Лумбаго: Дијагноза и лечење болова у доњем делу леђа

Лумбаго се односи на бол у лумбалној регији, који може бити акутан, субакутан или хроничан и имати механичке, неуропатске или мешовите механизме. У већини случајева, то је неспецифично стање без једног озбиљног узрока, али значајно утиче на квалитет живота и продуктивност. [1]

Глобално, 619 милиона људи је искусило бол у доњем делу леђа у 2020. години, а број случајева би могао достићи 843 милиона до 2050. године, што га чини водећим узроком инвалидитета у многим земљама. То није само медицински, већ и социоекономски проблем. [2]

Модерни приступ интегрише биолошке, психолошке и социјалне факторе како би објаснио зашто бол код неких људи траје дуго и постаје хроничан. Ово гледиште је уграђено у Међународну класификацију болести, 11. ревизија, као посебна категорија за „хронични примарни бол“. [3]

Смернице последњих година наглашавају приоритет нефармаколошких приступа, дозиране активности и рационалне употребе лекова и студија снимања. Објављене су и прве глобалне препоруке Светске здравствене организације о нехируршком лечењу хроничног примарног бола у доњем делу леђа. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У Међународној класификацији болести, 10. ревизија, најчешће коришћени кодови су они из групе М54 „дорзалгија“. М54.50 „бол у доњем делу леђа, неспецификован“ се користи за означавање неспецификованог бола у доњем делу леђа у актуелним клиничким верзијама. Ова ознака се примењује на епизоде различитог трајања у одсуству другог специфичног узрока. [5]

Међународна класификација болести, 11. ревизија, идентификује специфичне категорије: ME84.2 „бол у доњем делу леђа“ са подваријантама и MG30.02 „хронични примарни мишићно-скелетни бол“, који укључује хронични примарни бол у доњем делу леђа, користи се за хронични примарни бол. Ово одражава биопсихосоцијалну природу стања и омогућава кодирање повезаних карактеристика. [6]

Табела 1. МКБ-10 и МКБ-11 кодови који се примењују на лумбаго

Класификатор	Код	Опис
МКБ-10	М54.50	Бол у доњем делу леђа, неспецификован
МКБ-11	ME84.20	Лумбаго са ишијасом
МКБ-11	ME84.2Z	Бол у доњем делу леђа, неспецификован
МКБ-11	МГ30.02	Хронични примарни мишићно-скелетни бол (укључујући хронични примарни бол у доњем делу леђа)
[7]

Епидемиологија

Бол у доњем делу леђа јавља се код људи свих узраста, али његова највећа преваленција се јавља током радног доба. У 2020. години, глобална преваленција је била 619 милиона случајева, а прогноза за 2050. годину је 843 милиона, што је посебно релевантно како становништво стари. [8]

Према глобалним студијама, бол у доњем делу леђа чини значајан део година проведених са инвалидитетом, а начин живота и фактори занимања значајно доприносе томе. Значајан део терета повезан је са пушењем, прекомерном телесном тежином и стресом на послу. [9]

Акутне епизоде бола обично пролазе саме од себе, али неки пацијенти развијају хронични ток са периодичним егзацербацијама. Ризик од хроничности се повећава комбинацијом физичког преоптерећења, психосоцијалних стресора и ирационалног лечења. [10]

Економски губици укључују директне медицинске трошкове и индиректне губитке због изгубљене продуктивности. Ово појачава потребу за превентивним стратегијама и циљаним тактикама управљања. [11]

Разлози

Најчешћа ситуација је неспецифичан механички бол, где не постоји један, доминантан, опасан узрок. Узрокован је ноцицептивним импулсима из мишића, фасетних зглобова, дискова и лигамената, често због функционалног преоптерећења или дегенеративних промена. [12]

Радикулопатија се често јавља код херније диска или спиналне стенозе, узрокујући бол који се шири низ ногу, парестезију и мишићну слабост. Ови случајеви се сматрају неуропатским болом и захтевају другачији приступ. [13]

Специфични, али ређи узроци укључују компресионе преломе, инфекције кичме, туморе, инфламаторни спондилоартритис и синдром кауда еквина. Идентификација ових стања заснива се на присуству „црвених заставица“.[14]

Важно је бити свестан нескелетних извора бола који могу имитирати лумбаго, као што су анеуризма абдоминалне аорте, бубрежна колика или болест кука. Ово је предмет диференцијалне дијагнозе и одговарајућег усмеравања пацијента. [15]

Фактори ризика

Кључни фактори који се могу променити укључују прекомерну телесну тежину, пушење, ниску физичку активност, тежак физички рад и неудобне статичке положаје на послу. Ови фактори повећавају ризик и од прве епизоде и од рецидива. [16]

Психосоцијалне детерминанте — катастрофизирање, страх од кретања, депресија и незадовољство послом — повезане су са хроничним болом и тежим током. Разматрање „жутих заставица“ је стандард за савремену процену пацијената. [17]

Старост и коморбидитети, укључујући остеопорозу и метаболичке поремећаје, повећавају вероватноћу специфичних узрока бола и компликација. Узимање ових фактора у обзир је важно при избору дијагностичког приступа. [18]

Веза између гојазности и болова у доњем делу леђа је добро утврђена, али докази о ефектима програма за мршављење на симптоме остају ограниченог квалитета, што захтева индивидуализовани приступ контроли тежине.[19]

Патогенеза

Бол настаје интеракцијом периферних ноцицептора, узлазних и силазних путева, централне сензибилизације и контекстуалних фактора. Неки пацијенти развијају перзистентно неуропластично реструктурирање, одржавајући бол чак и без јасног периферног извора. [20]

Дегенеративне промене на дисковима, фасетним зглобовима и паравертебралним мишићима стварају зачарани круг микроинфламације, мишићних грчева и промена у моторичким обрасцима. Ово одржава ноцицептивну компоненту и доприноси рецидивима. [21]

Концепт „хроничног примарног бола“ наглашава независан клинички значај синдрома у одсуству друге објашњавајуће патологије и наглашава емоционални стрес и оштећено учешће у животу. Ово кодирање поједностављује избор мултидисциплинарне терапије. [22]

Код радикулопатије, механичка компресија корена и хемијска иритација услед инфламаторних медијатора нуклеус пулпосуса су водећи узроци, што објашњава комбинацију бола, сензорних и моторних дефицита. [23]

Симптоми

Неспецифични бол у доњем делу леђа се често погоршава савијањем и продуженим седењем, а прати га укоченост и бол у мишићима. Обично нема значајних неуролошких дефицита. [24]

Радикулопатију карактерише бол који се шири низ ногу дуж дерматома, утрнулост, парестезија и слабост у одговарајућим мишићима. Позитивни провокативни тестови и кашаљ погоршавају бол. [25]

Ноћни бол, грозница, ненамерни губитак тежине, јака јутарња укоченост, прогресивни неуролошки дефицит или дисфункција карличних органа захтевају искључивање специфичне патологије. [26]

Синдром кауде еквине се манифестује билатералном слабошћу ногу, сензорним поремећајима у „седлишту“ и акутном ретенцијом урина или инконтиненцијом. То је хитно стање. [27]

Класификација, облици и фазе

На основу трајања, бол се класификује као акутни (до 4 недеље), субакутни (4 до 12 недеља) и хронични (више од 12 недеља). Ова стратификација помаже у планирању лечења и процени прогнозе. [28]

На основу механизма, прави се разлика између неспецифичног ноцицептивног бола, радикулопатије и специфичних узрока који захтевају циљано лечење. Ова разлика олакшава избор дијагностичких тестова и интервенција. [29]

У МКБ-11, хронични примарни бол у доњем делу леђа је идентификован у структури MG30.02, а хронични секундарни бол је кодиран према основној болести, што је важно за епидемиологију и усмеравање. [30]

Тежина се процењује на основу интензитета бола, функционалних ограничења, ризика од хроничности и присуства „црвених“ и „жутих“ заставица, што одређује дубину испитивања и интензитет терапије. [31]

Компликације и последице

Хронични бол у доњем делу леђа ограничава физичку активност, погоршава сан, повећава анксиозност и депресију и повећава ризик од дугорочне инвалидности. Социоекономски трошкови су значајни. [32]

Нерационална употреба снимања и интервенција повећава трошкове и доводи до непотребних дијагноза и интервенција без побољшања исхода за већину пацијената. Рационалне стратегије су препознате као ефикасније. [33]

Дуготрајна употреба опиоида повезана је са зависношћу, предозирањем и недостатком користи у односу на неопиоидне стратегије за хронични бол у доњем делу леђа, па је потребан опрез и јасне индикације.[34]

Код радикулопатије, без лечења, неуролошки дефицит се може погоршати, а код синдрома кауда еквина, кашњење у декомпресији погоршава обнављање функције карличних органа. [35]

Када посетити лекара

Хитно лечење је потребно у случају слабости у ногама, оштећене контроле мокрења или дефекације, утрнулости у перинеалном пределу, високе температуре, јаких ноћних болова, недавне повреде, употребе системских глукокортикоида, историје рака, имунодефицијенције. [36]

Планирана консултација је индицирана ако бол траје дуже од 4 недеље, постоји значајно ограничење активности, поновљени рецидиви, истовремена депресија или анксиозност и ако су независне мере неефикасне. [37]

Трудницама са боловима у доњем делу леђа потребан је индивидуализовани план лечења. Нестероидне антиинфламаторне лекове треба избегавати након 20 недеља гестације због ризика од смањења запремине амнионске течности и других компликација. [38]

Ако се бол развије након претходне операције кичме, ако неуролошки симптоми напредују или ако се сумња на инфекцију или тумор, индиковано је раније снимање.[39]

Дијагностика

1. Узимање анамнезе и процена црвених и жутих знакова. Утврђују се трајање, провокација, зрачење, неуролошки симптоми, системски знаци, психосоцијални фактори и профил ризика. [40]

2. Физички и неуролошки преглед. Процењују се ход, држање, палпација, обим покрета, коренски тестови, снага, осетљивост и рефлекси. [41]

3. Примарна стратификација. Неспецифичан бол без „црвених заставица“ се лечи конзервативно; снимање на почетку није индицирано. [42]

4. Лабораторијски тестови према индикацијама. Општи клинички и инфламаторни маркери ако се сумња на инфекцију, системске болести или онкологију. [43]

5. Радиографија: Разматра се у случајевима трауме, остеопорозе, сумње на компресиони прелом, деформитета или дуготрајних симптома код старијих особа. [44]

6. Магнетна резонанца. Метода избора за перзистентну радикулопатију, прогресивни дефицит, сумњу на инфекцију, тумор или синдром кауде еквине. [45]

7. Компјутеризована томографија. Користи се када је магнетна резонанца контраиндикована и за детаљну процену костију. [46]

8. Електрофизиолошке методе. Нервна проводљивост и електромиографија помажу у разликовању неуропатских узрока и процени обима оштећења. [47]

9. Поновна процена након 4-6 недеља. Ако нема побољшања, дијагноза и план лечења се преиспитују и разматра се упућивање на секундарни ниво. [48]

10. Дискусија о факторима ризика за хроничност и план секундарне превенције. Обрађени су физичка активност, сан, радно оптерећење и психоемоционални окидачи. [49]

Табела 2. Црвене заставице за бол у доњем делу леђа

Категорија	Знакови
Инфекција	Грозница, интравенска употреба дрога, недавно инвазивне процедуре
Тумор	Историја рака, необјашњив губитак тежине, ноћни бол
Прелом	Старост, значајна траума, системска употреба глукокортикоида, остеопороза
Синдром кауде еквине	Поремећај мокрења, анестезија у „седластом пределу“, брзо напредујућа слабост
[50]

Табела 3. Улога визуелизације

Метод	Када се приказује	Коментари
Рендген	Траума, деформације, сумња на прелом	Није информативно за неспецифичан бол без упозоравајућих знакова
Магнетна резонанца	Упорни неуролошки симптоми, сумња на инфекцију или тумор	Метода избора за мека ткива и корене
Компјутеризована томографија	Контраиндикације за магнетну резонанцу, патологија костију	Добро за коштане структуре, већа изложеност зрачењу
[51]

Диференцијална дијагноза

Лумбаго треба разликовати од патологије кука, сакроилеитиса, абдоминалних и карличних болести, аневризме абдоминалне аорте и бубрежне колике. Анамнеза, преглед, циљано тестирање и циљано снимање су корисни. [52]

На инфламаторни спондилоартритис се посумња у присуству јаке јутарње укочености, ноћних болова, бола који се побољшава покретом и инфламаторних маркера. Потребна је реуматолошка процена. [53]

Тумори и метастазе су вероватнији у присуству историје рака, ноћних болова и системских симптома; инфективни спондилитис указује на грозницу, недавне интервенције или имунодефицијенцију. [54]

Код радикулопатије је важно разликовати компресију корена од периферне неуропатије или оштећења плексуса. Електрофизиолошке студије и магнетна резонанца помажу у разјашњавању нивоа оштећења. [55]

Лечење

Едукативне и самосталне стратегије су фундаменталне: објашњавање бенигне природе већине случајева, одржавање активности, постепено враћање нормалним активностима и квалитетан сан. Овај приступ побољшава исходе и смањује ризик од хроничног облика болести. [56]

Програми вежбања усмерени на аеробне вежбе, јачање трупа, контролу моторике, јогу или таи чи смањују бол и побољшавају функцију. Програм је индивидуализован и комбинован са тренингом. Физичка активност доследно показује дугорочне користи. [57]

Мануална терапија и масажа могу пружити краткорочно олакшање код неких пацијената, посебно када се користе као део мултимодалног плана. Психолошке интервенције, укључујући когнитивно-бихејвиоралну терапију, решавају страхове и катастрофизирање и побољшавају функцију. [58]

Топлота и друге једноставне физичке мере су прихватљиве као допунске методе током акутне фазе. Електротерапија и неке пасивне методе немају доказе о дугорочној ефикасности, па је нагласак на активним стратегијама. [59]

Међу лековима, предност се даје нестероидним антиинфламаторним лековима (НСАИЛ) у најнижим ефикасним дозама и током кратког временског периода, у одсуству контраиндикација. У висококвалитетним студијама није се показало да је парацетамол сам по себи ефикасан за акутни бол у доњем делу леђа. [60]

Централно делујући мишићни релаксанти могу пружити краткорочну корист код одабраних пацијената, али захтевају процену ризика од поспаности и интеракција. Код хроничног бола, прихватљива је проба терапије дулоксетином, узимајући у обзир пратеће емоционалне поремећаје. [61]

Габапентиноиди не показују клинички значајну корист код ишијаса и носе ризик од нежељених ефеката, па се рутинска употреба не препоручује. Опиоиде треба разматрати само за краткотрајну употребу и строго према индикацијама и процени ризика. [62]

Ињекционе терапије заузимају нишну позицију. Епидурални стероиди могу пружити краткорочно олакшање радикулопатије услед диск хернијације, али дугорочне користи су ограничене. Фасетна радиофреквентна денервација се разматра код пажљиво одабраних пацијената након дијагностичких блокада. [63]

Хируршка интервенција је индикована код тешких или прогресивних неуролошких симптома, синдрома кауде еквине и перзистентног, потврђеног структурног бола који је отпоран на оптималну конзервативну терапију. Одлука се доноси након одмеравања ризика и користи. [64]

Током трудноће се препоручују вежбе, едукација, топлотна терапија и појасеви за подршку. Нестероидне антиинфламаторне лекове треба избегавати након 20 недеља трудноће; о било ком леку треба разговарати са акушером/гинекологом. [65]

Табела 4. Нефармаколошке методе и докази

Метод	Ефекат	Коментари
Образовање и одржавање активности	Умерено побољшање бола и функције	Основа сваке терапије
Вежбе и контрола моторике	Краткорочне и дугорочне користи	Индивидуализација програма
Когнитивно-бихејвиорална терапија	Побољшано суочавање и функције	Као део мултимодалне помоћи
Мануална терапија, масажа	Краткорочно олакшање	Као део програма
[66]

Табела 5. Терапија лековима

Група	Улога	Ограничења
Нестероидни антиинфламаторни лекови	Краткорочно у првој линији	Гастроинтестинални и кардиоваскуларни ризици, трудноћа после 20 недеља
Парацетамол	Не препоручује се као монотерапија	Недостатак ефикасности код акутног бола
Централни мишићни релаксанти	Краткорочна помоћ	Поспаност, вртоглавица
Дулоксетин	За хронични бол и коморбидну депресију	Индивидуална толеранција
Опиоиди	Само за кратке временске периоде за строге индикације	Ризик од зависности и предозирања
[67]

Табела 6. Интервентне методе

Поступак	За кога је индиковано?	Ефекат и коментари
Епидуралне стероидне ињекције	Радикулопатија код херније диска	Краткорочно олакшање, скромна дугорочна корист
Радиофреквентна фасетна денервација	Потврђен бол у фасету након дијагностичких блокада	Могућа корист код одабраних пацијената
Друге ињекције за неспецифичан бол	Не препоручује се	Недостатак доказане користи
[68]

Превенција

Једина стратегија са јаком базом доказа је редовно вежбање, посебно када се комбинује са образовним програмима о одговарајућем вежбању и самолечењу. Ово смањује ризик од нових епизода и повезаних ограничења. [69]

Ергономија радног места и паузе за истезање су важне, али изоловано производе мање предвидљиве ефекте. Највеће користи долазе од комбинације активности, обуке и прилагођавања навика. [70]

Препоручује се контрола телесне тежине са фокусом на опште здравље, али тренутни прегледи указују на низак квалитет доказа о ефектима програма за мршављење на бол у доњем делу леђа. Одржавање физичке кондиције и престанак пушења остају кључни циљеви. [71]

Сан, управљање стресом и рани повратак нормалној активности након епизоде бола смањују ризик од хроничности и побољшавају квалитет живота. Важно је укључити ове елементе у индивидуализовани план превенције. [72]

Табела 7. Превентивне стратегије

Стратегија	Докази	Практична напомена
Вежбе са образовањем	Високо	Редовност је важнија од изгледа
Ергономија рада	Умерено	У комбинацији са активношћу
Губитак тежине	Ниско	Препоручује се за опште индикације
Престанак пушења	Биолошка вероватноћа	За добробит општег здравља
[73]

Прогноза

Већина пацијената са акутним неспецифичним лумбагам доживи побољшање у првих неколико недеља, а потпуни опоравак се јавља у року од 4–12 недеља. Рано одржавање активности и избегавање непотребних интервенција побољшавају исходе.[74]

Имобилизација, избегавање покрета и катастрофизација погоршавају путању и повећавају ризик од хроничности. Рани почетак вежби и тренинга смањује вероватноћу рецидива. [75]

Неиндиковано снимање не убрзава опоравак и може довести до прекомерног лечења. Придржавање одговарајућих критеријума побољшава безбедност и рационалност неге. [76]

Код радикулопатије, прогноза зависи од тежине дефицита и трајања компресије. Већина случајева се побољшава конзервативно, а благовремена хируршка интервенција, када је строго индикована, спречава трајно оштећење. [77]

Честа питања

Да ли је могуће извршити магнетну резонанцу (МРИ) приликом прве посете?
Не, у случајевима акутног неспецифичног бола без „црвених заставица“, снимање не побољшава исходе и обично није потребно у почетку. Изузеци укључују сумњу на озбиљну патологију. [78]

Који су лекови најефикаснији?
Нестероидни антиинфламаторни лекови се користе краткотрајно, осим ако нису контраиндиковани; парацетамол сам по себи није показао ефикасност код акутног бола. Дулоксетин може бити користан код хроничног бола, посебно ако је праћен депресијом. [79]

Да ли су ињекције неопходне за бол у доњем делу леђа?
Ињекције се генерално не препоручују за неспецифичан бол. Епидурални стероиди пружају краткорочно олакшање за радикулопатију, а радиофреквентна денервација је индикована код одабране групе након потврде фасетног извора бола. [80]

Када се консултовати са хирургом?
За синдром кауда еквина, прогресивни неуролошки дефицит или потврђени структурни узрок бола који не реагује на оптималну конзервативну терапију. [81]

Шта труднице треба да раде због болова у доњем делу леђа?
Вежбање, едукација, топлота и појасеви за подршку су корисни. Нестероидне антиинфламаторне лекове треба избегавати након 20 недеља трудноће због ризика за фетус. О било ком леку треба разговарати са акушером/гинекологом. [82]