Угануће лигамената код деце: шта је то и како се манифестује

Угануће лигамента код деце је повреда лигаментних влакана и околних меких ткива без потпуне руптуре или нужног захватања кости. Код деце и адолесцената, такве повреде се најчешће јављају током спорта и активних игара, при чему је зглоб скочног зглоба (инверзионе повреде) најчешћи. Важно је запамтити да је код деце плоча раста (физална плоча) слабија од лигамената: клиничка слика уганућа лигамента често маскира прелом Салтер-Хариса, тако да се дијагноза и лечење разликују од оних код одраслих. [1]

У првих 24 сата након повреде преовлађују бол, оток и ограничена функција; након 24-72 сата, одлуке о раној мобилизацији, избору ортозе, количини оптерећења и повратку спорту постају кључне. Савремена рехабилитација помера нагласак са продуженог одмора на рану функционалну мобилизацију и неуромускуларни тренинг, што смањује ризик од хроничне нестабилности и рекурентних повреда. [2]

Посебан задатак је промишљена визуелизација. Код многе деце са типичним клиничким сликама и негативним Отавским смерницама, радиографија није потребна; у случајевима продуженог бола (више од недељу дана) и „црвених заставица“, индиковани су додатни прегледи према ACR критеријумима. Погрешан приступ је „снимати рендгеном све“ или, обрнуто, наставити са неактивношћу ако се функција не опорави. [3]

Свеобухватан приступ обухвата формирање породице (што треба избегавати у првих 48-72 сата), адекватну аналгезију, добро осмишљену имобилизацију и постепени повратак активности. Правилно управљани почетни дани одређују прогнозу месецима. [4]

Епидемиологија

Повреде меких ткива су један од најчешћих разлога зашто деца посећују одељења хитне помоћи; милиони спортских повреда се бележе код деце и адолесцената у Сједињеним Државама сваке године, а значајан део су истегнућа и контузије. Према педијатријским центрима, скоро трећина свих повреда у детињству је повезана са спортом, а истегнућа су међу најчешћим дијагнозама. [5]

Зглоб је најчешћи сегмент: према проценама популације, инциденца акутних уганућа зглоба достиже ~2-3 на 1000 особа-година, са врхунцем у адолесценцији и код деце која се активно баве спортом. Код девојчица, врхунац се често јавља између 10-14 година, а код дечака између 15-19 година. [6]

У тимским спортовима (фудбал, кошарка), до три четвртине повреда скочног зглоба су уганућа; ово је од кључне важности јер се нелечени случајеви развијају у хроничну нестабилност и ограничавају учешће у спорту. Епидемија рекурентних повреда продужава циклус „бол - страх од покрета - губитак кондиције - нови ризик“. [7]

Током пандемијских година, примећена је промена у профилу повреда (више домаћих, мање такмичарских), али након повратка тренингу, учесталост повреда лигамената се поново повећала. Ово истиче важност постепеног повећања оптерећења и превентивних програма. [8]

Разлози

Типичан механизам је инверзија стопала при доскоку, промени правца или контакту са противником; ређа је еверзија са оштећењем медијалних лигамената. Нагло кочење/окретање (валгус, увијање), које може изазвати истегнуће средњег/задњег лигамента (MCL/PCL), опасно је за колено код адолесцената; у спортовима са бацањем/оптерећењем тежине, погођен је комплекс зглоба. [9]

Екстраартикуларни узроци укључују лошу обућу, неравне површине, умор, недовољно загревање, недостатак сна и микрооптерећења повезана са растом. Лоша техника (доскок на прсте са унутрашњим котрљањем, валгус колена) повећава ризик. [10]

Рекурентне епизоде су повезане са претходним уганућем без рехабилитације: проприоцепција и стратегија стабилизације су оштећене, перонеални мишићи/флексори слабе, па чак и благо померање центра гравитације изазива нови „увијање“. Ово објашњава зашто вежбе равнотеже смањују ризик од поновног уганућа. [11]

Код повреда у детињству, физис је посебно важан: иста сила код одрасле особе може оштетити лигамент, али код детета може „зауставити“ део раста – Салтер-Харисов прелом. Стога, клиничко „угануће“ код детета није дијагноза, већ хипотеза која мора бити потврђена како би се осигурало да се прелом не превиди. [12]

Фактори ризика

Највећи доприносиоци су: претходно угануће истог зглоба, неадекватна рехабилитација, женски пол у препубертету/раном пубертету (за неке спортове), висок индекс телесне масе и нагли нагли раст (неравнотежа снаге/координације). Код фудбалера и кошаркаша, рекурентне повреде су посебно честе без превентивних програма. [13]

Грешке у тренингу укључују нагло повећање обима/интензитета, недостатак загревања, монотоне површине за тренинг и прекомерни умор. Лоша обућа, истрошени штипаљке/ђонови и недостатак потпоре за свод стопала код особа са халукс валгусом повећавају стрес на латерални комплекс скочног зглоба. [14]

Неуромускуларни дефицити (равнотежа, време реакције, контрола колена током слетања) су предиктори проблема са скочним зглобом и коленом. Коначно, недостатак сна и продужена, монотона оптерећења повећавају учесталост повреда од прекомерног напрезања, што „поставља темеље“ за акутна истегнућа. [15]

Код деце млађе од 10 година и у раном пубертету, ризици нису толико последица „слабих лигамената“ колико нестабилне моторичке контроле и фаза раста: кости расту брже од мишића и тетива - привремена некоординација повећава вероватноћу неуспешних слетања. [16]

Патогенеза

Код инверзионе трауме стопала, првенствено је захваћен предњи талофибуларни лигамент (ATFL), затим калканеофибуларни лигамент (CFL); у тежим случајевима, захваћен је задњи талофибуларни лигамент (PTFL). Микропукотине у колагенским влакнима изазивају хеморагију, оток, сензибилизацију на бол и привремени губитак проприоцепције. [17]

У детињству је фиброзно ткиво веома флексибилно, али је физиса рањивија: нека „истезења“ су заправо субпериосталне или физичне повреде. Стога, ако се јави упорни бол у пределу плоче раста, дијагнозу треба поново размотрити. [18]

Дуготрајна имобилизација доводи до губитка кондиције и одлаже опоравак механорецепције, што повећава ризик од рекурентних уганућа. Стога, савремени протоколи фаворизују рану функционалну мобилизацију у комбинацији са компресијом и прогресивним вежбама. [19]

Непотпун опоравак ствара каскаду: бол → избегавање вежбања → дефицит снаге/равнотеже → хронична нестабилност и даље повреде. Рани неуромускуларни тренинг прекида овај циклус. [20]

Симптоми

Акутна презентација: бол у тренутку повреде, повећање отока, локализована осетљивост дуж оштећеног лигамента и функционално ограничење (шепање, одбијање да се носи тежина). Хематом се појављује у року од неколико сати. Код латералног уганућа, бол је присутан испред и испод латералног малеолуса. [21]

Црвене заставице: немогућност прављења четири корака одмах након повреде и у хитном пријему, деформитет, тешка нестабилност, бол у пределу медијалног малеола или базе 5. метатарзалне кости, јак бол у физарном пределу - то су разлози за хитно снимање. [22]

У случају уганућа колена MCL/PCL - локални медијални/латерални бол, оток, осетљивост током валгус/варус тестова; у случају зглоба - бол током абдукције/флексије, локална тачка дуж скафоидне кости (искључити прелом). Упорни ноћни бол, погоршање симптома након 7-10 дана - индикација за поновно разматрање дијагнозе. [23]

Важно је питати децу о „другом удару“ – пад са поновљеним увијањем често погоршава повреду и маскира основни механизам. Присуство „крцкања“, акутне деформације или нестабилне потпоре захтева пажљиву имобилизацију и транспорт. [24]

Облици и фазе

Клинички се разликују степени уганућа: I (кидање неколико влакана, минимални оток), II (делимична руптура, умерен оток/хематом, хромост), III (скоро потпуна/комплетна руптура, тешка нестабилност, немогућност ослонца). У педијатрији се овим степеновима додаје сумња на повреду физикалног зглоба са локализованим болом дуж плоче раста. [25]

По фазама: акутна (0-72 сата) - контрола бола/отока, заштита, рана активација; субакутна (3-14 дана) - обнављање обима покрета, изометрије, равнотеже; функционална (2-6 недеља) - снага, плиометрија, трчање/окретање; повратак спорту - након обављања функционалних тестова без бола. [26]

За скочни зглоб, важно је разликовати латералну и медијалну нестабилност, као и висока (синдесмозна) уганућа — ова друга захтевају другачије време оптерећења и често дугорочну заштиту. Нетачна класификација доводи до поремећаја рехабилитације. [27]

Коначно, код неке деце може доћи до прекомерног истезања са хипермобилношћу (бенигно) - тада је потреба за вежбама стабилизације и обуком технике доскока израженија. [28]

Компликације и последице

Главни ризици нелеченог уганућа су хронична нестабилност (осећај „увијања“, страх од ослањања на себе), понављајуће повреде, бол током вежбања и смањена спортска активност. Ово утиче на квалитет живота и ствара „коридор“ за посттрауматски остеоартритис у одраслом добу. [29]

За колено, ово укључује упорни медијални бол, ограничен обим покрета и компензаторне обрасце покрета (динамички валгус), што повећава оптерећење предњег укрштеног мишића. За зглоб, ово укључује упорни бол при оптерећењу и ризик од превиђања прелома скафоидне кости. [30]

Неправилна имобилизација, посебно крута и продужена имобилизација, доводи до губитка кондиције и продуженог времена опоравка; обрнуто, прерано „пуно“ оптерећење без стабилизације доводи до рецидива. Стога су неопходни измерена активност и заказано функционално тестирање. [31]

Ретке компликације укључују синдром болне дисфункције, реактивни синовитис и хроничне авулзије. Физичне повреде могу довести до поремећаја раста, па је стога низак праг за посматрање и поновну процену ако симптоми потрају. [32]

Дијагностика

Основа је анамнеза и физички преглед са циљаним тестовима оптерећења (предња фиока, талус-тилт за скочни зглоб; валгус/варус за колено), процена ослонца и „Отава правила“ за одлучивање о рендгенском снимку. Ако су Отава правила негативна, а клиничка слика типична за децу, рендгенски снимак није потребан. [33]

Ако се бол и функција не побољшају у року од 7-10 дана, ACR препоручује разматрање магнетне резонанце без контраста или компјутеризоване томографије (ако се сумња на патологију костију), посебно код деце старије од 5 година. Ултразвук је користан за динамичку процену лигамената и излива од стране искусног оператера. [34]

Лабораторијски тестови нису индиковани за некомпликована уганућа; потребни су ако се сумња на системске инфламаторне/инфективне процесе, као и пре интервенција. У сумњивим случајевима (локални бол дуж фибуле/метатарзуса, физиса), постоји низак праг за поновно снимање. [35]

Документујте основну функцију: тест стајања на једној нози, скакање у месту, ходање по линији - ово је корисно за процену спремности за повратак и спречавање рецидива. [36]

Диференцијална дијагноза

Треба искључити преломе (укључујући авулзију и Салтер-Харисове преломе), синдесмотичке повреде (висока уганућа), интраартикуларне лезије (менискус, остеохондралне лезије), тендинопатије (перонеална, Ахилова тетива) и компресионе синдроме (ретко). Клиничка слика, локација максималног бола и тест оптерећења воде избор снимања. [37]

За бол у основи 5. метатарзалне кости, искључите авулзиону фрактуру и Џоунсову стрес фрактуру; за бол у медијалном делу скочног зглоба, процените делтоидни лигамент и талус; за упорни бол у дорзалном зглобу, искључите фрактуру скафоидне кости. [38]

Бол без трауме или са минималним механизмом захтева тражење узрока преоптерећења (апофизитис, стрес фрактуре, синовиопатија). Код хипермобилних пацијената, системске узроке бола треба искључити и одабрати програм стабилизације. [39]

Код предшколске деце, „сублуксације“ (на пример, „бабичин лакат“) имају другачији механизам и захтевају другачије манипулације - ово је другачији клинички сценарио. [40]

Лечење

Акутна фаза (0-72 сата): „МИР“ уместо „агресивног РИСЕ“. Заштитите зглоб од даље трауме, подигните, избегавајте НСАИЛ и криоексцесе током првих 24 сата код мањих повреда (могу успорити регенерацију колагена), компресију (еластични завој/полумекана ортоза), едукујте породицу о тешкоћама имобилизације („не наноси штету“). Лед - кратко за ублажавање бола. [41]

Субакутна фаза (3-14 дана): „ЉУБАВ“. Оптерећења - дозирана и рана (ходање у ортози са делимичном потпором), оптимизам - смањење избегавања страха, васкуларни стимулуси (Васкуларизација) - вожња собног бицикла/лагано трчање у месту без бола, вежбе (Вежбање) - изометрија/активни покрети, равнотежа на нестабилној површини. Ово обнавља проприоцепцију брже од продуженог „одмора“. [42]

Ортозе и стезници. За стезнике скочног зглоба I-II степена, пожељне су полукруте стезнице/траке и рана мобилизација; за III степен, кратак период имобилизације (чизма/удлага) након чега следи прелазак на функционални режим. Нови подаци код деце показују да су минимална ограничења једнако ефикасна као и превијање, а понекад се чак и боље подносе. [43]

НСАИЛ и аналгезија. Парацетамол као основни аналгетик; НСАИЛ – за бол и краткотрајно олакшање. Опиоиди нису потребни. У случају јаког отока, препоручује се компресија и подизање. Физиотерапија са нагласком на неуромускуларну контролу (перонеални, глутеални мишићи) и поремећаје доскока је кључна за спречавање рецидива. [44]

Повратак спорту. Критеријуми: подршка без болова, симетричан обим покрета, снага ≥90% здраве стране, пролазак функционалних тестова (скокови, Y-баланс). Профилактичко тејпирање/ортез у првим недељама након повратка смањује ризик од поновне повреде. [45]

Табела 1. „МИР И ЉУБАВ“ за повреде меких ткива код деце (адаптирано)

Позорница	Транскрипт	Шта радити у пракси
МИР (0-72 сата)	Заштитити, подићи, избегавати антиинфламаторне лекове, компресовати, едуковати	Штаке/ортопедске штаке за бол, подизање, краткотрајни лед за бол, еластични завој, објаснити план породици. [46]
ЉУБАВ (3-14 дана)	Оптерећење, оптимизам, васкуларизација, вежбање	Дозирано ходање, позитиван став, вожња бицикла/пливање, ROM+изометрија+равнотежа. [47]

Табела 2. Када треба направити рендгенски снимак због повреде скочног зглоба код детета

Ситуација	Тактика
Отавина позитивна правила (локални бол у коштаним тачкама + немогућност ходања 4 корака)	Рендгенски снимак у 2-3 пројекције. [48]
Бол > 1 недеља, упорна хромост	Размотрите магнетну резонанцу без контраста (≥5 година) или компјутеризовану томографију (ЦТ).[49]
Локални бол у пределу физиса	Низак праг за снимање/поновну процену на 5-7 дана. [50]
Сумња на синдесмозу/високо напрезање	Рендгенски снимци ± стресни снимци; МРИ према индикацијама. [51]

Табела 3. Класификација тежине уганућа (резиме)

Степен	Клиника	Тактике за прве 2 недеље
Ја	Локализовани бол, минималан оток, могућа подршка	Ортоза/компресија, рано ходање, ЉУБАВ. [52]
Други	Умерен оток/хематом, хромост, ограничен опсег покрета	Полукрута ортоза, штаке 2-4 дана, рана мобилизација. [53]
III	Јак бол/оток, нестабилност, немогућност подршке	Кратка имобилизација (чизма), затим функционална рехабилитација; МРИ контрола уколико постоји недоумица. [54]

Табела 4. Црвене заставице за уганућа код деце

Знак	Шта искључити	Акције
Немогућност завршетка 4 корака	Прелом/тешка повреда	Рендгенски снимак Отаве. [55]
Локализовани бол дуж фибуле на врху скочног зглоба/бази пете метатарзалне кости	Тиравеј/Џоунс	Циљана радиографија/МРИ. [56]
Бол дуж фриза (зоне раста)	Солтер-Харис	Визуелизација, нежне тактике. [57]
Бол >10 дана, нестабилност	Синдесмоза/интраартикуларна повреда	Магнетна резонанца, промена плана лечења. [58]

Табела 5. Превенција рецидива: шта заиста функционише

Мера	Ефекат/коментари
Неуромускуларни тренинг (равнотежа, перонеи, доскок)	Смањује ризик од рекурентних истегнућа и хроничне нестабилности. [59]
Полукрута ортоза/трака за повратак спорту	Смањује рецидиве у првих 6-12 недеља. [60]
Постепено повећавање оптерећења, спавање, разне површине	Смањује прекомерну употребу и акутне повреде. [61]
Провера ципела/уложака, корекција технике	Важно за валгус/пронацију; радити са тренером/терапевтом. [62]

Табела 6. Разлике између „уганућа и повреде кичме“ (сумња)

Знак	Истезање	Физичко оштећење
Локализација бола	Лигаментом/капсулом	Тачно дуж линије раста
Едем	Периартикуларни	Локално у зони раста
Рендген	Често непромењено	Можда је то нормално за први дан.
Тактика	Функционално	Нежно, поновна процена/МРИ ако сте у недоумици [63]

Табела 7. Минимални сет вежби (2-6 недеља)

Циљ	Примери
Проприоцепција	Стајање на једној нози, платформа за равнотежу, додирна звезда
Снага	Изометријски/изолациони перонеи отпор, монструозни кораци, чучњеви
Контрола покрета	Скакање у месту, слетање са нагласком на колено преко стопала
Кардио без удара	Собни бицикл, елиптични бицикл, пливање

Превенција

На нивоу детета и породице. Редовне вежбе равнотеже и снаге за стабилизацију скочног зглоба/колена, учење правилног доскока и промене правца. Ципеле треба да одговарајуће пристају, са одговарајућом потпором за пету; проверити хабање ђона. Постепено повећавати оптерећење, дозволити дане опоравка и пратити сан и хидратацију. Приликом повратка спорту након уганућа, користити ортозу/траку 6-12 недеља и пратити кућни програм. [64]

На нивоу школе/клуба. Укључити неуромускуларне програме у загревање (5-10 минута), пратити обим и периодизацију тренинга, обезбедити безбедну површину и план уклањања/инспекције леда. За тренере, обезбедити контролне листе за „повратак у игру“ са функционалним тестирањем; за медицинско особље, обезбедити алгоритме за селекцију снимања у складу са Отавским стандардима и приступ раној рехабилитацији. [65]

Прогноза

Уз правилно рано лечење (МИР И ЉУБАВ, функционална корсета, неуромускуларна рехабилитација), већина деце са уганућима I-II степена враћа се нормалној активности у року од 2-6 недеља без дугорочних последица. Рецидив је редак уз придржавање програма јачања и употребу превентивне корсета на почетку. [66]

Ризици за лошији исход укључују трећи степен, пропуштене физичке повреде, превремени повратак без критеријума спремности и недостатак превентивног програма. Ови фактори продужавају време опоравка и повећавају вероватноћу хроничне нестабилности. Рана ревизија плана када нема напретка је кључна за добар исход. [67]

Честа питања

• Да ли сви требају да ураде рендген када се „преокрену“?

Не. Пратите смернице из Отаве; ако су негативни и клиничка слика је типична, многима деци није потребан рендгенски снимак. Ако бол траје дуже од 7-10 дана, поново процените стање и можда ће бити потребна магнетна резонанца. [68]

• Да ли су лед и НСАИЛ штетни?

Лед је прихватљив за кратке сеансе за ублажавање бола. НСАИЛ се користе кратко за ублажавање бола. Концепт МИР И ЉУБАВ препоручује избегавање „агресивних“ антиинфламаторних стратегија у првих 24 сата код мањих повреда, дајући приоритет заштити и раној мобилизацији. [69]

• Колико дуго треба да носим ортозу?

Типично 2-4 недеље за I-II степен, затим још 4-6 недеља само за спорт. За III степен, краткотрајна имобилизација (чизма) са преласком на функционални режим. [70]

• Када могу да се вратим на тренинг?

Када су критеријуми испуњени: нема бола/отока у мировању и током тестова трчања, обим покрета и снага ~90% здраве стране, тестови функционалног скакања/равнотеже прошли. [71]

• Како спречити рецидив?

Тренинг равнотеже и снаге 2-3 пута недељно, правилна техника доскока, корсети/траке у првим недељама „повратка“, довољно сна и постепено повећање оптерећења. [72]