Интестинална амилоидоза: дијагноза и потврда

Интестинална амилоидоза се односи на таложење амилоидних фибрила у зиду гастроинтестиналног тракта, често као део системске амилоидозе. Клиничке манифестације су често неспецифичне, тако да се дијагноза готово никада не поставља само на основу симптома или анализа крви без морфолошке потврде. [1]

Главни принцип потврде је исти за све варијанте: прво је потребно доказати присуство амилоида у ткиву, а затим одредити протеин од ког је састављен. Ово је кључно, јер се стратегије лечења радикално разликују за амилоидозу лаког ланца имуноглобулина, амилоидозу повезану са хроничном упалом и наследне варијанте. [2]

За црева је „двострука“ тачност посебно важна, јер болест може да имитира инфламаторну болест црева, целијакију, хроничне инфекције, исхемијски колитис, функционалне поремећаје и ентеропатије изазване лековима. Грешке у куцању могу довести до неодговарајућег лечења и губљења времена. [3]

Савремена дијагностика се заснива на низу клиничке сумње, циљане биопсије, бојења Конго црвеном бојом са поларизацијом, затим типизације амилоида имунохистохемијом или масеном спектрометријом, након чега следи процена системске захваћености и потрага за основним узроком одређене врсте амилоидозе. [4]

Табела 1. Шта се у пракси сматра потврдом дијагнозе [5]

Ниво	Шта треба добити	Шта ово доказује?
1	Амилоид у биопсији, конго црвено плус карактеристична флуоресценција у поларизованом светлу	Чињеница о амилоидози
2	Типизација амилоидних протеина (нпр. лаки ланци, серумски амилоид А, транстиретин и други)	Који облик амилоидозе и која основна терапија је потребна?
3	Потврда системског и органског оштећења плус потрага за извором протеина	Комплетна дијагноза и план лечења

Када треба посумњати на цревну амилоидозу?

Сумња се појачава када се хронични цревни симптоми комбинују са знацима системског процеса. Гастроинтестинална амилоидоза се обично карактерише упорном дијарејом, малапсорпцијом, губитком тежине, мучнином, болом, надимањем и поремећајем мотилитета, укључујући псеудоопструкцију. [6]

Кључни клинички знак су цревни симптоми на позадини познате предиспонирајуће ситуације. Код амилоидозе типа AL често постоје маркери болести плазма ћелија и оштећења срца, бубрега и периферних нерава. Код амилоидозе типа АА обично постоји дуготрајна хронична инфламаторна болест и знаци хроничне упале. [7]

Значајне манифестације ентеропатије са губитком протеина укључују едем, низак ниво албумина у одсуству израженог нефротског синдрома и тешке цирозе, и хроничну дијареју. Амилоид се може таложити периваскуларно и у субмукози, нарушавајући баријеру и лимфну дренажу, што доприноси губитку протеина. [8]

Додатни знаци укључују крварење и анемију, посебно код вишеструких субмукозних хеморагија и васкуларне крхкости. Ендоскопска слика може бити променљива, па ако сумња и даље постоји, биопсија са правилним бојењем постаје кључна. [9]

Табела 2. Симптоми и клинички знаци који повећавају вероватноћу цревне амилоидозе [10]

Манифестација	Шта је алармантно	Зашто је ово важно?
Дијареја дуже од 4 недеље, лош одговор на стандардну терапију	истрајност и напредак	Амилоидоза често опонаша друге узроке хроничне дијареје
Губитак тежине, знаци малапсорпције	недостаци, стеатореја, слабост	лезија танког црева и малапсорпција
Едем плус низак албумин	ентеропатија са губитком протеина	типичан сценарио у случају оштећења цревног зида
Крварење, анемија услед недостатка гвожђа	поновљене епизоде или скривено крварење	васкуларна крхкост и инфилтрација слузокоже
Знаци системске амилоидозе	бубрези, срце, живци, јетра	цревни симптоми су често део системског процеса

Пребиопсијски скрининг: шта заиста помаже у постављању дијагнозе

Почетно тестирање само по себи не потврђује амилоидозу, али помаже у процени њене тежине, идентификовању компликација и одабиру одговарајућег дијагностичког приступа. Комплетна крвна слика, биохемијски тест са албумином и електролитима, нивои гвожђа, инфламаторни маркери и процена функције бубрега и јетре су корисни. [11]

У случајевима дијареје и сумње на малапсорпцију, одговарајућа је процена губитка протеина и масти, као и основни тестови столице како би се искључиле инфекције, у зависности од клиничког контекста. Ови кораци су неопходни како би се избегло превиђање чешћих узрока хроничне дијареје и тумачење сваког налаза као амилоидозе. [12]

Ако клиничка слика подсећа на системску AL амилоидозу, препоручљиво је одмах тражити моноклонски протеин паралелно са гастроинтестиналним прегледом: имунофиксација серума и урина, као и анализа слободних лаких ланаца у серуму. Ови тестови не замењују биопсију црева, али значајно повећавају вероватноћу пре теста и убрзавају тачно одређивање типа. [13]

Ако се сумња на системску амилоидозу, биопсија доступног ткива, као што је аспирација поткожног масног ткива, често је корисна за почетну потврду. Ово је мање инвазивно од биопсије органа, али осетљивост зависи од врсте амилоида и укупног оптерећења амилоидом, тако да негативан резултат не искључује болест и, ако постоји велика сумња, захтева биопсију погођеног органа. [14]

Табела 3. Примарни дијагностички пакет за сумњу на цревну амилоидозу [15]

Циљ	Испит	Шта то даје?
Процените компликације	комплетна крвна слика, албумин, електролити, функција јетре и бубрега	анемија, хипоалбуминемија, електролитски поремећаји
Потврдите сумњу на системски процес	инфламаторни маркери, процена повезаних органа	помаже у разликовању упалне позадине и тежине
Не пропустите AL опцију	имунофиксација серума и урина, слободни лаки ланци	потрага за извором моноклонског протеина
Брза потврда системске амилоидозе мање инвазивним путем	аспирација поткожног масног ткива са бојењем Конго црвеном бојом	скрининг за системску амилоидозу, али није увек негативан
Одлучите се за биопсију црева	консултације гастроентеролога плус план ендоскопије	избор подручја и волумена биопсије

Потврда у цревима: ендоскопија и биопсија

Златни стандард за потврђивање гастроинтестиналне амилоидозе је биопсија слузокоже са бојењем Конго црвеном бојом и проценом поларизованом светлошћу. Радиолошке студије могу указивати на лезије или компликације поремећаја мотилитета, али саме по себи не потврђују амилоидозу. [16]

Избор ендоскопског приступа зависи од симптома. Ако се сумња на лезије горњег црева, изводи се езофагогастродуоденоскопија са биопсијом; ако су присутни симптоми дебелог црева, изводи се колоноскопија са биопсијом. Код системске амилоидозе, наслаге могу бити мултифокалне, па се вишеструке биопсије преферирају чак и уз минималне визуелне промене. [17]

Дијагностички принос биопсија се често сматра високим у дуоденуму, затим у желуцу и дебелом цреву, иако се резултати разликују у зависности од популације и технике. Студије гастроинтестиналних биопсија показале су високу учесталост детекције наслага у дуоденуму и ректуму, па се ова места често сматрају приоритетним у случајевима необјашњиве дијареје и сумње на системске процесе. [18]

Посебно практично питање тиче се дубине наслага. Код неких облика амилоидозе, наслаге могу преовлађивати у субмукози и око крвних судова, тако да површинска „танка“ биопсија понекад може бити лажно негативна. Ово је један аргумент у корист вишеструких, висококвалитетних узорака и, ако сумња и даље постоји, понављања ендоскопије са префињеном техником. [19]

Ако је сумња веома велика, а биопсије су негативне, треба поново размотрити три фактора: тачност бојења и очитавања Конго црвеном бојом, адекватност узорка и изводљивост биопсије другог ткива, укључујући поткожно масно ткиво или захваћени екстраинтестинални орган. Прегледи су показали да се неки пацијенти могу јавити са клиничком сликом гастроинтестиналне амилоидозе упркос негативним биопсијама, што захтева свеобухватнији дијагностички приступ, а не аутоматско искључивање болести. [20]

Табела 4. Где узети биопсију ако се сумња на цревну амилоидозу [21]

Ситуација	Приоритетно подручје биопсије	Зашто
Хронична дијареја, малапсорпција	дванаестопалачно црево плус желудац	често висок дијагностички принос у горњим деловима
Крв у столици, анемија, промене у столици	дебело црево плус ректум	могући су васкуларни депозити и крварење
Сумња на системски процес без јасне локализације	вишеструке биопзије из неколико сегмената	амилоидоза може бити мултифокална
Негативни резултати са великом сумњом	поновити биопсије ради разјашњења дубине и квалитета	Лажно негативни резултати су могући због субмукозне дистрибуције

Морфолошка потврда и типизација амилоида

Класични морфолошки критеријум је бојење Конго црвеном бојом са карактеристичном „јабукастозеленом“ флуоресценцијом под поларизованом светлошћу. Ово остаје референтни критеријум, али квалитет резултата зависи од припреме узорка и искуства тумача; стога је у граничним случајевима потребно поновно испитивање у специјализованој лабораторији. [22]

Конго црвено бојење одговара на питање „да ли постоји амилоид?“, али пружа мало информација о томе „која је то врста амилоида“. Када се идентификују наслаге, потребно је одређивање типа фибриларних протеина, јер се исти образац у цревима може видети код AL, AA, ATTR и других ретких типова, а лечење зависи од типа. [23]

У пракси, типизација се може извршити имунохистохемијом са панелом антитела; међутим, ова метода захтева искуство и понекад даје двосмислене резултате због позадинског бојења и унакрсних реакција. Стога се протеомска типизација са ласерском микродисекцијом и масеном спектрометријом, која омогућава препознавање широког спектра амилоидних протеина у једној анализи, све више сматра преферираним приступом. [24]

Мас-спектрометријска типизација је погодна и за биопсије ткива и за аспирате поткожног масног ткива, а студије су показале високу осетљивост и специфичност за дијагнозу и класификацију системске амилоидозе. Ова метода је посебно вредна када је имунохистохемија неубедљива или клиничке карактеристике нису у складу са сумњивим типом. [25]

Уколико се сумња на наследну амилоидозу, типизација се допуњава генетским тестирањем, јер су специфичне мутације и породично саветовање важни за бројне наследне варијанте. Порицање наследне варијанте само на основу клиничких карактеристика је ризично ако типизација открије протеин повезан са наследним облицима. [26]

Табела 5. Методе потврде и типизације амилоида: предности и ограничења [27]

Метод	Шта потврђује	Снаге	Ограничења
Конго црвена плус поларизација	присуство амилоида	приступачност, класични стандард	могуће су техничке грешке и слабо осветљење
Имунохистохемија са панелом антитела	врста амилоида	приступачније од протеомике	двосмислене боје, захтева испитивање
Имуноелектронска микроскопија	врста амилоида	висока специфичност са добрим квалитетом	ограничена доступност
Ласерска микродисекција плус масена спектрометрија	тачан тип амилоида	једна анализа за више типова, висока тачност	Доступност и цена зависе од лабораторије
Генетско тестирање	наследне варијанте	потврђује мутацију и врсту болести	не замењује потврду ткива амилоида

Потврда системске варијанте и тражење основног узрока након што се пронађе амилоид

Након морфолошке потврде и типизације амилоида, следећи корак је доказивање да је у питању клинички значајна болест, процена оштећења органа и идентификација извора протеина. За системске облике, важно је не само пронаћи амилоид у „индиректном“ ткиву, већ га повезати са манифестацијама органа и специфичним типом. [28]

Код AL амилоидозе, потребна је потврда клона плазма ћелија. Дијагноза укључује имунофиксацију серума и урина, анализу слободних лаких ланаца, а затим, ако је индиковано, преглед коштане сржи и процену оштећења органа. Истовремено одређивање моноклонског протеина је посебно важно како би се избегла забуна између AL амилоидозе и транстиретинске варијанте или AA амилоидозе. [29]

Код АА амилоидозе, кључно питање је извор хроничне упале и дуготрајна изложеност високим нивоима серумског амилоида А. Стога се, након АА типизације, тражи активна инфламаторна болест, хронична инфекција или друго стање које одржава инфламаторни одговор, а паралелно се процењује и обим оштећења органа. [30]

Ако типизација указује на транстиретински амилоид, потребна је диференцијација између фамилијарних и дивљих варијанти, што обично укључује генетско тестирање и процену захваћености срчаних и периферних нерава. Да би се потврдио тип транстиретина, типизација ткива остаје примарна метода, док генетика прецизира образац. [31]

Процена системске захваћености је прилагођена клиничком профилу и најчешће укључује преглед срца, бубрега, јетре и нервног система. За срце постоје специфични стручни алгоритми за снимање и биомаркере, који помажу у потврђивању захваћености и индиректно подржавају тип амилоидозе, али типизација амилоида остаје кључна за избор лечења. [32]

Табела 6. Шта тестирати након потврде цревног амилоида да би се утврдила врста и основни узрок [33]

Тип сумњивог	Главни извор протеина	Основни кораци за потврду	Шта је посебно важно да не пропустите
АЛ	моноклонални лаки ланци	имунофиксација серума и урина, слободни лаки ланци, процена клонова плазма ћелија	Замена транстиретинске амилоидозе са АЛ и обрнуто
АА	хронична упала са високим серумским амилоидом А	тражење активне инфламаторне болести, процена органа	скривени извор упале и потцењивање оштећења органа
ATTR претходни или дивљи тип	транстиретин	типизација ткива плус генетика ако се сумња на наследну варијанту	породични случајеви и потреба за генетским саветовањем
Друге ретке врсте	различити протеини	масено спектрометријско типизирање, понекад генетика	погрешна терапија за погрешан тип

Практични алгоритам потврде

Табела 7. Дијаграм корак по корак „како потврдити цревну амилоидозу“ [34]

Корак	Акција	Резултат који се сматра довољним
1	Клиничка сумња заснована на симптомима плус процена системских знакова	формирана је дијагностичка хипотеза и план биопсије
2	Примарни лабораторијски пакет плус паралелна претрага моноклонског протеина у случају сумње на АЛ	процењена је тежина и изабрана је путања
3	Ендоскопија са вишеструким биопсијама на основу симптома	добијен је довољан материјал
4	Конго црвена плус поларизација	амилоид у ткиву потврђен
5	Типизација амилоида имунохистохемијом или масеном спектрометријом	врста протеина је одређена
6	Процена оштећења органа и тражење основног узрока по типу	постављена је комплетна клиничка дијагноза

Уобичајени узроци лажно позитивних резултата

Лажно негативан резултат је често повезан са недовољном количином материјала и особеностима расподеле наслага по слојевима цревног зида, као и са техничким аспектима бојења и тумачења Конго црвене боје. Ако сумња и даље постоји, потребан је преглед препарата и поновљена биопсија са другог подручја. [35]

Лажно типизирање је чешће код ограниченог имунохистохемијског панела или са неспецифичном позадином бојења. У таквим ситуацијама, протеомско типизирање коришћењем масене спектрометрије смањује ризик од грешке и помаже у откривању ретких врста амилоида. [36]

Посебна грешка је прекид тестирања након детекције моноклонског протеина у крви без доказа да је то протеин који формира амилоид. Моноклонска гамопатија може бити случајан налаз, тако да се тип амилоида мора потврдити у ткиву. [37]

Још једна уобичајена грешка је тумачење открића амилоида у индиректној биопсији, без процене захваћености органа или тражења узрока, као „комплетне дијагнозе“. Када се амилоид потврди, потребна је процена клиничког значаја, системности и узрока; у супротном се губи време за терапију. [38]