Туберкулоза код деце: лечење

Лечење туберкулозе код деце је скоро увек ефикасно када је режим правилно одабран и лекови се узимају уз добро придржавање упутства. Главни циљеви терапије су потпуно излечење болести, спречавање рецидива, заустављање преношења унутар породице и смањење ризика од каснијих компликација, посебно оних које погађају нервни систем и кости. [1]

Савремена тактика почиње класификацијом случаја према три питања. 1) Да ли постоји сумња на резистенцију на рифампицин или друге облике резистенције на лекове? 2) Колико је болест тешка и да ли је ограничена на „не-тешке“ облике? 3) Где је процес локализован, јер туберкулозни менингитис и остеоартикуларна туберкулоза захтевају различито трајање лечења. [2]

Код деце, брза бактериолошка потврда и тестирање осетљивости на лекове често су немогући јер је болест често малобациларна. Стога се одлуке о лечењу често заснивају на клиничким, сликовним и епидемиолошким налазима. Међутим, кад год је то могуће, треба узети микробиолошке узорке и искључити резистенцију на рифампин, посебно у случајевима изложености пацијенту са туберкулозом отпорном на лекове. [3]

Посебан принцип за педијатријску праксу је да се дозе лекова израчунавају на основу телесне тежине и прилагођавају како дете расте. Да би се смањиле грешке, користе се распони дозирања засновани на тежини и педијатријске дисперзибилне комбинације фиксних доза, а праћење тежине је део лечења. [4]

Организација лечења је такође важна. Светска здравствена организација наглашава приступ усмерен ка породици, породично образовање, подршку придржавању терапије и коришћење опција за надгледано управљање лековима, укључујући опције које подржавају здравствени радници или дигитална решења где је то прикладно. [5]

Табела 1. Шта одређује режим лечења туберкулозе код детета

Одлучујући фактор	Питање	Зашто ово мења третман?
Осетљивост на лекове	Да ли постоји ризик од резистенције на рифампицин или је резистенција потврђена?	Распон лекова, трајање и праћење токсичности се мењају.
Тежина	Није тежак или тежак процес	У благом случају, могућ је курс од 4 месеца.
Локализација	Плућа, лимфни чворови, плеура, кости, мождане овојнице	Трајање и потреба за адјувантном терапијом се мењају
Старост и тежина	Одојче, предшколско дете, тинејџер	Дозе и формулације зависе од тежине и старости.
Повезани услови	Вирус хумане имунодефицијенције, неухрањеност, болест јетре	Утичу на избор кола и учесталост праћења

[6]

Плућна туберкулоза осетљива на лекове код деце: са 4 месеца и са 6 месеци

За туберкулозу осетљиву на лекове код деце, комбинована терапија са неколико лекова прве линије остаје стандардни третман. Ово је неопходно да би се брзо сузбила пролиферација Mycobacterium tuberculosis и спречио развој резистенције на лекове током лечења. [7]

Важно ажурирање последњих година тиче се трајања терапије. За децу и адолесценте узраста од 3 месеца до 16 година са благом туберкулозом осетљивом на лекове, препоручује се четворомесечни курс лечења. Ово се заснива на подацима из клиничког испитивања „Краћи третман за минималну туберкулозу код деце“, које је показало упоредиву ефикасност краћег курса код одговарајуће одабраних пацијената. [8]

Критеријуми за „неозбиљан“ ток болести морају се строго поштовати. Смернице их дефинишу као периферни лимфаденитис, интраторакалне лимфне чворове без опструкције дисајних путева, некомпликовани туберкулозни плеуритис и пауцибациларне, некавитарне плућне лезије ограничене на један режањ или без милијарног обрасца. Ако критеријуми нису испуњени, користи се стандардни, дугорочни режим. [9]

Стандардни режим за децу која не испуњавају критеријуме за благу прогресију болести остаје 6 месеци. Он укључује интензивну фазу од 2 месеца са 4 лека, након чега следи фаза континуације од 4 месеца са 2 лека, под условом да нема доказа о резистенцији на лекове. [10]

Употреба етамбутола у интензивној фази код деце је већ неко време предмет дебате због забринутости због очне токсичности. Недавни прегледи безбедности, које је узела у обзир Светска здравствена организација, указују да се ризик од очне токсичности код деце сматра изузетно ниским када се поштују препоручене дозе, посебно када се етамбутол користи ограничен период током интензивне фазе. [11]

Табела 2. Критеријуми за благу туберкулозу код деце за четворомесечни курс

Опција	Укључено у дефиницију благог тока	Појашњење
Периферни лимфни чворови	Да	Без утицаја на друге локализације
Интраторакалне лимфне чворове	Да	Само ако нема опструкције дисајних путева
Плеурални излив	Да	Само некомпликовано
Оштећење плућа	Да	Пауцибациларна, без шупљина, ограничена на 1 режањ или без милијарног обрасца
дисеминовани процес	Не	Потребно је дуже лечење
Менингитис	Не	Захтева посебну шему и трајање

[12]

Табела 3. Основни режими лечења туберкулозе осетљиве на лекове код деце

Клиничка ситуација	Трајање	Састав по фазама
Није тешка туберкулоза	4 месеца	2 месеца: изониазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол, затим 2 месеца: изониазид + рифампицин
Други облици без менингитиса и оштећења костију и зглобова	6 месеци	2 месеца: изониазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол, затим 4 месеца: изониазид + рифампицин

[13]

Екстрапулмонална туберкулоза: како се мења временска линија и када су потребни глукокортикостероиди

Екстрапулмонална туберкулоза је честа код деце, а лечење се одређује локализацијом. За већину екстрапулмоналних облика, осим туберкулозног менингитиса и остеоартикуларне туберкулозе, Светска здравствена организација препоручује исти шестомесечни курс као и за плућну туберкулозу, у зависности од осетљивости на лекове. [14]

Постоји важан изузетак од овог смањења. За децу са туберкулозом периферних лимфних чворова без других жаришта, може се користити четворомесечни режим ако болест испуњава критеријуме за благи ток. Ово омогућава смањено оптерећење лековима уз одржавање ефикасности код одговарајуће одабраних пацијената. [15]

Остеоартикуларна туберкулоза код деце захтева дуже лечење јер се пенетрација лекова у лезију и брзина поправке ткива разликују. Смернице за остеоартикуларну туберкулозу често препоручују трајање лечења од приближно 12 месеци, са продуженом фазом континуације. [16]

Туберкулозни менингитис је најкритичнији облик у педијатрији. Дванаестомесечни режим је дуго био стандард и остаје опција. Светска здравствена организација такође прихвата алтернативни шестомесечни интензивни режим, који укључује изониазид, рифампин, пиразинамид и етионамид током 6 месеци, са вишим дозама изониазида и рифампицина у поређењу са дугорочним режимом. [17]

Адјувантни глукокортикостероиди за туберкулозни менингитис се препоручују за сву децу и адолесценте. Смернице препоручују употребу дексаметазона или преднизолона са постепеним смањењем дозе током 6-8 недеља, јер је то повезано са побољшаним преживљавањем и смањеним компликацијама. [18]

Табела 4. Трајање лечења туберкулозе осетљиве на лекове код деце по локализацији

Локализација	Типично трајање	Коментар
То није тежак процес.	4 месеца	Само ако су испуњени критеријуми за благи ток болести
Већина екстрапулмоналних облика	6 месеци	Поред менингитиса и туберкулозе костију и зглобова
Остеоартикуларна туберкулоза	12 месеци	Дужа фаза наставка
Туберкулозни менингитис	9-12 месеци	Стандардна дугорочна шема остаје опција
Туберкулозни менингитис, интензивна варијанта	6 месеци	Алтернативни режим са етионамидом, према индикацији

[19]

Туберкулоза отпорна на лекове код деце

Сумња на резистенцију на лекове требало би да се јави када дете дође у контакт са пацијентом за кога је потврђено да је резистентан на рифампицин или да је резистентан на више лекова, или када је адекватна терапија неефикасна. У таквим ситуацијама, режим лечења се нагло мења, а дете треба збринути у сарадњи са специјализованом службом, јер избор лека захтева процену осетљивости и безбедности. [20]

Тренутни тренд у лечењу туберкулозе отпорне на рифампицин и мултирезистентне туберкулозе код деце је прелазак на оралне режиме без ињекционих аминогликозида кад год је то могуће. Светска здравствена организација указује да се стандардизовани, краћи, потпуно орални режим са бедаквилином може користити код деце свих узраста уз програмско лечење ако су испуњени критеријуми подобности. [21]

Бедакилин се сматра кључним леком у модерним режимима лечења и може се укључити и у стандардизоване краткорочне режиме и у индивидуализоване дугорочне режиме. За децу је стандардно трајање употребе бедаквилина обично 6 месеци, а продужење се разматра само у специфичним ситуацијама са ограниченим могућностима лечења. [22]

Код деце су питања безбедности и праћења важна: бедакилин и бројни други лекови могу утицати на електричну активност срца, тако да је потребно праћење, укључујући електрокардиографију према протоколу. За одређене старосне групе и клиничке ситуације, могу се користити други лекови, укључујући деламанид, у складу са препорукама Светске здравствене организације и доступним педијатријским формулацијама. [23]

За тешке и сложене облике туберкулозе отпорне на лекове, користи се режим „јаког језгра“, где се предност даје лековима са највећом ефикасношћу и прихватљивом подношљивошћу, а праћење нежељених ефеката се планира унапред. Ово је посебно важно код деце због трајања терапије и утицаја на раст, исхрану и учење. [24]

Табела 5. Лекови прве линије код деце и смернице за дозирање

Припрема	Циљна дневна доза	Коментар
Изониазид	10 мг/кг телесне тежине, распон 7-15 мг/кг	Дозе су веће него за одрасле због метаболичких особености код деце.
Рифампицин	15 мг/кг телесне тежине, распон 10-20 мг/кг	Дозе се прилагођавају тежини током лечења.
Пиразинамид	35 мг/кг телесне тежине, распон 30-40 мг/кг	Обично се користи у интензивној фази
Етамбутол	20 мг/кг телесне тежине, распон 15-25 мг/кг	Ризик од очне токсичности код деце је низак када се даје у исправној дози.

[25]

Табела 6. Туберкулоза отпорна на лекове код деце: практичне смернице за режиме лечења

Ситуација	Општи принцип лечења	Пример кључних лекова
Рифампицин-резистентни или мултирезистентни, погодни за кратак режим лечења	Стандардизовани краћи режим лечења, искључиво орално, ако су испуњени критеријуми	Бедакилин као база плус други лекови према протоколу
Не одговара стандардизованом режиму или има компликације	Индивидуализована дугорочна шема	Бедакилин као део индивидуализованог режима, обично траје 6 месеци
Нетолеранција или контраиндикације на одређене лекове	Редизајнирање кола узимајући у обзир токсичност	Избор врши стручњак уз план праћења.

[26]

Управљање током лечења: праћење ефикасности, нежељених ефеката, придржавања

Праћење ефикасности детета заснива се првенствено на клиничкој динамици: смањење температуре, побољшани апетит, повећање телесне тежине, смањење кашља и побољшано благостање. Чак и у одсуству бактериолошке потврде, дете треба пратити према унапред одређеном распореду, а недостатак побољшања захтева преиспитивање дијагнозе, процену придржавања терапије и искључивање резистенције на лекове. [27]

Праћење безбедности је неопходно. Светска здравствена организација препоручује редовне контролне прегледе и процену нежељених ефеката током терапије, при чему специфични прегледи зависе од режима лечења и фактора ризика. За туберкулозу отпорну на лекове, потребно је интензивније праћење, укључујући процену нежељених ефеката одређених лекова. [28]

Хепатотоксичност остаје значајан ризик, посебно код пиразинамида и комбинације неколико лекова. Клиничка литература наглашава да се лабораторијско праћење функције јетре врши по индикацији и да је чешће потребно код деце са факторима ризика, и да ако се појаве симптоми оштећења јетре, потребна је хитна евалуација и прилагођавање терапије. [29]

За етамбутол, тренутни подаци указују на веома низак ризик од очне токсичности код деце када се дозе одржавају. Практично, то значи да је, кад год је то могуће, корисно спровести почетну процену вида код деце која су способна да сарађују, а затим усмерити лечење на основу симптома и трајања употребе, посебно ако постоји бубрежна болест или је потребан дужи курс. [30]

Ако је дете заражено вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), лечење туберкулозе захтева координацију са антиретровирусном терапијом због интеракција лекова. За туберкулозни менингитис код деце са ХИВ-ом, Светска здравствена организација препоручује одлагање почетка антиретровирусне терапије најмање 4 недеље након почетка антитуберкулозне терапије и започињање у року од 4-8 недеља како би се смањио ризик од компликација. [31]

Табела 7. Нежељени ефекти: на шта треба обратити пажњу код куће и током посета

Проблем	Како се то може манифестовати?	Шта да се ради
Могуће оштећење јетре	Мучнина, повраћање, бол у десном хипохондријуму, тамна мокраћа, жутица	Хитна лекарска процена, лабораторијско праћење
Алергијске реакције	Осип, свраб, оток	Процена тежине и одлука о промени лека
Поремећаји вида изазвани етамбутолом	Жалбе на замућен вид и оштећење вида боја код старије деце	Непосредна процена и одлука о прекиду узимања лека
Неуролошки симптоми код менингитиса	Појачана главобоља, поспаност, конвулзије	Хитна помоћ, прилагођавање терапије
Проблеми са обавезама	Пропуштене дозе, одбијање лекова	Поједностављење режима, породична подршка, надгледани унос

[32]

Лечење туберкулозне инфекције без болести: превентивна терапија након искључивања активног процеса

Код деце, туберкулозна инфекција без болести често протиче асимптоматски, али је ризик од прогресије до активне болести већи током детињства, посебно код мале деце и оних са имунодефицијенцијом. Стога се, након контакта са пацијентом са туберкулозом и искључивања активне болести, препоручује превентивни третман, који значајно смањује ризик од развоја болести. [33]

Светска здравствена организација препоручује неколико опција превентивног лечења за децу и адолесценте. То укључује 6 или 9 месеци дневног изониазида за све узрасте, 3 месеца дневног изониазида плус рифампицин за све узрасте и 3 месеца недељног изониазида плус рифапентина за децу од 2 године и старију. Избор зависи од узраста, доступности облика дозирања и очекиваног придржавања терапије. [34]

Превентивни режими лечења захтевају редовне контролне посете код здравственог радника. Светска здравствена организација препоручује прегледе најмање једном месечно за тромесечне режиме и најмање свака 2 месеца за шестомесечне режиме, уз процену симптома могуће токсичности и знакова болести. [35]

Превенција недостатка пиридоксина током терапије изониазидом је важна код деце са ХИВ-ом. Клиничке смернице за педијатрију препоручују суплементацију пиридоксином у дози од 1–2 мг/кг телесне тежине дневно, са максимумом од 50 мг дневно, за децу са ХИВ-ом која примају изониазид. [36]

Превентивни третман не замењује посматрање. Ако се током профилаксе појаве упорни кашаљ, грозница, ноћно знојење, губитак тежине или неспособност да се добије на тежини, детету је потребна поновна процена активне туберкулозе и преиспитивање лечења. [37]

Табела 8. Превентивно лечење туберкулозе код деце након искључења активне болести

Режим	За кога је погодно?	Кључна карактеристика
6 месеци изониазида дневно	Сви узрасти	Дугорочни режим, захтева континуирану посвећеност
9 месеци изониазида свакодневно	Сви узрасти	Користи се тамо где је прихваћено као стандард
3 месеца изониазида плус рифампицина дневно	Сви узрасти	Краћи курс, често лакши за завршетак
3 месеца изониазида плус рифапентина једном недељно	Узраст од 2 године	Висока стопа завршетка, али зависи од доступности рифапентина

[38]

Материјал је само у информативне сврхе и не замењује личну консултацију са лекаром, јер режиме лечења и дозе треба бирати индивидуално на основу телесне тежине, локализације процеса, резултата тестова осетљивости на лекове и пратећих стања. [39]