплетна крвна слика, размаз периферне крви и процена нивоа витамина Б12 и фолата. [26]

Немегалобластична макроцитоза је повезана са конзумирањем алкохола, болестима јетре, хипотиреоидизмом, ретикулоцитозом, одређеним лековима и мијелодиспластичним синдромима. Клиника Мајо и Мерков приручник наводе алкохол, болести јетре, хипотиреоидизам и лекове, укључујући неке лекове против рака и антиконвулзиве, као уобичајене узроке. То значи да се висок средњи корпускуларни волумен не може аутоматски приписати само витамину Б12. [27]

Ретикулоцитоза заслужује посебну пажњу код макроцитозе. Ако, након губитка крви или хемолизе, коштана срж избаци много младих ћелија, средња запремина крвних судова може се повећати без икаквог недостатка витамина. У таквој ситуацији, висока вредност одражава регенерацију, а не дефект сазревања. [28]

Посебно је забрињавајућа перзистентна, необјашњива макроцитоза, праћена цитопенијама, атипијом у брису или старијом животном доби. У таквим случајевима, треба узети у обзир мијелодиспластични процес и размотрити детаљнији хематолошки преглед. То је један од разлога зашто продужени, повишени средњи корпускуларни волумен не треба игнорисати, чак ни у присуству умерене анемије. [29]

Табела 5. Главни узроци макроцитозе

Узрок	Шта је посебно корисно у дијагнози
Недостатак витамина Б12	Макроовалоцити, хиперсегментирани неутрофили, ниво витамина Б12
Недостатак фолата	Сличне мегалобластне карактеристике и процена фолата
Алкохол	Анамнеза и повезани биохемијски знаци
Болести јетре	Тестови функције јетре и клинички контекст
Хипотиреоза	Хормон који стимулише штитну жлезду
Лекови	Детаљна историја дроге
Ретикулоцитоза	Повишени ретикулоцити након хемолизе или губитка крви
Мијелодиспластични синдром	Цитопенија, дисплазија у брису, коштана срж

Табела је заснована на Мерковом приручнику, AAFP-у, Мајо клиники и ARUP Consult-у. [30]

Лабораторијски артефакти и ситуације у којима индикатор може бити обмањујући

Средња крвна запремина (MCV) може бити лажно позитивна. Ово је посебно важно када резултат не корелира добро са клиничком сликом или крвним размазом. У таквим случајевима, мора се узети у обзир не само ретка болест већ и лабораторијске интерференције. [31]

Један од најпознатијих артефаката повезан је са хладним аглутининима. Када се црвена крвна зрнца аглутинирају, аутоматизовани анализатор може да перципира згрушане ћелије као веће структуре, што резултира вештачки ниским бројем црвених крвних зрнаца и лажно високим средњим корпускуларним волуменом. Овај образац је посебно карактеристичан за комбинацију ниског броја црвених крвних зрнаца, високог средњег корпускуларног волумена и абнормално високог средњег садржаја корпускуларног хемоглобина. [32]

Још један артефакт је могућ код тешке хипергликемије. Старе, али и даље цитиране, лабораторијске студије су показале да тешка хипергликемија може изазвати лажно повећање средњег корпускуларног волумена на неким анализаторима због осмотског отицања ћелија у узорку. Ово је неуобичајена, али реална ситуација, посебно ако се узорак крви узима у присуству декомпензованог дијабетес мелитуса. [33]

Такође је важно запамтити артефакт регенерације. Код тешке ретикулоцитозе, висок средњи корпускуларни волумен ће бити тачан, али његов узрок неће бити недостатак витамина или болест коштане сржи, већ велики број великих, младих ћелија. Ово не треба сматрати грешком инструмента, већ примером зашто је вредност без ретикулоцита непотпуно интерпретирана. [34]

Стога, ако је резултат неочекиван, исправан приступ није одмах прописати лечење, већ поново проверити. Ово захтева поређење са размазом, процену глукозе, ретикулоцита и ширине дистрибуције црвених крвних зрнаца и, ако се сумња на хладне аглутинине, правилну преаналитичку обраду узорка. Тако се избегава једна од најчешћих грешака – третирање лабораторијског артефакта као стварне болести. [35]

Табела 6. Када висок средњи корпускуларни волумен можда није права макроцитоза

Ситуација	Шта се дешава
Хладни аглутинини	Згрушана црвена крвна зрнца дају лажно висок резултат
Тешка хипергликемија	Могући осмотски лабораторијски артефакт
Изражена ретикулоцитоза	Индикатор расте због великих младих ћелија
Неслагање између индикатора и размаза	Морамо размислити о мешању и унакрсној провери.
Необична комбинација са веома високим просечним садржајем хемоглобина по ћелији	Посебно алармантно у корист хладних аглутинина

Табела је заснована на раду о лабораторијској интерференцији, хемолизи и хладној аглутинацији.[36]

Закључак

Средња запремина крвних зрнаца један је од најкориснијих показатеља црвених крвних зрнаца у комплетној крвној слици, али његова снага не лежи у самој по себи, већ у правилном контексту. Помаже у брзом постављању дијагнозе, али готово никада не даје коначан одговор без феритина, ретикулоцита, ширине дистрибуције црвених крвних зрнаца, бриса и додатних биохемијских тестова. [37]

Најтачнији савремени приступ је следећи: ниска вредност указује на недостатак гвожђа и таласемију, нормална вредност не искључује тешку анемију и захтева процену ретикулоцита, а висока вредност захтева диференцијацију на мегалобластичне и немегалобластичне варијанте, уз обавезно разматрање витамина Б12, фолата, алкохола, јетре, штитне жлезде, лекова и артефаката. Управо ово тумачење чини вредност заиста клинички корисном. [38]

Честа питања

Шта једноставно речено показује средњи корпускуларни волумен (MCV)?
Он показује просечну величину ваших црвених крвних зрнаца. Ово омогућава лекару да утврди да ли су присутне мале, нормалне или увећане ћелије и како да настави са даљим дијагностичким тестирањем. [39]

Које вредности се сматрају нормалним код одраслих?
Код одраслих се обично користи распон од приближно 80-100 фемтолитара. Вредности испод 80 се сматрају микроцитозом, а изнад 100 макроцитозом, иако се специфичне границе разликују у зависности од лабораторије. [40]

Ако је вредност нормална, да ли то значи да нема анемије?
Не. Анемија се може јавити и са нормалном средњом запремином крвних зрнаца. У таквим случајевима, ретикулоцити, ширина дистрибуције црвених крвних зрнаца, феритин, крвни размаз и биохемијски параметри су посебно важни. [41]

Шта најчешће указује низак ниво?
Најчешће је то недостатак гвожђа, таласемија или анемија хроничне упале. Први лабораторијски корак је обично феритин. [42]

Шта најчешће значи висок ниво?
Може указивати на недостатак витамина Б12, недостатак фолата, изложеност алкохолу, болест јетре, хипотиреоидизам, ефекте лекова, ретикулоцитозу или мијелодиспластичну болест. Стога, висок ниво увек захтева разјашњење узрока. [43]

Да ли индикатор може бити лажно висок?
Да. Ово се може десити код хладних аглутинина и код тешке хипергликемије на неким анализаторима. Ако се број не поклапа добро са крвним размазом и другим индексима, лекар треба да размотри лабораторијску интерференцију. [44]

Зашто је ниво понекад повишен током хемолизе?
Зато што коштана срж ослобађа више ретикулоцита, који су већи од зрелих црвених крвних зрнаца. У овој ситуацији, висок ниво одражава регенерацију, а не недостатак витамина Б12 или фолата. [45]

Да ли се гвожђе или витамин Б12 могу прописати само на основу овог индикатора?
Не. Савремени приступ захтева прво потврђивање узрока одступања. За микроцитозу се обично користе тестови феритина и гвожђа, док се за макроцитозу врши анализа крви, нивои ретикулоцита, витамина Б12 и фолата, као и процена лекова, функције јетре и функције штитне жлезде. [46]

Зашто се норме за одрасле не могу користити као водич за децу?
Зато што се индекси црвених крвних зрнаца мењају са годинама. Деца, а посебно новорођенчад, имају различите референтне вредности, па резултате детета треба проценити користећи табеле специфичне за узраст одређене лабораторије.