Бактеријски коњунктивитис и кератитис код деце: дијагноза и лечење

Бактеријски коњунктивитис код деце је акутна упала коњунктиве, најчешће узрокована типичним дечјим патогенима као што су Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Болест се манифестује црвенилом, осећајем пецкања у очима, сузењем и карактеристичним гнојним исцедком који узрокује слепљивање капака, посебно ујутру. Код неке деце, бактеријска упала може се проширити на рожњачу, што доводи до кератитиса, који је опаснији због ризика од замућења и смањеног вида. [1]

Већина епизода бактеријског коњунктивитиса пролази сама од себе у року од 7-10 дана, али локални антибактеријски агенси умерено убрзавају клинички опоравак и елиминацију бактерија, што је важно за удобност детета и смањење изостанака из вртића или школе. Антибиотици су индиковани код јасних знакова бактеријске инфекције, јаке нелагодности, у организованим групама и код деце која носе контактна сочива. [2]

Кератитис — упала рожњаче — сматра се хитним стањем. Код деце је ношење контактних сочива водећи фактор ризика, посебно ако су хигијена и распоред ношења лоши. Кератитис изазива бол, фотофобију, оштећење вида и јако сузење; захтева хитну процену и започињање антимикробне терапије, понекад са културама и побољшаним режимима лечења. [3]

Посебна клиничка ситуација је офталмија новорођенчади, када је упала коњунктиве узрокована Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis током првих 28 дана живота. Ови случајеви захтевају системску терапију и преглед мајке и контаката, јер су локалне капи неефикасне. Рана дијагноза и одговарајући системски третман спречавају тешке компликације. [4]

Шифра према МКБ 10 и МКБ 11

У Међународној класификацији болести, десета ревизија, бактеријски коњунктивитис је кодиран под блоком H10 „Коњунктивитис“. У пракси, врста и локација су прецизирани: „мукопурулентни коњунктивитис“ је кодиран под H10.0 са специфичним детаљима за очи, а акутни неспецификовани облици су кодирани под H10.3. Кератитис је класификован под блоком H16 „Кератитис“, који обухвата чир рожњаче, површински кератитис без коњунктивитиса, кератокоњунктивитис и друге поднаслове који омогућавају евидентирање тежине и карактеристика болести. [5]

Међународна класификација болести, једанаеста ревизија, користи одељак 9А60 „Коњунктивитис“ са подкатегоријом 9А60.3 „Мукопурулентни коњунктивитис“, као и 9А60.1 „Фоликуларни коњунктивитис“ и друге уносе за прецизну класификацију. Овај приступ је погодан за епидемиолошки надзор и извештавање осигурања. За лезије рожњаче користе се категорије одељка „Болести рожњаче“ и, ако је потребно, додаје се накнадна координација по тежини и компликацијама. [6]

Табела 1. Кореспонденција главних кодова

Клиничка ситуација	Међународна класификација болести-10	Међународна класификација болести-11
Мукопурулентни коњунктивитис	H10.0 (+ разјашњење очију)	9А60.3
Акутни коњунктивитис, неспецификован	Х10.3	9А60.З
Кератитис, чир на рожњачи	Х16.0	погледајте одељак „Болести рожњаче“
Кератокоњунктивитис	Х16.2	погледајте одељак „Болести рожњаче“

Епидемиологија

Бактеријски коњунктивитис је један од најчешћих узрока „црвенила очију“ код деце, посебно у институционалним условима. Најчешћи патогени у детињству су Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Болест се лако преноси контактом са другима када је општа хигијена субоптимална. [7]

Већина епизода је бенигна и нестаје у року од 1-2 недеље. Међутим, локални антибиотици умерено скраћују трајање симптома и убрзавају елиминацију бактерија, смањујући пропуштене посете установама за бригу о деци и оптерећење породице. Највећи ефекат се примећује у првих 2-5 дана лечења. [8]

Бактеријски кератитис код деце је ређи од коњунктивитиса, али представља већу претњу по вид. Ношење контактних сочива је препознато као водећи фактор ризика, укључујући и у ортокератолошким режимима. Недезинфекција кутијица за контактна сочива, ношење преко ноћи и пливање са сочивима значајно повећавају ризик од инфекције Pseudomonas. [9]

Офталмија новорођенчади се јавља код 2-12% новорођенчади и захтева организован скрининг и јасне путеве неге. У развијеним земљама, профилактичке мере на рођењу и пренатална нега мајки смањиле су учесталост тешких гонококних случајева, али хламидијске инфекције остају чест проблем. [10]

Разлози

Бактеријски коњунктивитис је узрокован инвазијом микроорганизама у конјунктивални епител, што изазива локалну упалу и ексудацију. Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae су чести код деце, док су Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus ређи. Клинички, ово је праћено воденасто-гнојним исцедком и јутарњим прилепљивањем капака. [11]

Кератитис код деце најчешће се јавља када је оштећена заштитна баријера рожњаче. Ношење контактних сочива, микротрауме и сува површина стварају улазну тачку за бактерије. Pseudomonas aeruginosa је повезана са контактним сочивима и може брзо изазвати централни инфилтрат са топљењем строме, што прети перфорацијом. [12]

Перинаталне инфекције играју значајну улогу код новорођенчади. Neisseria gonorrhoeae изазива хиперакутни гнојни процес са обилним исцедком и едемом, док Chlamydia trachomatis има субакутни ток и често је повезана са пнеумонитисом. Ови патогени захтевају системску терапију за дете и лечење мајке и сексуалних партнера. [13]

Фактори ризика

Фактори ризика у домаћинству укључују блиско повезане групе деце, лошу хигијену руку, трљање очију и дељење пешкира. Ове околности повећавају вероватноћу преноса бактерија и поновног појављивања болести унутар породице. Побољшање хигијене и образовање детета смањује учесталост епизода. [14]

Медицински фактори ризика укључују недавне прехладе, блефаритис, опструкцију сузног филма и употребу локалних кортикостероида из других разлога. Ова стања нарушавају локални имунитет и стабилност сузног филма. Корекција повезаних стања смањује ризик од рецидива. [15]

Главни ризици за кератитис су контактна сочива, микротрауме и пливање са уметнутим сочивима. Ношење преко ноћи, лоша дезинфекција кутијице за сочива и коришћење воде из славине за негу повећавају ризик од инфекције Pseudomonas и тешке прогресије болести. Избегавање контактних сочива током болести и замена кутијице за сочива су неопходни. [16]

Табела 2. Фактори ризика и мере за ублажавање

Фактор	Зашто је то важно?	Шта препоручити породици
Дечја група	Контактни пренос	Ручно прање, одвојени пешкири
Трљање очију	Микрооштећења	Капи за тренинг, поновно влажење
Контактна сочива	Ризик од псеудомоназе	Пауза од ношења, замена контејнера
Локални стероиди	Слабљење локалне одбране	Строге индикације, под надзором лекара

Патогенеза

Код бактеријског коњунктивитиса, микроорганизми се везују за епител, покрећући ослобађање проинфламаторних медијатора и прилив неутрофила. Ово објашњава воденасто-гнојну природу секрета и изражено јутарње спуштање капака. Код деце се упала брзо шири због богате васкуларне мреже и активне реактивности слузокоже. [17]

Код кератитиса, кључно је нарушавање епителне баријере рожњаче. Бактерије и њихови токсини покрећу некрозу и топљење строме. Pseudomonas aeruginosa карактерише се брзом прогресијом са централним сивим, суполиким инфилтратом, што захтева хитну интензивну терапију и честе културе за циљано лечење. [18]

Иако имуни одговор ограничава инфекцију, он такође може погоршати оштећење ткива. Стога, код тешког кератитиса, након потврде одговора на антибиотике у року од 24-48 сати, у одабраним случајевима се разматрају кратки курсеви локалних стероида под строгим надзором, избегавајући их ако се сумња на гљивични, нокардиотски или акантамебни узрок. [19]

Табела 3. Патогенетске везе и терапијски циљеви

Линк	Манифестација	Циљ лечења
Адхезија и раст бактерија	Гнојни исцедак	Локални антибиотик, хигијена
Оштећење епитела	Бол, фотофобија	Заштита површине, антибактеријска терапија
Имуно стромално упалу	Замућење, ризик од ожиљака	Контрола упале, у одабраним случајевима - стероиди под прикрићем

Симптоми

Бактеријски коњунктивитис карактерише гнојни исцедак, прилепљивање капака, црвенило и нелагодност. Свраб је мање изражен него код алергијског коњунктивитиса. Оштећење вида је обично умерено и повезано је са исцедком и сузењем, а не са оштећењем рожњаче. [20]

Кератитис изазива јак бол, фотофобију, лакримацију и осећај страног тела; вид је приметно оштећен. Ови симптоми се погоршавају трептањем и при јаком светлу. Историја употребе контактних сочива повећава вероватноћу инфекције Pseudomonas. [21]

Код новорођенчади, гонококни облик почиње брзо, са масивним гнојним исцедком и едемом капака, док је хламидијски облик субакутан, често билатеран. У оба случаја, потребна је системска терапија и процена пратећих инфекција и код детета и код мајке. [22]

Табела 4. Разлике у главним узроцима „црвених очију“ код деце

Знак	Бактеријски коњунктивитис	Вирално	Алергични	Херпетични
Одвојиво	Гнојни	Водени	Мукозне „нити“	Мукозни бол са чиром рожњаче
Јутарње лепљење	Често	Ређе	Ретко	Могуће
Бол, фотофобија	Умерено	Умерено	Свраб је водећи	Често изражено
Дефект епитела рожњаче	Не	Понекад се инфилтрира	Не	Дефекти слични дрвету

Класификација, облици и фазе

Бактеријски коњунктивитис се класификује као акутни, субакутни и хронични на основу трајања симптома, и као мукопурулентни и хиперакутни на основу тежине секрета. Хиперакутни облик указује на Neisseria gonorrhoeae и захтева хитан системски третман. [23]

Кератитис се класификује према локацији инфилтрата, дубини лезије и тежини. Централна локација, пречник већи од 2 мм, дубока строма, атипичан изглед и лош одговор на почетну терапију су знаци тешке прогресије и индикације за културу и проширене режиме лечења. Деца са контактним сочивима имају висок ризик од грам-негативне флоре. [24]

Природни ток уз адекватну терапију укључује постепено смањење бола, фотофобије и величине инфилтрата током 48-72 сата. Недостатак прогресије је разлог за преиспитивање дијагнозе, плана лечења и резултата микробиологије. [25]

Компликације и последице

Нелечени коњунктивитис може се проширити на рожњачу, што доводи до кератитиса и привременог губитка вида. Дуги, ненадгледани курсеви лечења повећавају ризик од нежељених ефеката и развоја резистенције. Правилно трајање и избор лекова минимизирају ове ризике. [26]

Кератитис је опасан због замућења рожњаче, астигматизма и сталног губитка најбоље кориговане оштрине вида. Кератитис повезан са Pseudomonas може довести до брзе фузије строме и перфорације, што захтева хитне мере, а понекад и хируршку интервенцију. [27]

Код новорођенчади са хиперакутном гонококном инфекцијом, ризик од перфорације је посебно висок, а код хламидијске инфекције, ризик од пнеумонитиса је висок. Благовремена системска терапија значајно смањује учесталост тешких исхода. [28]

Табела 5. Главни ризици и превенција компликација

Ризик	Механизам	Како смањити
Прелазак на рожњачу	Ширење инфекције	Рана терапија, контрола
Непрозирност рожњаче	Стромална упала	Адекватан режим, контрола бола и упале
Перфорација	Топљење строме	Хитна интензивна нега, операција ако је потребно

Када посетити лекара

Неопходан је хитан офталмолошки преглед ако осетите јак бол, тешку фотофобију, изненадни пад вида, појаву беле или сиве мрље на рожњачи или ако носите контактна сочива док имате црвенило ока. То су знаци могућег кератитиса. [29]

Одојчад са било којим гнојним коњунктивитисом захтевају хитну индивидуалну процену, јер офталмија неонаторум захтева системско лечење и респираторни мониторинг. Кашњење у терапији повећава ризик од тешких исхода. [30]

Ако нема побољшања у року од 48-72 сата од почетка лечења, треба преиспитати дијагнозу и план лечења, а треба размотрити и потребу за културом и проширењем покрића. Ово посебно важи за децу са контактним сочивима и великим централним инфилтратима. [31]

Табела 6. Црвене заставице које захтевају хитну пажњу

Знак	Могући узрок	Први чин
Јак бол, „магла“ испред очију	Кератитис	Хитно се обратите офталмологу
Бела мрља на рожњачи	Инфилтрат, чир	Започните интензивно лечење, културу према индикацијама
Беба са гнојним исцедком	Офталмија новорођенчади	Хоспитализација, системска терапија

Дијагностика

У почетној фази, дијагноза бактеријског коњунктивитиса се клинички поставља комбинацијом гнојног исцедка, јутарње „лепљивости“ и црвенила, док је оштрина вида обично очувана. Рутинско тестирање није потребно осим ако не постоји атипичан ток или тешки симптоми. [32]

Уколико се сумња на кератитис, врши се преглед прорезном лампом, бојење флуоресцеином, процена величине и локације инфилтрата и мерење интраокуларног притиска. Ово помаже у одређивању тежине, ризика од компликација и потребе за културом. [33]

Културе и брисеви су индиковани за централне инфилтрате веће од 2 мм у пречнику, дубоке или хроничне лезије, неодговарање на почетну терапију или сумњу на атипичну флору. Пре узимања узорка, треба избегавати инстилацију антибиотика кад год је то могуће како би се избегло смањење дијагностичке вредности. [34]

Табела 7. Индикације за микробиолошки преглед код кератитиса

Ситуација	Зашто узети сетву?
Централни, велики, дубоки инфилтрат	Висок ризик од ожиљака и губитка вида
Атипичан ток, повреда од биљног материјала	Искључите гљивице и ретку флору
Нема побољшања у року од 48-72 сата	Проверите отпор и промените шему

Диференцијална дијагноза

Бактеријски коњунктивитис мора се разликовати од вирусних, алергијских и херпетичних инфекција. Бактеријски коњунктивитис карактерише гнојни исцедак и изражена јутарња конгестија, вирусни коњунктивитис воденастим исцедком и фоликуларним лезијама, а алергијски коњунктивитис претежним сврабом и нитастим исцедком. Херпетички кератокоњунктивитис прати бол, смањена осетљивост рожњаче и дефекти дендритичног епитела. [35]

Код деце која носе контактна сочива, бол и фотофобија се увек сматрају узроком кератитиса, посебно кератитиса изазваног Pseudomonas, који је агресиван. Преглед прорезном лампом, бојење рожњаче и историја ношења и хигијене сочива могу помоћи у разликовању ова два узрока. [36]

Табела 8. Кључне разлике у клиничкој презентацији

Знак	Бактеријски коњунктивитис	Вирално	Алергични	Бактеријски кератитис
Природа испуштања	Гнојни	Водени	Слузава	Често оскудан, бол је изражен
Промене у виду	Минимум	Минимум	Минимум	Значајан
Бол и фотофобија	Умерено	Умерено	Свраб је водећи	Јако

Лечење

Код већине деце, бактеријски коњунктивитис се лечи локалним антибиотицима током 5-7 дана. Или се еритромицин маст наноси у траци од 1 цм 4 пута дневно, што је погодно за одојчад, или се капи триметоприма и полимиксина Б, 1-2 капи 4 пута дневно. Ови режими су ефикасни против главних дечјих патогена и добро се подносе. Препоручује се праћење ако нема побољшања након 48-72 сата. [37]

Алтернатива су капи азитромицина са 1%, које се примењују два пута дневно током 2 дана, а затим једном дневно током 5 дана, што резултира са само 9 капи по циклусу и побољшава усаглашеност. За децу која носе контактна сочива или ако се сумња на инфекцију Pseudomonas, пожељни су флуорокинолони у капима са премазом против грам-негативних бактерија. Ношење сочива се прекида до потпуног опоравка, а посуда се мења. [38]

Код бактеријског кератитиса, лечење почиње одмах. За благе до умерене случајеве, могућа је монотерапија модерним флуорокинолонима, са учесталошћу до једног сата током првих 24 сата, а затим постепеним смањењем дозе. За тешке, централне, дубоке или брзо прогресивне улкусе, користе се обогаћени агенси широког спектра према препоруци офталмолога, уз праћење културе и напретка. [39]

Улога стероида код кератитиса је ограничена. Додавање локалног стероидног антиинфламаторног средства разматра се тек након 24-48 сати јасног одговора на антибиотик и познати патоген, избегавајући овај приступ ако се сумња на гљивице, нокардију или акантамебу. Велико рандомизовано испитивање није пронашло опште побољшање вида након 3 месеца са додатком стероида, али одређене подгрупе тешких улкуса могле су имати користи од раног додатка. Одлуку треба да донесе специјалиста. [40]

Аналгезија и површинска заштита су стандардне: циклоплегици према индикацијама за ублажавање бола, вештачке сузе без конзерванса, избегавање контактних сочива и благи режим. Уколико постоји ризик од топљења, понекад се додају системске мере подршке строме, по нахођењу специјалисте. Пацијенти се динамички прате уз фотографску документацију. [41]

Табела 9. Емпиријски режими лечења бактеријског коњунктивитиса код деце

Сценарио	Припрема	Типичан режим
Већина случајева	Маст са еритромицином	Трака од 1 цм 4 пута дневно током 7 дана
Већина случајева	Триметоприм плус полимиксин Б	1-2 капи 4 пута дневно током 7 дана
Погодан режим са малом обавезом	Азитромицин 1% капи	2 пута дневно током 2 дана, затим 1 пут дневно током 5 дана
Ношење контактних сочива	Флуорохинолонске капи	Према упутствима лекара, обично чешће на почетку

Табела 10. Принципи лечења бактеријског кератитиса

Ситуација	Тактика	Коментар
Благи до умерени чиреви	Модерни флуорокинолони, честе инстилације	Са постепеним смањењем фреквенције
Тешки, централни, дубоки чиреви	Обогаћени препарати, усеви	Хитно, према протоколима офталмолога
Стероиди	Размотрите касније, у позадини одговора	Избегавајте ако се сумња на гљивице, нокардију или акантамебу.

Офталмија новорођенчади: Шта је важно знати?

Уколико се сумња на Neisseria gonorrhoeae, дете добија једнократну дозу цефтриаксона интрамускуларно или интравенозно у дози од 25-50 мг по кг телесне тежине, са опрезом код новорођенчади са хипербилирубинемијом и уз избор алтернативе на основу индикација. Локална терапија допуњује, али не замењује, системску терапију. Култура и преглед мајке и партнера су обавезни. [42]

За Chlamydia trachomatis, системска терапија се прописује еритромицином 50 мг/кг телесне тежине дневно у 4 дозе током 14 дана или азитромицином 20 мг/кг једном дневно током 3 дана. Важно је пратити дете због ризика од хламидијског пнеумонитис и упозорити породицу на потребу лечења мајке и партнера. [43]

Табела 11. Системска терапија за офталмију новорођенчади

Претпостављени узрочник	Припрема	Режим оријентације
Нејсерија гонореја	Цефтриаксон	25-50 мг/кг једном интрамускуларно или интравенозно
Хламидија трахоматис	Еритромицин	50 мг/кг дневно, 4 дозе, 14 дана
Хламидија трахоматис	Азитромицин	20 мг/кг једном дневно, 3 дана

Превенција

Мере превенције у породици укључују често прање руку, појединачне пешкире и јастучнице, избегавање трљања очију и избегавање дељења козметике и раствора за контактна сочива. Током болести, дете не треба да носи контактна сочива, а кутијицу за сочива и раствор треба заменити. [44]

У дечјим групама, превенција се ослања на хигијенску обуку особља и деце, брзу изолацију болесних особа које се не осећају добро и дезинфекцију површина. Ове мере су посебно важне током избијања коњунктивитиса. [45]

У здравственим установама, потребна је строга контрола поновне обраде инструмената и употребе потрошног материјала за једнократну употребу током процедура на површини ока како би се спречио унакрсни пренос. [46]

Прогноза

Код бактеријског коњунктивитиса, прогноза је повољна; симптоми обично нестају у року од 1-2 недеље. Антибиотици скраћују трајање симптома и убрзавају елиминацију бактерија, посебно у првих неколико дана. Препоручује се праћење ако нема побољшања у року од 48-72 сата. [47]

Код бактеријског кератитиса, исход зависи од брзог почетка терапије и локације и дубине инфилтрата. Рани, интензивни третман, са културом и корекцијом ако је потребно, омогућава очување високог вида код већине деце. Одложени третман повећава ризик од ожиљака. [48]

Код новорођенчади, прогноза је одређена брзином препознавања патогена и започињањем системске терапије. Организовани путеви и праћење контаката смањују ризик од тешких последица. [49]

Често постављана питања

Да ли свој деци са црвеним очима требају антибиотици?
Не. Антибиотици нису индиковани за вирусне или алергијске случајеве. Ако постоје знаци бактеријске инфекције код деце, антибиотици умерено убрзавају опоравак и препоручују се, посебно у случајевима јаке нелагодности и у групама. [50]

Када могу да се вратим у вртић или школу?
Када се моје здравље побољша и хигијена се одржава, већина смерница дозвољава похађање без потребе за лекарским уверењем ако је стање благо. За кератитис и код одојчади, одлуку доноси лекар појединачно. [51]

Да ли су брисеви и културе неопходни?
Већина деце са типичним коњунктивитисом нису. Културе су потребне у случајевима тешког кератитиса, централних и дубоких инфилтрата, атипије или недостатка побољшања у року од 48-72 сата. [52]

Да ли су стероиди опасни за кератитис?
Користе се само као додатак и тек након што антибиотици делују, обично у року од 24-48 сати, и за познати патоген. Ако се сумња на гљивице, нокардију или акантамебу, стероиди су контраиндиковани. Велика студија није показала укупну корист за вид. [53]