Холестаза: лечење

Третирање лијекова за холестазу

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечење пруритуса

Дренажа билијарног тракта. Свраб код пацијената са билијарном опструкцијом нестаје или се значајно смањује 24-48 сати након спољне или унутрашње дренаже билијарног тракта.

Цхолестирамине. Када се ова јонизујућа смола користи код пацијената са парцијалном обструкцијом биљака, свраб нестаје након 4-5 дана. Претпоставља се да холестирамин смањује свраб, везивање жучних соли у цревном лумену их и избацује из измета, али механизам деловања је само процена, јер узрок свраба у холестазе остаје нејасна. При узимању холестирамина у дози од 4 г (1 врећица) пре и након доручка, појављивање лека у дуоденуму поклапа се са контракцијама жучне кесе. Ако је потребно, могуће је додатно повећање дозе (4 г пре вечере и вечере). Доза одржавања је обично 12 г / дан. Лек може узроковати мучнину и непријатност. Употреба лека је нарочито ефикасна у борби против свраба код пацијената са примарном ћелијарном цирозом, примарним склерозним холангитисом, атресијом и стриктом жучног канала. Постоји смањење нивоа жучних киселина и холестерола у серуму, смањење или нестанак ксанта.

Цхолестирамине повећава садржај масти у фецесу чак иу здравим људима. Потребно је користити лек у минималним ефективним дозама. Могући развој хипопротромбинемије услед погоршања апсорпције витамина К, што указује на интрамускуларну ињекцију.

Цхолестирамине може везати калцијум, друге витамине растворљиве у масти и лекове укључене у ентерохепатичну циркулацију, нарочито дигитоксин. Цхолестирамине и друге лекове треба узимати одвојено.

Урсодеоксихолна киселина (13-15 мг / кг дневно) може смањити свраб код пацијената са примарном ћелијском цирозом због холеретског дејства или смањења формирања токсичних жучних киселина. Употреба урсодеоксихолне киселине праћена је побољшањем у биохемијским индексима код холестаза изазваних лијековима, али антипруритски ефекат лека у различитим холестатским условима није доказан.

Лијекови пруритуса

Традиционално	Цхолестирамине
Непостојан ефекат	Антихистаминици; урсодеоксихолна киселина; фенобарбитал
Потребно је опрезно	Рифампицин
Ефикасност се проучава	Налоксон, налмефен; ондансетрон;

С-аденозилметионин; пропофол

Антихистаминици се користе само због седативног ефекта.

Фенобарбитал може смањити свраб код пацијената који су отпорни на друге врсте лечења.

Антагонист налоксон- опиата , према рандомизираном контролисаном испитивању, смањује сврабе интравенском применом, али лек није погодан за дуготрајну употребу. Подстицање резултата добијено је са оралним антагонистом налмефен опијата. Очекује се резултати даљњих контролисаних студија; тренутно нема комерцијалних облика лека.

Антагонист рецептора 5-хидрокситриптамина, тип 3 ондансетрона, доводи до смањења пруритуса у рандомизованој студији. Нежељени ефекти укључују запремину и промене у функционалним узорцима јетре. Даље студије овог лијека су потребне.

Хипнотички лек за интравенозну примену пропофол-а смањује свраб у 80% пацијената. Ефекат је проучаван само са кратком применом.

С-аденозил-Л-метионин, побољшава флуидност мембрана и даје антиоксидант и многе друге ефекте, користи се за лијечење холестаза. Резултати третмана су контрадикторни, употреба лека тренутно не прелази експерименталне студије.

Рифампицин (300-450 мг / дан) смањује свраб у трајању од 5-7 дана, што може бити због индукције ензима или инхибиције заузимања жучних киселина. Могући нежељени ефекти укључују жучне формирање бешике камен, смањење 25-ОХ холекалциферол, ефекат на метаболизам лекова и појава резистентних на антибиотик микроорганизама. Безбедност дуготрајне употребе рифампицина још увек није утврђена, па је за лијечење овог лијека потребно пажљиво лијечење пацијената и посматрање.

Стероиди. Глукокортикоиди смањују свраб, али то знатно погоршава стање коштаног ткива, нарочито код жена у постменопаузи.

Метилтестостерон у дози од 25 мг / дан сублингуално смањује свраб у току 7 дана и користи се код мушкараца. Анаболички стероиди, као што је станазолол (5 мг / дан), имају мање вирилизирајућег ефекта при истој ефикасности. Ови лекови повећавају жутицу и могу изазвати интрахепатичну холестазу код здравих људи. Они немају ефекта на функцију јетре, али их треба користити само са сврабом на ватри и у минималним ефективним дозама.

Плазмахереза се користи за рефракторни свраб, у комбинацији са хиперхолестеролемијом и ксантоматозном неуропатијом. Поступак даје привремени ефекат, је скуп и дуготрајан.

Фототерапија. УВ зрачење за 9-12 минута дневно може смањити свраб и пигментацију.

Пресађивање јетре може бити једини третман код неких пацијената са сврабом на ватросталном кожи.

Билиардиа декомпресија

Индикације за хируршко или конзервативно лијечење одређују узрок опструкције и стање пацијента. Са холедохолитисом примењује се ендоскопска папилосфинктотеротомија и уклањање камена. Код ометања билијарног тракта са малигним тумором оперативни пацијенти се сматрају ресектабилним. Ако је хируршко лечење немогуће и тумор уклоњен, жучни канали су исушени ендопростезом, која се уграђује ендоскопским или, ако не успјешним, перкутаним путем. Алтернатива је наметање биолиодигестивних анастомоза. Избор методе лечења зависи од стања пацијента и техничких способности.

Припрема пацијента за било који од ових типова лечења је важно са становишта спречавања компликација, укључујући болести бубрега, забележени су код 5-10% пацијената, и сепсе. Поремећаји згрушавања крви бити исправљене парентералну примену витамина К. За превенцију од дехидрације и хипотензије, што може довести до акутног цевастог некрозе ињектирани течност (најчешће 0,9% раствор натријум хлорида) и прати баланс воде. Да би се одржао бубрежну функцију користећи манитол, али пре наношења пацијента не би требао бити дехидрирана. Резултати недавних студија подижу сумњу у ефикасност манитола. Поремећеном функцијом бубрега након операције може бити делимично изазван циркулише ендотоксин снажно апсорбује из црева. Да смањи апсорпцију Ендотоксин прописаних унутар Дезоксихолна Киселина или лактулозе, која очигледно спречава бубрежне повреде у постоперативном периоду. Ови лекови су неефикасни у случајевима када је бубрежна инсуфицијенција била присутна пре операције.

Да би се смањио ризик од септичких компликација након операције и медицинско-дијагностичких манипулација, прописати антибиотике. Трајање лечења после манипулација зависи од тога како су означени знакови септичких компликација и колико је била успешна билијарна декомпресија.

Важни фактори који одређују висока учесталост постоперативних компликација и морталитет су основна хематокрит од 30% или испод, ниво билирубина преко 200 микромола / л (12 мг%) и опструкцију жучних канцера тракта. Смањење изразио жутицу преоперативно могуће перцутанеом спољном дренажа жучних ендоскопских или кука, али не и ефикасност ових третмана је потврђена у а рандомизед цонтроллед триал.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Исхрана са холестазом

Посебан проблем је недостатак жучних соли у лумену црева. Дијететске препоруке укључују адекватан унос протеина и одржавање потребног калоричног уноса хране. У присуству статорорезе, унос неутралних масти, који се слабо толеришу, недовољно апсорбују и оштећују апсорпцију калцијума, ограничен је на 40 г / дан. Додатни извор масти може бити триглицериди са просечном дужином ланца (ТЦС) у облику емулзије (на примјер, милксхаке). ТЦС се дигестира и апсорбује као слободне масне киселине чак иу одсуству жучних киселина у лумену црева. Значајна количина ТЦС садржана је у припреми "Сциентифиц Хоспитал Супплиес Лтд, Велика Британија" и кокосово уље за пржење и салате. Додатни додатак калцијуму је такође потребан.

[13], [14], [15], [16]

Лечење хроничне холестазе

• Дијетне масти (уз присуство статорора)
• Ограничење неутралних масти (40 г / дан)
• Додатни улаз ТСТС (до 40 г / дан)
• Витамини растворљиви у масти *
  • Унутар: К (10 мг / дан), А (25.000 ИУ / дан), Д (400-4000 ИУ / дан).
  • интрамускуларно: К (10 мг једном месечно), А (100.000 ИУ 3 пута месечно), Д (100.000 ИУ једном месечно).
• Калцијум: обрано млеко, калцијум у унутрашњости.

* Иницијална доза и пут администрације зависе од тежине хиповитаминозе, тежине холестаза, присуства жалби; дозе одржавања - на ефикасност лечења.

У акутној холестази, повећање протромбинског времена може указати на присуство хиповитаминозе К. Препоручује се парентерална примена витамина К у дози од 10 мг / дан у трајању од 2-3 дана; Време протромбина обично се нормализује након 1-2 дана.

Код хроничне холестазе контролише протромбинско време, као и ниво витамина А и Д у серуму. Уколико је потребно, супститутивна терапија са витаминима А, Д и К треба урадити орално или парентерално, у зависности од тежине хиповитаминозе, присуства жутице и статорора, као и ефикасности лечења. Ако није могуће одредити ниво витамина у серуму, супститутивна терапија се емпиријски изводи, нарочито ако постоји жутица. Лако формирање модрица укључује недостатак протромбина и витамина К.

Поремећај вида сумрака бољи је за корекцију оралног уноса витамина А него код интрамускуларне примене. Витамин Е се не апсорбује, у том погледу, деци са хроничном холестазом потребна је парентерална ињекција токоферол ацетата у дози од 10 мг / дан. У другим случајевима, могућа је орална примјена у дози од 200 мг / дан.

Лечење костних лезија у холестази

Остеопенија са холестатским болестима се првенствено манифестује остеопорозом. Поремећај апсорпције витамина Д са развојем остеомалације је мање типичан. Потребно је контролисати ниво 25-хидроксивитамина Д у серуму и денситометрију, што одређује тежину остеопеније.

Када се дијагностикује хиповитаминоза, Д је прописана замјена терапије у дози од 50.000 ие витамина Д орално 3 пута недељно или 100.000 ИУ интрамускуларно једном месечно. Ако ниво оралног витамина Д у серуму није нормализован, неопходно је повећање дозе или парентерална примена витамина. У присуству жутице или продуженом току холестаза без жутице, препоручује се превентивни узимање витамина Д; ако је немогуће утврдити концентрацију витамина у серуму, превентивно лечење се емпиријски прописује. У условима када ниво витамина Д у серуму није контролисан, парентерални начин примене је пожељан за оралну примену.

У лечењу остеомалације со симптоматско третирање избора је орална или парентерална примена 1,25-дихидроксивитамин Д ₃ - изузетно биолошки активни метаболит витамина Д има кратак полуживот. Као алтернатива, _{користи се} витамин Д3 , али његова метаболичка активност се манифестује тек после 25-хидроксилације у јетри.

Проблем спречавања остеопорозе код хроничне холестазе је проучаван у малом броју студија. Храна треба уравнотежити уз додатак калцијума. Дневна доза калцијума треба да буде најмање 1,5 г у облику растворљивог калцијума или калцијум глуконата. Пацијентима се препоручује узимање обраног млека, дозирање боравка у сунцу или УВ зрачење. Неопходно је повећати физичку активност, чак и код тешке остеопеније (у тим случајевима препоручују се умерена оптерећења, комплекси посебних вежби).

Треба избјећи узимање кортикостероида, што погоршава ток остеопорозе. Код жена у постменопаузи, лечење естрогена је препоручљиво. У малој групи болесника са примарном ћелијском цирозом, у поређењу са третманом естрогена, није било повећања холестаза, а примећена је тенденција смањења губитка костију.

Нот фоунд предности коришћења бисфосфоната и калцитонин у поразу од костију код болесника са холестазом. Код болесника са примарном билијарном цирозом у малој студији показали повећање густине кости у лечењу флуорида, али веће суђења смање примећено учесталост прелома у постменопаузи остеопорозе, а ефикасност ових лекова остаје контроверзна.

За јаке болове у костима, интравенозна примена калцијума (15 мг / кг дневно у облику калцијум глуконата у 500 мл 5% раствора глукозе у трајању од 4 сата) дјелује свакодневно око 7 дана. Ако је потребно, поновите третман.

Након трансплантације јетре, оштећење коштаног ткива је отежано, па је неопходно наставити третман са калцијумом и витамином Д.

Тренутно не постоји специфичан третман за бол изазван периосталном реакцијом. Типично се користе аналгетици. Са артропатијом, физиотерапија може бити ефикасна.