Инсуфицијенција протеина и енергије

Дефицијенција протеина и енергије или протеин-калорична инсуфицијенција представља дефицит енергије због хроничног недостатка свих макронутриената. Обично садржи недостатке и многе микрохраначе. Дефицијенција протеина и енергије може бити изненадна и тотална (поста) или постепена. Озбиљност варира од субклиничких манифестација до очигледне кахексије (са едемом, губитком косе и атрофијом коже), мултиорганска и мултисистемска инсуфицијенција. За дијагнозу се обично користе лабораторијски тестови, укључујући процену серумских албумина. Третман укључује корекцију недостатака течности и електролита помоћу интравенских течности, а затим и постепено замјену хранљивих материја, ако је могуће.

У развијеним земљама, неухрањеност је стање уобичајено међу смештен у старачким домовима (мада често не знају) и код пацијената са поремећајима које смањују апетит или умањују варење, апсорпцију и метаболизам хранљивих материја. У земљама у развоју недостатак протеина и енергије је типичан за дјецу која не конзумирају довољно калорија или протеина.

[1], [2], [3],

Класификација и узроци недостатка протеина и енергије

Дефицијенција протеина и енергије је благо, умерено или тешко. Корак поставља одређивањем разлику у проценту стварног и процењеног (идеално) тежини пацијента одговара његовом расту, користећи међународне стандарде (нормал, 90-110%; светло неухрањености, 85-90%; умерена, 75-85%; озбиљне , мање од 75%).

Дефицијенција протеина и енергије може бити примарна или секундарна. Примарни недостатак протеина и енергије је због неадекватног уноса хранљивих материја, а секундарни недостатак протеина и енергије је резултат различитих поремећаја или лекова који ометају употребу храњивих материја.

[4], [5], [6], [7], [8],

Симптоми недостатка протеина и енергије

Симптоми умереног недостатка протеина и енергије могу бити општи (системски) или утицати на одређене органе и системе. Апатија и раздражљивост су карактеристични. Пацијент је ослабљен, радни капацитет је смањен. Когнитивне способности, а понекад и свесност, су поремећене. Развити привремени дефицит лактозе и ахлорхидрије. Дијареја је честа и отежана је недостатком цревних дисахаридаза, посебно лактаза. Гонади су атрофични. Пан може изазвати аменореју код жена и губитак либида код мушкараца и жена.

Губитак масти и мишићне масе је честа манифестација за све облике ПЕН-а. Код одраслих добровољаца који су постовали 30-40 дана, евидентно је смањење тежине (25% од почетне тежине). Ако је постање сувише сушније, губитак тежине може доћи до 50% код одраслих и вероватно више код деце.

Цацхекиа код одраслих је најочигледнија у подручјима гдје су присутни нормално видљиви наслови масти. Мишићи се смањују у запремини, а кости знатно штрче. Кожа постаје танка, суха, нееластична, бледа и хладна. Коса је суха и лако се пада, постаје ретка. Омањено зарастање рана. Код старијих пацијената повећава се ризик од прелома кичме, притисака, трофичних чирева.

Код акутног или хроничног тешког недостатка протеина и енергије смањује се величина срца и срчаног излаза; пулс се успорава, крвни притисак се смањује. Интензитет дисања и витални капацитет плућа су смањени. Температура тела пада, понекад води до смрти. Отров, анемија, жутица и петехија могу се развити. Може доћи до хепатичног, реналног или срчана инсуфицијенција.

Ћелијски имунитет је ослабљен, а осетљивост на инфекције се повећава. Бактеријске инфекције (нпр. Пнеумонија, гастроентеритис, отитис медиа, инфекције урогениталног тракта, сепса) су карактеристичне за све облике недостатка протеина и енергије. Инфекције доводе до активације производње цитокина, што погоршава анорексију, што доводи до још већег губитка мишићне масе и значајног смањења нивоа серумског албумина.

Код новорођенчади, маразм узрокује глад, губитак тежине, ретардацију раста, губитак поткожне масти и мишићне масе. Рибљи и кости лица протруде. Мала, танка, "висећа" кожа виси зглобове.

Квасхиоркор карактерише периферни едем. Стомак протресе, али нема асцитеса. Кожа је сува, танка и нагубана; постаје хиперпигментација, пукотина, а затим развија хипопигментацију, лабавост и атрофију. Кожа различитих делова тела може бити погођена у различито време. Коса постаје танка, смеђа или сива. Коса на глави лако пада, евентуално постаје ретка, али коса трепавица може чак и претерано порасти. Промена подхрањености и адекватне исхране доводи до чињенице да коса има изглед "пругасте заставе". Болна деца могу бити апатични, али постају иритабилна ако покушавају да се мешају.

Потпуно гладовање је фатално ако траје дуже од 8-12 недеља. Стога, симптоми типични за недостатак протеина и енергије немају времена за развој.

Примарна протеин-енергетска инсуфицијенција

У целом свету, примарни недостатак протеина и енергије се дешава углавном код деце и старијих, односно код оних који имају ограничене могућности за добивање хране, иако је најчешћи узрок у старости депресија. Ово такође може бити посљедица поста, медицинског гладовања или анорексије. Такође, разлог може бити лош (окрутан) третман деце или старијих особа.

Код деце, хронични примарни недостатак протеина и енергије има три облика: марасмус, квасхиоркор и облик који има карактеристичне карактеристике оба (марасмиц квасхиоркор). Облик нестанка протеина и енергије зависи од односа у исхрани не-протеинских и протеинских извора енергије. Постење је акутни тешки облик примарног недостатка протеина и енергије.

Маразмус (такође назван сухом облику дефицијенције протеина и енергије) узрокује губитак тежине и губитак мишића и масти. У земљама у развоју, лудило је најчешћи облик недостатка протеина и енергије код деце.

Квасхиоркор (познат и као влажан, силовит или напињање облик) је повезан са превремено одузимање старијег детета од дојке, који се обично јавља када се дете роди, Јр., "гурања" најстарије дете од дојке. Дакле, деца са квасхиоркорима су обично старија него код маразмуса. Квасхиоркор такође може бити резултат акутне болести, често гастроентеритис или друга инфекција (вероватно секундарна, због продукције цитокина) код деце која већ имају протеин енергије неухрањености. Дијета која је више протеина с мањом енергијом може вјероватније изазвати квасхиоркор него марасмус. Мање често од маразмуса, квасхиоркор има тенденцију да буде ограничен на одређене регионе света, као што су рурални региони Африке, Карибских и Пацифичких острва. У овим областима, прехрамбена храна (на пример, касава, слатки кромпир, зелене банане) су сиромашне у протеинима и богате су угљеним хидратима. Са квасхиоркором повећава се пропусност ћелијских мембрана, што доводи до трансудације интраваскуларне течности и протеина, што доводи до периферног едема.

Марасматиц квасхиоркор карактеришу тоталне карактеристике маразма и квасхиоркора. Погађена деца су отечена и имају више масти у телу него у случају маразуса.

Постење је потпуна инсуфицијенција хранљивих материја. Понекад је постовање добровољно (као у периоду вјерског поста или са неурогеном анорексијом), али обично је то због спољних фактора (нпр. Спонтаних околности, бити у пустињи).

Секундарна протеин-енергетска инсуфицијенција

Овај тип је обично последица поремећаја који утичу на функцију гастроинтестиналног тракта, скривен поремећаје и стања који повећавају метаболичких захтеве (нпр инфекције, хипертиреозе, Аддисон-ова болест, феохромоцитом, и други поремећаји ендокрини, опекотине, траума, операција). Вхен скривен поремећаје (нпр АИДС, рак), а инсуфицијенција бубрега катаболицке процеси доводе до формирања вишку цитокина, што заузврат доводи до неухрањености. Срчана инсуфицијенција терминалне фазе може проузроковати срчану кахексију - озбиљан облик неухрањености, од чега је изузетно висок. Поремећаји кахектика могу смањити апетит или погоршати метаболизам хранљивих материја. Поремећаји који утичу гастроинтестинални функцију може пореметити пробаву (нпр панкреаса), апсорпција (нпр ентеритис, ентеропатија) или лимфни транспорт суплемената (нпр ретроперитонеал фиброзе, Милрои болести).

Патофизиологија

Иницијална метаболичка реакција је смањење интензитета метаболизма. Да би обезбедили енергију, тело прво "раздваја" масно ткиво. Међутим, тада унутрашњи органи и мишићи почињу да се распадају, а њихова маса се смањује. Јетра и црева најчешће губе тежину, срце и бубрези заузимају средњу позицију, а нервни систем губи најмање тежине.

Дијагноза недостатка протеина и енергије

Дијагноза се заснива на историји болести, када се јасно одреди неадекватан унос хране. Треба одредити разлог за неадекватну исхрану, посебно код деце. Деца и адолесценти морају увек имати у виду могућност злостављања и нервозе анорексије.

Подаци о објективном истраживању могу обично потврдити дијагнозу. Лабораторијске студије су потребне за идентификацију узрока секундарног недостатка протеина и енергије. Мерење нивоа у плазми албумина, укупног броја лимфоцита, ЦД4 ⁺ Т ћелија и одговор на кожних антигене помогне у одређивању тежине малнутриције или потврдити дијагнозу граници. Обављање мерења Ц-реактивног протеина, или растворљивог интерлеукин-2 рецептора може помоћи да се одреди узрок недовољне снаге када је нејасно и верификује кршење продукцију цитокина. Много више се могу разликовати од нормалних вредности, на пример, одликује смањених нивоа хормона, витамина, масти, холестерола, преалбумин, инсулину сличан фактор раста-1, фибронектин и протеина ретинол-везујући. Нивои креатинина и метил-хистидина у урину могу се користити као критеријуми за процјену степена губитка мишићне масе. Како се катаболизам протеина успорава, ниво уреје у урину се такође смањује. Ови подаци ретко се узимају у обзир при избору тактике третмана.

Уз помоћ других лабораторијских тестова, могуће је идентификовати истовремене абнормалности које захтевају лечење. Треба се утврдити ниво серумских електролита, ниво уреа и креатинина, БУН, глукоза, могуће Ца, Мг, фосфат и На. Ниво глукозе и електролита у крви (посебно К, Ца, Мг, фосфат, понекад На) су обично ниски. Индикатори уреје и креатинина, БУН у већини случајева остају на ниским вредностима, све до развоја бубрежне инсуфицијенције. Могуће је открити метаболичку ацидозу. Изводи се опћи тест крви; обично постоји нормоцитна анемија (углавном због недостатка протеина) или микроцитна анемија (због истовременог недостатка гвожђа).

Индикатори који се користе за процену озбиљности недостатка протеина и енергије

Индикатор	Норм	Лагана	Умерено	Тешко
Нормална тежина (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Индекс телесне масе (БМИ)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Вхеи протеин (г / дл)	3.5-5.0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Серум трансферрин (мг / дЛ)	220-400	201-219	150-200	<150
Укупан број лимфоцита (у мм 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Индикатор преосетљивости одложеног типа	2	2	1	0

Код старијих особа, БМИ <21 може повећати ризик од смрти.

Индекс хиперсензитивности одложеног типа показује количину отврдњавања детектоване тестом коже, користећи заједнички антиген добијен од Цандида сп. Или Трицхопхитон сп. Степен индуратионације је 0 - <0,5 цм, 1 - 0,5-0,9 цм, 2 -> 1,0 цм.

Такође анализирамо културу фекалија на јајима црва и паразита ако је дијареја озбиљна и не реагује на третман. Понекад учимо анализе урина, уринокултура изведена, бактериолошки преглед крви, туберкулинског теста коже и радиограму како би открио скривене инфекције, јер људи са неухрањености може бити одложено реакција на инфекцију.

[9], [10], [11]

Профилакса и лечење недостатка протеина и енергије

Широм света, најважнија стратегија за спречавање недостатка протеина и енергије је смањење сиромаштва, побољшање знања о исправности исхране и нивоа здравствене заштите.

Лак или умерени недостатак протеина и енергије, укључујући краткотрајно постовање, третира се помоћу уравнотежене дијете, пожељно усмено. Течне оралне прехрамбене суплементе (обично без лактозе) могу се користити ако чврста храна не може бити адекватно дигестирана. Дијареја често компликују оралну исхрану јер глад побољшава гастроинтестинална осетљивост и продирање бактерија у Пеиер је закрпе, доприноси инфективни пролив. Уколико пролив потраје (вероватно због недостатка толеранције на лактозу), се заснивају на мешавини јогурта, не на бази млека, зато што људи са нетолеранције на лактозу могу толерисати јогурта и других млечних производа. Пацијентима је такође потребан и именовање мултивитаминских суплемената.

Тешки недостатак протеина и енергије или дуготрајно постовање захтева лијечење под стационарним условима уз контролисану исхрану. Главни приоритети су корекција кршења равнотеже воде и електролита и лијечења инфекција. Следећи корак је усмено пуњење макронутриената или, ако је потребно, кроз сонду: назогастрични (обично) или желудац. Парентерална исхрана се прописује у случају тешке малабсорпције.

Да би се исправили специфични недостаци хранљивих материја, који се могу манифестовати у повећању телесне тежине, може бити потребан још један третман. Да би се избегло недостатак микронутријената, пацијенти би требали наставити узимати микронутријенте у дозама приближно 2 пута од препоручене дневне дозе (РДА), пре опоравка.

Деца

Неопходно је третирати основно патолошко стање поремећаја. Код дјеце са дијареје, храњење може бити одложено у трајању од 24-48 сати како би се избјегло погоршање дијареје. Често се врши храњење (6-12 пута дневно), али како би се избјегло оштећење већ ограничене способности црева за сисање у малим количинама (<100 мл). Током прве седмице, формуле за бебе обично се дају у прогресивно растућим количинама; након недељу дана, можете дати пуну количину у количини од 175 кцал / кг и 4 г протеина / кг. Двојне дозе микронутриената које премашују препоруке РДА су обавезне, за које се препоручује коришћење комерцијалних мултивитаминских суплемената. Након 4 недеље, млечна формула се може заменити са целим млеком, рибљим уљем и чврстом храном, укључујући јаја, воће, месо и квасац.

Расподела енергетске вредности макронутриената требало би да буде приближно: 16% протеина, 50% масти и 34% угљених хидрата. Као пример, дати смо комбинацију посуђеног праха крављег млека (110 г), сахарозе (100 г), биљног уља (70 г) и воде (900 мл). Може се користити и многе друге млијечне формуле (на примјер, свјеже млијеко уље, плус кукурузно уље и малтодекстрин). Суво млеко које се користи у мешавинама млека разређује се водом.

Обично се адитиви додају млечним смешама: Мд 0,4 мек / кг / дан интрамускуларно током 7 дана; Б витамини у двокреветној РДА, дати парентерално током прва 3 дана, обично са витамином А, фосфор, цинк, манган, бакар, јод, флуор, селен и молибден. Пошто је апсорбција храњивог гвожђа код деце са недостатком протеина и енергије тешко, она се прописује суплементима усмено или интрамускуларно. Родитељи се упознају са нутритивним потребама.

Код одраслих

Неопходно је елиминисати поремећаје који су повезани са недостатком протеина и енергије. На пример, ако АИДС или рак доведе до прекомерне производње цитокина, мегестрол ацетат или хидроксипрогестерон могу побољшати унос хране. Међутим, пошто ови лекови драматично смањују производњу тестостерона код мушкараца (евентуално узрокују губитак мишићне масе), потребно је истовремено користити тестостерон. Пошто ови лекови могу узроковати смањење функције надбубрежне жлезде, они треба користити само кратко (<3 месеца). Код пацијената са функционалним ограничењима, кључне тачке третмана су достава хране и помоћ у исхрани.

Лекови, апетита стимуланси (канабис екстракт - дронабинола), треба дати пацијентима са анорексија када није јасно, ниједан од узрока своје болести, или на пацијенте на крају свог живота када анорексија нарушава квалитет њиховог живота. Анаболички стероиди имају неки позитивни ефекти (нпр повећање мишићне масе могу имати функционална побољшања) код пацијената са кахексија услед отказивања бубрега и може код старијих пацијената.

Принципи корекције недостатка протеина и енергије код одраслих су слични онима код деце. За већину одраслих, храњење не треба одлагати; препоручује се мала количина хране честим уносом. Могуће је користити комерцијалну млечну формулу за орално храњење. Нутриенти се дају брзином од 60 кцал / кг и 1,2-2 г протеина / кг. Ако се течне суплементе користе са чврстом храном, треба их узети најмање 1 сат пре него што се узимају, тако да количина чисте хране која се једе не смањује.

Лечење пацијената са недостатком протеина и енергије смештених у дому за његу болести захтијева низ услова, укључујући промјене у окружењу (на примјер, стварање атрактивне тјестенине); помоћ у исхрани; промене у исхрани (на пример, повећана исхрана и висококалорични додатци између оброка); лијечење депресије и других основних поремећаја; употреба стимуланса апетита, анаболичких стероида или њихова комбинација. За пацијенте са тешком дисфагијом, продужена употреба гастростомије за храњење је неопходна; иако је његова употреба код пацијената са деменцијом дискутабилна. То доноси опипљиве предности и избегавање непријатна терапеутске исхране (нпр, мало соли, дијабетичар, ниско-холестерол), јер је ова дијета смањују унос хране и може изазвати озбиљне неухрањености.

Компликације лијечења недостатка протеина и енергије

Лечење неухрањености може изазвати компликације (синдром рефеединг) укључујући флуид преоптерећења, електролита дефицити, хипергликемије, срчане аритмије и дијареја. Дијареја је обично блага и пролази сама; Међутим, дијареја код пацијената са тешким ПЕН понекад узрокује озбиљну дехидратацију или смрт. Такви узроци дијареје, као што је сорбитол, који се користе за исхрану кроз сонду, или Цлостридиум диффициле, ако пацијент добија антибиотску терапију, може се елиминисати посебним интервенцијама. Осмотичка дијареја услед потрошње вишка калорија ретко се примећује код одраслих и може се узети као узрок само када су искључени други узроци инсуфицијенције протеина и енергије.

Пошто недостатак протеина и енергије може погоршати функције срца и бубрега, хидрација може проузроковати повећање интраваскуларног волумена течности. Третман смањује концентрацију екстрацелуларних К и Мг. Смањивање К или Мг може изазвати аритмије. Активација метаболизма угљених хидрата током терапије стимулише ослобађање инсулина, што доводи до уношења фосфата у ћелије. Хипофосфатемија може изазвати мишићну слабост, парестезију, парализу, аритмије, кому. Нивои фосфата у крви са парентералном исхраном треба редовно мерити.

У процесу лечења, ендогени инсулин може постати неефективан, што доводи до хипергликемије. Последица овога може бити дехидрација и хиперосмоларност. Фаталне вентрикуларне аритмије могу се развити, што се карактерише повећањем КТ интервала .

[12], [13]

Прогноза недостатка протеина и енергије

Код деце, смртност варира од 5 до 40%. Стопа смртности је нижа код деце са благим недостатком протеина и енергије и код оних који су прошли интензивну терапију. Смрт у првим данима лечења обично је последица недостатка електролита, сепсе, хипотермије или срчане инсуфицијенције. Поремећај свести, жутица, петехија, хипонатремија и упорна дијареја су суштински прогностички симптоми. Престанак апатије, едема и анорексије су повољни симптоми. Бржи опоравак је забележен са квасхиоркор него са маразмом.

До данас није у потпуности успостављена, на коју води дугорочни недостатак протеина и енергије код деце. Поједина дјеца развијају хронични синдром малабсорпције и инсуфицијенцију панкреаса. Мала деца могу развити умерену олигофренију, која може трајати до школског узраста. Константни когнитивни поремећаји, зависно од трајања, тежине и старости, у којима је започет дефицит протеина и енергије, може се посматрати.

Код одраслих, недостатак протеина и енергије може довести до компликованог курса и смртности (на пример, прогресивни губитак масе повећава стопу смртности за 10% код старијих особа у домовима за старање). Поред случајева када се развија недостатак органа или система, третман недостатка протеина и енергије је готово увек успешан. Код старијих пацијената недостатак протеина и енергије повећава ризик од компликација и смртности код хируршких интервенција, инфекција или других поремећаја.