Артерије: варијанте и аномалије

Артеријске варијанте су конгениталне структурне карактеристике крвних судова које се јављају код здравих особа и обично не изазивају симптоме. Аномалије се генерално схватају као ређе абнормалности које могу променити хемодинамику, створити ризик од исхемије, компресовати дисајне путеве и једњак или повећати вероватноћу компликација током процедура. У пракси, разлика између „варијанте“ и „аномалије“ не прави се реткошћу, већ ризиком и последицама за пацијента. [1]

Савремене клинике сматрају артеријске варијанте делом анатомије особе, што је пожељно знати пре интервенција. Ово је посебно важно за коронарне артерије, аортни лук, вратне крвне судове и бубрежне артерије, јер су то подручја где се најчешће изводе катетеризације, стентирање, бајпаси и операције органа. [2]

Већина артеријских варијанти се случајно открива током Доплер ултразвука, компјутеризоване томографске ангиографије или магнетне резонантне ангиографије. Последњих година, удео случајних налаза се повећао због широке употребе техника слојевитог снимања и 3Д реконструкција, па пацијентима све више треба јасан одговор: „Да ли је ово опасно?“ и „Шта даље?“ [3]

Ради лакшег сналажења лекара, артеријске варијанте се често групишу према једноставном принципу: одсутна артерија, необично порекло, необичан ток и помоћна артерија. Ова шема је корисна не само за анатомију већ и за предвиђање ризика: на пример, помоћна артерија је скоро увек важна за хирурга, а необичан ток може објаснити симптоме компресије. [4]

Табела 1. Основна класификација артеријских варијанти и практично значење

Група	Суштина	Примери	Зашто је то важно у клиници?
Одсуство артерије	крвни суд није формиран, снабдевање крвљу се обавља колатералима	ретка агенеза унутрашње каротидне артерије	ризик од грешака у тумачењу визуелизације, карактеристике колатералног протока крви
Промена почетне локације	артерија не почиње тамо где се очекује	вертебрална артерија из аортног лука	важно за катетеризацију, хирургију и ангиографију
Необичан потез	брод не прати уобичајену путању	савијање, петље, пролаз кроз дебљину мишића	могућа компресија, отежаност приступа, ризик од повреде
Акцесорна артерија	постоји додатни крвни суд у органу	помоћне бубрежне артерије	ризик од исхемије места органа током лигације или емболизације

Извори за табелу. [5]

Зашто се јављају варијанте: Ембриологија и васкуларно ремоделирање

Већина конгениталних артеријских варијација успоставља се рано у ембриогенези, када се формирају парови артерија фарингеалног лука, а потом се реорганизују. У овој фази, васкуларни систем је у почетку симетричан, а затим постаје асиметричан, при чему се неки лукови редукују, а други остају, што даје настанак главних артерија главе, врата и грудног коша. [6]

Кључни механизам за развој варијанти су „алтернативни путеви ремоделирања“. Ако је типично редукована регија делимично очувана, може се развити десни аортни лук, двоструки аортни лук или аберантна десна субклавијална артерија. Ако је, обрнуто, регија озбиљније редукована него обично, могуће су ретке варијанте неразвијености или одсуства појединачне артерије са ремоделирањем колатерала. [7]

Ремоделирање артерија регулише се не само „генетским програмом“ већ и хемодинамиком: смер протока и притисак у растућим крвним судовима утичу на то који сегменти се ојачавају, а који се губе. Ово делимично објашњава зашто се, чак и код истог „варијантног типа“, топографија и пречник артерија могу значајно разликовати између појединаца. [8]

Важно је разликовати конгениталне варијанте од стечених деформација. Петље и прегиби унутрашње каротидне артерије, тортуозност и кинкинг могу бити конгенитални или се погоршати са годинама и променама у еластичности васкуларног зида. У савременој литератури, такве варијанте се сматрају не само анатомском карактеристиком већ и потенцијалним фактором хемодинамских и тромбоемболијских ризика код неких пацијената. [9]

Табела 2. Који ембриолошки механизми најчешће доводе до варијанти

Механизам	Шта се дешава	Типичан резултат
Очување сегмента који би нормално нестао	„екстра“ васкуларни пут остаје	двоструки аортни лук, васкуларни прстенови
Редукција сегмента који је обично очуван	део аутопута нестаје	ретке варијанте хипоплазије или агенезе
Прерасподела тачака гранања	грана се „сели“ на суседно дебло	опције гранања аортног лука
Промена спајања сегмената	формирају се заједничка стабла	заједнички труп за 2 каротидне артерије, варијанте брахиоцефаличног трупа

Извори за табелу. [10]

Аортни лук и главни судови врата: најчешће варијанте

Највише дискутована група варијанти тиче се гранања аортног лука. Прегледи и систематске студије истичу широк распон учесталости „главних“ варијанти: од класичне конфигурације до заједничког стабла за брахиоцефалични стабло и леву заједничку каротидну артерију, као и варијанту са левом вертебралном артеријом која потиче из аортног лука. Ова варијација је последица метода истраживања и разлика у популацији. [11]

Такозвани „кугласти“ аортни лук обично означава заједнички трун или блиско повезано порекло брахиоцефаличног трункса и леве заједничке каротидне артерије. У већини случајева, ово је случајан налаз, али приликом планирања интервенција на аортном луку и током ендоваскуларних процедура, ова анатомија може променити избор приступа и путање катетера. Прегледи указују на преваленцију од 7% до 25%, у зависности од студије. [12]

Варијанте које могу изазвати компресију једњака и трахеје издвајају се посебно. Двоструки аортни лук је врста васкуларног прстена и најчешће се манифестује код деце са симптомима респираторне компресије и отежаног гутања, мада се изоловани случајеви откривају и код одраслих. У таквим ситуацијама, анатомска варијанта постаје клинички проблем који захтева специјализовану процену. [13]

Аберантна десна субклавијална артерија, често називана артеријом лузорије, обично се налази иза једњака и, у већини случајева, не изазива никакве симптоме. Према прегледима, симптоми се развијају код приближно 5%-10% носилаца, најчешће у одраслом добу, и могу укључивати дисфагију, кашаљ или бол у грудима. У случајевима тешких симптома, разматра се хируршка или ендоваскуларна корекција, али значајан део пацијената се лечи конзервативно. [14]

Табела 3. Уобичајене варијације аортног лука и како се оне мењају у пракси

Опција	Шта се мења анатомски	Зашто је то важно?
„Говеђа“ верзија аортног лука	заједнички труп или блиско порекло брахиоцефаличног трупа и леве заједничке каротидне артерије	утиче на катетеризацију и планирање интервенција на луку
Лева вертебрална артерија из аортног лука	порекло вертебралне артерије није из субклавијалне артерије	важно за ангиографију и хирургију врата
Аберантна десна субклавијална артерија	пролаз иза једњака	може изазвати дисфагију, важну за васкуларне интервенције
Десни аортни лук	Лук пролази десно од трахеје	може се комбиновати са другим аномалијама
Двоструки аортни лук	формира се васкуларни прстен	ризик од компресије трахеје и једњака

Извори за табелу. [15]

Коронарне артерије: од случајног налаза до високог ризика

Варијанте коронарних артерија су посебно важне јер чак и ретке конфигурације могу бити директно повезане са исхемијом миокарда и изненадном смрћу код неких пацијената, посебно са „неповољним“ артеријским током између аорте и плућног трунка. Прегледни документи Америчког удружења за срце наглашавају потребу за јасним описом порекла и тока коронарних артерија, а не само чињеницом „аномалије“. [16]

Учесталост коронарних аномалија зависи од методе детекције. Прегледи који се фокусирају на компјутеризовану томографију (КТ) коронарних артерија наводе распон од 1% до 5,8% у општој популацији, при чему слојевито снимање боље открива артеријски ток и варијације интрамуралног сегмента. Ово је важније од „суве статистике“, јер је ризик одређен путањом суда и потенцијалом за динамичку компресију. [17]

Клиничка презентација често изостаје: многе варијанте се откривају случајно. Међутим, у присуству болова у грудима, синкопе, епизода исхемије и приликом планирања спортова високог интензитета, анатомија коронарне артерије постаје критично важна. У таквим ситуацијама, компјутеризована томографија (КТ) коронарних артерија се користи као примарна метода анатомске процене, док се функционално тестирање користи за потврду исхемије. [18]

Стратегија лечења зависи од врсте аномалије. За „високоризичне“ варијанте са интерартеријским и интрамуралним пролазом код симптоматских пацијената, често се разматра хируршка корекција, док је за већину осталих варијанти довољно посматрање и контрола атеросклеротских фактора ризика. Савремени циљ дијагностике је разликовање ретких, опасних варијанти од уобичајених, бенигних. [19]

Табела 4. Коронарне варијанте: које захтевају посебну пажњу

Група	Пример	Потенцијални ризик	Типичне тактике
Потези високог ризика	интерартеријски тракт, интрамурални сегмент	исхемија током вежбања, ризик од изненадних догађаја	детаљна евалуација, понекад операција
Опције без механизма компресије	додатне гране, варијанте доминације	чешће минимално	посматрање
Премошћени тракт у миокарду	мишићни мост	неки пацијенти имају ангину или исхемију	индивидуално, од посматрања до терапије

Извори за табелу. [20]

Висцералне и периферне артерије: бубрези, трбушни органи, удови

Акцесорне бубрежне артерије су међу најчешћим клинички значајним варијантама. Систематски преглед са мета-анализом процењује да је укупна преваленција приближно 21,10%, са присуством 1 акцесорне артерије процењеним на приближно 18,67%. Ови крвни судови су важни код трансплантације бубрега, парцијалне нефректомије, лечења анеуризме и ендоваскуларних интервенција, јер лигација или емболизација могу довести до исхемије бубрежног сегмента. [21]

Варијације у вертебралним артеријама су добро проучене коришћењем компјутеризоване томографске ангиографије. Систематски преглед је открио да лева вертебрална артерија потиче из аортног лука код приближно 4,81% особа, а у великој већини случајева, вертебрална артерија улази у канал попречног наставка на нивоу шестог вратног пршљена, иако се примећују и други нивои уласка. Ове варијације су важне за хирургију врата, катетеризацију и тумачење исхемије задње циркулације. [22]

У врату, клинички интерес је често повезан не само са пореклом артерија већ и са њиховим обликом. Закривљеност, прегиби и петље унутрашње каротидне артерије могу повећати тешкоће ендоваскуларног приступа и теоретски изменити локалну хемодинамику. Савремени прегледи наглашавају да ова анатомија може бити клинички значајна код неких пацијената, посебно када се комбинује са другим факторима ризика. [23]

За артерије екстремитета, најважније нису ретке „егзотичне“ варијације, већ оне које утичу на приступ, бајпас и интерпретацију пулса. Висока грана брахијалне артерије, површинска локација улнарне или радијалне артерије и варијације у палмарним луковима могу утицати на безбедност пункција и операција шаке. Слично томе, у доњим екстремитетима, обрасци гранања феморалних и поплитеалних артерија су важни за бајпас калемљење и ендоваскуларни третман исхемије удова. [24]

Табела 5. Висцералне варијанте које најчешће утичу на хирургију и ендоваскуларне процедуре

Опција	Приближна учесталост	Шта би могло да искомпликује ствари?
Акцесорна бубрежна артерија	око 21,10% укупно	трансплантација, емболизација, аортна и бубрежна хирургија
Лева вертебрална артерија из аортног лука	око 4,81%	катетеризација, операције лука и врата
Аберантна десна субклавијална артерија	мање од 1%-2% у различитим серијама	дисфагија, приступи и интервенције на своду

Извори за табелу. [25]

Симптоми, дијагноза и лечење: савремени алгоритам

Већина артеријских варијанти је асимптоматска, а примарни циљ лекара у таквим случајевима није да „лечи варијанту“, већ да осигура да нема основних компликација. Симптоми се најчешће јављају у три ситуације: компресија органа и живаца, исхемија због неповољног артеријског пута и процедуралне компликације због неочекиване анатомије. Примери компресије укључују васкуларне прстенове и артерију лузорија, где су типични дисфагија и респираторни симптоми. [26]

Дијагноза се заснива на принципу „прво оно што је безбедно и приступачно, па затим разјашњење анатомије“. За крвне судове врата и екстремитета, ултразвук са Доплером је често довољан. За аортни лук, васкуларне прстенове, аберантне гране и коронарне аномалије, компјутеризована томографска ангиографија и магнетна резонантна ангиографија су најинформативније, јер пружају тродимензионалну процену тока крвног суда у односу на трахеју, једњак и друге структуре. [27]

Лечење је скоро увек конзервативно, осим ако су присутни симптоми и постоји висок ризик. Код артеријске лузорије, значајан део случајева се лечи посматрањем, променом исхране и лечењем основних узрока дисфагије, а интервенције се разматрају код тешких и упорних симптома или компликација. За васкуларне прстенове са компресијом код деце, хируршко лечење се чешће разматра након потврде анатомије. [28]

Спречавање компликација у великој мери зависи од комуникације: варијанта мора бити прецизно описана у протоколу снимања и узета у обзир пре интервенције. Ово посебно важи за бубрежне акцесорне артерије, коронарне аномалије и варијанте аортног лука, где цена грешке може бити висока. У савременом приступу, задатак лекара је да „случајни налаз“ претвори у јасан план: посматрање, додатно тестирање ако је индиковано или упућивање специјалисти. [29]

Табела 6. Која се метода испитивања обично бира и шта она пружа?

Метод	Шта се најбоље показује	Када је посебно корисно
Ултразвучни преглед са доплерографијом	проток крви и стеноза у доступним крвним судовима	каротидне артерије, периферни судови екстремитета
Компјутеризована томографска ангиографија	прецизна тродимензионална анатомија и васкуларни ток	аортни лук, васкуларни прстенови, варијанте грана, коронарне артерије
Магнетна резонантна ангиографија	анатомија без јонизујућег зрачења	динамичко посматрање, конгениталне аномалије код младих пацијената
Инвазивна ангиографија	одобрење и могућност интервенције	стентирање, емболизација, сложени ендоваскуларни поступци

Извори за табелу. [30]

Табела 7. Црвене заставице за васкуларне варијанте

Симптом или ситуација	Зашто је то важно?
Несвестица или бол у грудима при напору, посебно код младих људи	захтева искључивање високоризичне коронарне аномалије
Дисфагија, упорни кашаљ, стридор, посебно код детета	компресија је могућа васкуларним прстеном или аберантном граном
Елективна хирургија или ендоваскуларна интервенција	Варијације у анатомији могу променити приступ и ризик од компликација
Необјашњива исхемија органа након емболизације	могућа је необјашњена додатна артерија

Извори за табелу. [31]