Епилепсија: лечење

Лековито лијечење епилепсије може потпуно елиминисати ову болест код 1/3 пацијената и значајно смањити њихову фреквенцију у више од половине случајева у још једном 1/3. Око 60% пацијената са високом ефикасношћу антиконвулзаната и потпуном контролом епилепсије на крају може престати узимати лекове без релапса епилепсије.

[1], [2], [3], [4],

Лековито лијечење епилепсије

Бромове соли су први ефективни антиепилептици. Од 1850. Године бромиди су коришћени на основу погрешног увјерења да је, опуштајући сексуалну жељу, могуће смањити тежину епилепсије. Иако су бромиди стварно имали антиепилептички ефекат, били су токсични и заустављени да би се користили чим су барбитурати уведени у праксу за 60 година. Фенобарбитал се првобитно користио као седатив и хипнотички лек. Током времена, слепим путем, откривен је и његов антиепилептички потенцијал. Постепено су почели да се појављују и други антиепилептици, које имају тенденцију да имају хемијски деривати фенобарбитал - нпр фенитоин, развијен у 1938. Године и постао први не седативан антиепилептично средство. Истовремено, карбамазепин, који се појавио педесетих година прошлог века, првобитно је коришћен као терапија за депресију и бол. Валпроинска киселина се први пут употребљава само као растварач, а његове антиепилептичке особине су случајно откривене, када се користи за растварање једињења која су тестирана као антиепилептичка средства.

Потенцијал лијечења лијечења епилепсије тестира се помоћу експерименталних модела створених на лабораторијским животињама, на примјер, кориштењем максималног електричног удара. У овом случају тестира се способност лека да инхибирају тоничне конвулзије код мишева или пацова под утицајем електричног удара. У овом случају, способност заштите од максималног електрошока омогућава да се предвиди ефикасност лека у парцијалним и секундарним генерализованим нападима. Антиепилептичка својства фенитоина детектована је помоћу ове методе.

Почетком 1950-их, демонстрирана је ефикасност етосуксимида у одсуству (петит мал). Занимљиво, иако овај лек не штити од ефеката максималног електричног удара, он инхибира нападе изазване пентиленететразолом (ПТЗ). С тим у вези, напади пентилентетразола постали су модел за процену ефикасности антисенсалних лекова. Епилепсија изазвана конвулзивних друге, на пример, стрихнин, пицротоксин, алилглицин и Н-метил-Д-ацнаптатом понекад користити за тестирање ефикасности лечења леком епилепсије. Ако лијек штити од напада од узрока појединачног агенса, али не од стране другог агента, то може указати на селективност своје акције према одређеним типовима напада.

Релативно недавно, како би се тестирала ефикасност лековитог лечења епилепсије, почели смо користити епилептичне нападе, као и друге моделе сложених парцијалних напада. На моделу руковања уклања се електрични шок уз помоћ електрода уграђених у дубље дијелове мозга. Иако електрични шок не оставља првобитне промјене на почетку, када се понавља током неколико дана или недеља, сложена електрична пражњења имају тенденцију да наставе и доводе до конвулзивних напада. У овој ситуацији, кажу да је животиња "отворен" (од енглески. Потпалу - паљење, за потпалу). Напади од ожиљака користе се за процјену ефикасности лекова који могу бити корисни за временску епилепсију. Пошто је каининска киселина, која је аналогна глутаминска киселина, има селективни токсични ефекат на дубоке структуре временских лобова, понекад се користи и за стварање модела темпоралне епилепсије. Неке линије пацова и мишева служе за стварање модела различитих врста епилепсије. Од посебног интереса у овом погледу је стварање модела одсуства код пацова.

Иако различити експериментални модели користе за процену ефикасности терапије епилепсије у различитим врстама напада, преписка између утицаја на експерименталним моделима и ефикасне против одређеног типа епилепсије код људи нису увек примећено. Генерално, лекови који су ефикасни у релативно нетоксичним дозама у неколико експерименталних модела епилепсије обично показују већу ефикасност у клиничким установама. Ипак, демонстрација ефекта лека на експериментални модел је само први неопходан корак за тестирање на особу и не гарантује да ће лек бити сигуран и ефикасан код болесних особа.

Развој антиепилептичког лијека прошао је кроз неколико фаза. Бромиди симболизују ере погрешне теорије, фенобарбитал - Ера случајне открића, примидон и мефорбарбитал - ера симулација фенорбарбитала, фенитоин - ере антиепилептици теста користећи максималну процедуру Елецтросхоцк. Већина нових антиепилептичких лекова развијена је да селективно утичу на неурохемијске системе у мозгу. Тако, вигабатрин и тиагабин повећавају синаптичку доступност ГАБА. Први блокира метаболизам ГАБА, други - обрнуто хватање ГАБА у неуроне и глиал ћелије. Ефекти ламотригина и ремакемида делимично су везани за блокаду отпуштања глутамата или блокаду његових рецептора. Деловање фенитоин, карбамазепин, валпроичну киселину, фелбамат, ламотригин и друге дроге је повезана са дејством на натријумових канала у неуронима, резултира у овим каналима након инактивације су затворена дуже време. Ово продужавање спречава непотребно брзо генерисање следећег акционог потенцијала, што смањује учесталост пражњења.

Развој нових метода лечења епилепсије у будућности вероватно ће се заснивати на познавању гена одговорних за развој епилепсије и њихових производа. Замена једињења која недостаје као резултат генетске мутације може створити услове за излечење епилепсије, а не само за сузбијање епилепсије.

Приликом избора лечења лијекова за епилепсију, треба размотрити неколико аспеката. Прво, неопходно је одлучити да ли антиепилептици морају бити прописани уопште. Стога, неке једноставне парцијалне нападе, које се манифестују само парестезијом или минималном моторичном активношћу, можда неће захтевати терапију. Чак и одсуство напади или комплексне парцијални напади не може захтевати лечење ако не смета пацијента и не представља опасност од пада или повреде, а пацијент не мора да вози ауто или раде у близини опасним машинама. Поред тога, један одузимање не може захтевати постављање антиепилептици, као 50% појединаца са обобсенних Тонично клонични напади непознатог порекла у одсуству промена у ЕЕГ, МР, лабораторијски тестови другог одузимања јавља. Ако се деси други случај епилепсије, треба започети антиепилептички третман.

Третман епилепсије се не мора нужно обављати до краја живота. У неким случајевима, лекови се могу постепено отказивати. Ово је посебно могуће урадити у ситуацији у којој не постоји епилепсија најмање 2-5 година, пацијент није структурне мождане промене на МРИ, нема идентификоване генетска болест (нпр, малолетник миоклона епилепсија, у којој епилептички активност стално понављао да за целог живота), у анамнези није постојао епилептични статус и није било епилептичне активности на позадини ЕЕГ. Међутим, чак иу овим условима, постоји једна шанса од три да се запленивање настави у року од годину дана након повлачења лијечења за епилепсију. У том смислу, пацијенту треба саветовати да не вози аутомобил у року од 3 мјесеца након антиепилептичног лијека. Нажалост, због потребе да се ограничи вожња, многи пацијенти су неодлучни да откажу антиепилептички третман.

Основни принципи лијечења епилепсије

• Одлучите како је погодно започети лијечење лијековима.
• Процијените процијењено вријеме лијечења.
• Ако је могуће, прибегавајте монотерапији.
• Додијелите најједноставнију шему за узимање лијека.
• Подржати спремност пацијента да прати предложену шему.
• Изаберите најефикаснији лек узимајући у обзир тип епилепсије.

Шема за узимање антиепилептичких лекова требало би да буде што једноставнија, пошто је сложенија схема, што је бољи пацијент. Дакле, приликом узимања лека једном дневно, пацијенти знатно мање повређују режим лијечења него што је то потребно за узимање лека два, три или четири пута дневно. Најгора шема је она која подразумијева узимање различитих лијекова у различито вријеме. Монотерапија, која је успешна код око 80% пацијената са епилепсијом, је једноставна од полифармације и избегава интеракцију лекова.

Третирање епилепсије са неким лековима треба започети постепено како би се избегли нежељени ефекти. То се првенствено бави карбамазепин, валпроичну киселину, ламотригин, примидон, топирамат, вигабатрин, и фелбамат - терапеутска доза ових агенаса је постепено одабрала током неколико недеља или месеци. Истовремено, лечење фенитоином, фенобарбиталом и габапентином може почети са терапијским дозама. План лечења треба размишљати унапријед и писмено пацијентима и њиховим рођацима. Поред тога, важно је одржати контакт са пацијентом, нарочито на почетку лечења, када су најчешћи нежељени ефекти.

Промена лека може бити тежак проблем. Ако доза новог лека треба постепено повећавати, обично се не препоручује отказивање првог лека све док се не постигне терапијска доза новог лека. Уколико се ова опрезност не поштује, пацијент може доживети епилептичне нападе у току прелазног периода. Негативна страна овог приступа је повећање вероватноће токсичног ефекта због преклапања деловања два лекова. Пацијенте треба упозорити на могућност привремених нежељених ефеката и појаву епилепсије на позадини укидања претходно коришћених лијекова током промјене третмана.

Иако је мерење концентрације лекова у крви корисно за прилагођавање терапије, ова техника се не сме злоупотребљавати. Ако пацијент нема епилепсију и манифестације токсичног дејства лека, обично нема потребе да прати његов ниво крви. Када одредите два или више лекова, мерење нивоа лекова у крви је корисно у ситуацијама када је неопходно одредити који од њих може изазвати токсичан ефекат.

Избор антиепилептичког лијека

Карбамазепин или фенитоин - избор дроге парцијалном епилепсијом, а валпроична киселина је пожељно када примарна генерализована нападе, али нешто слабије ефикасни од карбамазепин при антиепилептици серуму делимичних напада. С обзиром на чињеницу да је ефикасност крви већине антиепилептичних агената упоредиве, избор на основу могућих нежељених ефеката може да се проводи, једноставност употребе и трошкова. Треба нагласити да презентиране препоруке одражавају мишљење аутора. Неке препоруке о употреби одређених лекова за одређене врсте напада су још увек нису одобрене од стране ФДА.

Делимични епилептични напади

За лечење парцијалних напада, карбамазепин и фенитоин се најчешће користе. Ако је један од ових лекова неефикасан, онда, по правилу, као монотерапија, требате покушати други лек. Остаје у монотерапији, понекад као трећи лек је прописана валпроинска киселина. Али, чешће, ако не карбамазепин или фенитоин није имао потребне радње, примјењују комбинацију једног од ових лекова са валпроична киселина, габапентин, ламотригин, топирамат и Вигабатрин. Иако се фенобарбитал и примидон користе као адјувант или као лекови друге линије за монотерапију, може се десити значајан седативни ефекат с њиховом употребом. Фелбамат такође може бити ефикасан као монотерапија, али може изазвати апластичну анемију и оштећење јетре.

Упоредите Пхенитоин акцију, карбамазепин, фенобарбитал и примидон у великом клиничком испитивању је показала да је ефикасност свих четири средстава је отприлике исти, иако пацијенти који су узимали примидон, често из студије због поспаности. Ипак, уопће, карбамазепин пружа најбољу контролу над епилепсијом. Овај резултат је потврдјен у другој студији.

Секундарни генерализовани епилептични напади

Са секундарним генерализованим нападима, исти лекови се користе као код парцијалних напада.

Одсуства

Лек избора за одсуствима (петит мал) је етосуксимид. Када се комбинују одсуства са тоник-клоничким нападима и неефикасношћу етосуксимида, користи се валпроинска киселина. Међутим, због могуће хепатотоксичности и релативно високе цене валпроинске киселине није лек за изборе за једноставне одсуства. Ниједан фенитоин нити карбамазепин нису ефикасни у одсуству. Штавише, уз ову врсту епилепсије, ови лекови могу проузроковати погоршање. У одсуству, ламотригин је ефикасан, али у САД ова индикација није званично регистрована. Иако су бензодиазепини корисни у лечењу генерализованих напада, због седативног ефекта и могућег смањења ефикасности због развоја толеранције, њихова употреба је ограничена.

Примарни генерализовани тоник-клонични напади

Валпроинска киселина је лек за изборе за примарне генерализоване тоник-клоничне нападе, посебно када постоји микоклонска компонента. Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, ламотригин и топирамат такође могу бити ефикасни у овој врсти епилепсије.

Миоклонски напади

Иако миоклонични напади боље реагују на валпројску киселину, други лекови, укључујући бензодиазепине, ламотригин и топирамат, такође могу бити ефикасни у овој врсти епилепсије.

Атонске нападе

Атонске нападе често је тешко третирати. Код ове врсте епилепсије, валпроинска киселина и бензодиазепини могу бити ефикасни, на примјер, клоназепам. Терапеутски ефекат у овом случају може имати и неке лекове нове генерације, нарочито ламотригин, вигабатрин и топирамат. Иако фелбамат има позитиван ефекат са атонским нападима, његова употреба је ограничена могућим токсичним ефектима.

[5], [6], [7], [8], [9],

Неурохируршки третман епилепсије

Антиепилептични лекови су ефикасни код 70-80% пацијената. Остатак не постиже добру контролу над нападима приликом употребе лекова или се јављају неприхватљиви нежељени ефекти. Критеријуми за добру контролу напада су веома нејасни. У многим америчким државама, пацијент не може добити лиценцу за вожњу аутомобила ако је имао најмање један напад у последњих 12 месеци. Сходно томе, критеријум за добар надзор над нападима може бити њихово одсуство на годину дана. Медјутим, прихватљив ниво контроле често је постављен пренизим: на пример, многи лекари верују да 1-2 напада могу да се јављају у року од месец дана или неколико месеци. Ипак, чак и један случај епилепсије може имати значајан утицај на квалитет живота особе са епилепсијом. У том смислу, задатак стручњака у епилепсије - да се формира лекара и жељу пацијента за бољу контролу напада, не само да се прилагоде и усвоје ограничења у вези са повременим нападима.

Ови пацијенти са епилепсијом који не могу контролисати епилепсију са антиепилептичким лековима могу се сматрати кандидатима за хируршки третман. Процењује се да око 100.000 пацијената са епилепсијом у Сједињеним Државама може затражити хируршки третман. Пошто се сваке године у Сједињеним Америчким Државама ради само неколико хиљада операција, могућности за брз третман епилепсије нису у потпуности искоришћене. Иако високи трошкови операције, који могу достићи 50.000 америчких долара, могу охладити ентузијазам за овај метод лечења, економска анализа показује да се након успјешне операције трошак тог трошку исплати у року од 5-10 година. Ако се особа врати на посао и може да води нормалан живот, трошкови се исплаћују још брже. Иако је хируршко лечење епилепсије помоћна метода, код неких пацијената ово је најефикаснији начин да се потпуно елиминише епилепсија.

Услов за успех хируршког лечења епилепсије је прецизна дефиниција локализације епилептичког фокуса. Операција обично елиминише епилепсију која се јавља у лијевој или десној медијалној темпоралној структури, укључујући амигдала, хипокампус и парапиксапалски кортекс. Уз билатералне временске нападе, хируршки третман је немогућ, јер билатерална временска лобектомија доводи до озбиљног оштећења у меморији са дефектом у меморији и репродукцији. Са хируршким третманом, начини ширења епилептичке активности нису критични. Циљ операције је зона која ствара епилептичку активност, епилептички фокус. Секундарно генерализоване тоник-клоничне нападе могу се елиминисати само ако је уклоњен фокус у којем они настају.

Временски лобањ често служи као мета за операцију епилепсије. Иако је епилепсија успешна у другим деловима можданих хемисфера, мете и обим екстремеморалних операција нису јасно дефинисани. Изузетак је операција којом се уклања формације проузрокујући епилепсииуи попут кавернозна ангиом, артериовеноус малформатионс, траумом индукована ожиљака, тумора мозга и апсцеса, мождане дисплазију порције.

Пре него што се размотри могућност операције на темпоралном режњу, важно је искључити услове који имитирају епилепсију, на пример, психогене нападе. У том смислу, ЕЕГ је важан, што може помоћи локализацији епилептичког фокуса. Иако интерстицијски врхови могу указивати на локализацију фокуса, они нису толико важни као електрична активност забележена на почетку епилептичких напада. Из тог разлога, пацијенти који је заказао операцију, обично врши мониторинг видеоелектроентсефалографицхески у стационарним условима - како би се поправио неке типичне нападе (обично том периоду антиепилептици заменити). Прогноза хируршког лечења је најповољнија у случају када се сви напади јављају у истом фокусу у предњем или средњем делу једног од темпоралних лобова.

Још један важан део преоперативног прегледа је МРИ, који се изводи ради искључивања болести које могу узроковати епилептичне нападе, као и за идентификацију мезотемпоралне склерозе. Иако мезотемпоралну склерозу не могу увек открити код МР, присутност његових знакова представља тежак аргумент у прилог чињеници да је то привремени дојам који је извор епилепсије.

Позитронска емисиона томографија (ПЕТ) базирана је на мерењу употребе глукозе у мозгу. Иницијално, пацијент се ињектира интравенозно са 11Ц-флуородеоксиглукозом, која се акумулира у можданим ћелијама. Поситронски изотоп се распада на свакој тачки у мозгу где је радиофармацеутски пенетриран. Томофаксна техника се користи за добијање слике дистрибуције радиоактивне глукозе. Приближно 65% пацијената са епилептичним фокусом у темпоралном режњу у интериктичком периоду акумулира мање гликозе него на супротној страни. Ако се ПЕТ врши током парцијалног уклапања, епилептични фокус упија много више глукозе од аналогне зони мозга на супротној страни.

Неуропсихолошка Истраживање је спроведено да идентификује повреде у области вербалне, најчешће одражава пораз доминантног (обично леве) хемисфере, или способност да препозна обрасце и појединачне облике, који обично одражава штету десној хемисфери. Истраживање личних карактеристика је такође корисно и омогућава вам да дијагнозирате депресију, што је врло често у овој групи пацијената. Постоперативна психосоцијална рехабилитација је кључна у укупном успеху лечења, с обзиром да је њен циљ, поред смањења епилепсије, такође побољшање квалитета живота.

Вал тест, такође назван интракаротидним амобарбитал тестом, изведен је да локализује функцију говора и меморије код пацијената са епилепсијом који су планирани за хируршки третман. Функција једне од великих хемисфера искључена је убацивањем амобарбитала у каротидну артерију. После 5-15 минута након примене лијека проверавају се вербалне и мјеничне функције. У принципу, операција се може извршити на темпоралног режња доминантан (у вези говор функција) хемисфери, али је уклањање неокортекс треба третирати много пажљивије него у интервенцију на субдоминант хемисфери. Глобална амнезија након ињекције у једну од каротидних артерија је опасан сигнал, указујући на могућност озбиљног оштећења меморије након операције.

Код неких пацијената, упркос чињеници да имају хируршки третман, није могуће јасно локализовати епилептични фокус уз помоћ површинских електрода, чак и са ЕЕГ мониторингом. У овим случајевима, инвазивна процедура је приказан са имплантацијом електрода у оним деловима мозга, што вероватно генерисати нападима активност или собу са посебним електродама у облику решетке или траком директно на површину мозга. Уз помоћ ових електрода, може се спровести и електростимулација појединих делова мозга како би се одредила њихова функција. Ова скоро херојска процедура се користи у случајевима када је епилептични фокус лоциран у непосредној близини говорних или сензорских зона, а границе морају бити одређене са изузетном тачношћу. Електроде се обично остављају 1 недељу, а затим се уклањају током операције. Само мали број пацијената са епилепсијом мора се прибегавати помоћу електроде који се налази на површини мозга, али око 10-40% пацијената треба неке инвазивне методе за бележење електричне активности мозга.

Оперативни третман епилепсије је успешан у око 75% случајева. Могуће је потпуно излечити пацијента са укидањем антиепилептичких лијекова, најчешће у року од 1 године. Међутим, неки пацијенти преферирају да узимају антиепилептичке лекове. У другим случајевима, упркос одсуству епилепсије, можда постоји потреба за неким лековима. Ипак, успех хируршке интервенције није увек апсолутан. Неки пацијенти понекад могу поновити ауре (једноставне парцијалне нападе) или, ријетко, детаљније нападе. У приближно 25% пацијената, операција је неефикасна, обично због чињенице да током ње се епилептични фокус не може потпуно уклонити, или због мултифокалних напада.

Поред парцијалне временске лобектомије, врше се и друге оперативне интервенције, иако су знатно мање често. Рјешење корпусног калозума (коллосотомија, познато као операција "раздвајања мозга") састоји се од преласка главног склопа влакана који повезује десну и леву хемисферу. Ова операција скоро никада не доводи до елиминације епилепсије, али може успорити појаву напада и спријечити њихову брзу генерализацију, дајући пацијенту прилику да се заштити од могућих посљедица напада. Колосотомија се, стога, спроводи углавном како би се избегло оштећење током напада, а не да их елиминишу.

Хемисферектомија се састоји у уклањању већине једне од великих хемисфера. Ова радикална процедура се изводи код појединаца (обично деце) са озбиљном хемисферичком повредом или Расмусен енцефалитисом, у којем повреда локалне хемисфере напредује већ неколико година. Иако након операције дијете има хемипарезу, у будућности, по правилу, добија се добар опоравак функције ако се операција одвија прије старости 10 година. Ова дјеца обично имају само неугодност у њиховим рукама и незнатну храм.

Хируршко лечење епилепсије наведено у пацијената епилепсије дијагнозе у којој нема сумње, напади имају жижну карактер, а по свој прилици епилептички фокус се налази у једној од временских режњева. Пацијент мора имати одговарајућу мотивацију за операцију. Изводи се само у случајевима када смањење епилепсије може довести до значајне промене у животном стилу. Истовремено, пацијенти би требало да буду упознати са могућношћу озбиљних компликација, што се посматра у око 2% случајева. До хируршког лечења примењено је само у оним случајевима када терапија лековима није ефикасна. Међутим, критеријуми за неефикасност терапије лековима варирају са ширењем спектра антиепилептичких лекова. Раније, ако пацијент није успео да контролише епилепсију са фенитоином, фенобарбиталом и карбамазепином, он се сматрао кандидатом за хируршку интервенцију. Уз појаву целе групе нових лекова, поставља се питање: да ли се пацијент упућује на операцију тек након што га тестирају сви ови лекови. Пошто то може трајати 5-10 година, тешко је одгодити операцију за ово вријеме. У пракси, већина пацијената са комплексним парцијалним нападима који не реагују на карбамазепин или фенитоин може да помогне додавањем једног од нових лекова, иако то није увек доведе до потпуног ослобођења од напада. Већина епилептолога тренутно препоручује да пробају само један или два нова лекова пре него што пацијент упуте на операцију.

Кетогена дијета за епилепсију

Почетком 20. Века забележено је да се случајеви епилепсије смањују током поста. Кетогена исхрана је дизајнирана да симулира биокемијске промене које се јављају у стању гладовања. То укључује лишавање мозга угљених хидрата услед ниског садржаја у конзумираној храни са високим садржајем липида и протеина у њима. Као резултат насталих биохемијских промена, мозак постаје отпорнији на епилепсију. Иако се ефекат кетогене исхране, постигнут у неколико случајева, широко оглашава, код већине пацијената то не доводи до побољшања. Студије показују да је кетогена исхрана ефикаснија код деце млађих од 12 година са нападима пада (атоничким или тоничним нападима) и мање ефикасним након пубертета. Делимично придржавање исхране није ефикасно - постићи успех, морате се стриктно придржавати свих својих захтева. Безбедност дугорочне исхране није утврђена. То може довести до повећања нивоа триглицерида и холестерола у крви, инхибирати раст, довести до деалцификације костију. У неким случајевима, са добрим ефектом, исхрана се може отказати након 2 године. Дијета се може комбиновати са употребом антиепилептичких лијекова, али се може користити и као једини начин лијечења. Спровођење исхране под надзором искусног медицинског особља је неопходан услов за примјену овог метода лијечења.

Биолошке повратне информације за лечење епилепсије

Направљени су покушаји да се користе различите опције за биофеедбацк за лечење епилепсије. У најједноставнијем облику, посебни уређаји се користе за помоћ пацијентима који контролишу напетост мишића или телесну температуру, што може бити корисно код неких пацијената са епилепсијом. Други облик биофеедбацк-а базиран је на употреби ЕЕГ-а како би научио пацијентима да мењају неке од њихових ЕЕГ карактеристика. Иако су методе биофилтрације безопасне, њена ефикасност није доказана у контролираним клиничким испитивањима.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]