Срчани пејсинг

Пацемска стимулација је употреба импулсне електричне струје која намеће одређени ритам срчаних контракција на срце. Овај екстерни брзина драјвер срца је потребна када унутрашњи пејсмејкери (срчане ћелије са посебним карактеристикама за генерисање електричне импулсе који узрокују контракције срца) и васкуларни систем не може осигурати нормално функционисање срца.

[1]

Индикације за пејсинг

Спровођење привременог пејсинг приказано атриовентрикулианих блокаду у већим степеном са бројем вентрикуларних контракција мање од 40-45 минути, праћено тешким поремећајима повезаним ритма (вентрицулар пароксизмални тахикардија), Стокес-Адамс напада-Моргагни, прогрессиве циркулаторни инсуфицијенција, итд

Не изводити дефибрилацију са утврђеном асистолом (раније описали штетни ефекат дефибрилационог пражњења на миокардију). У овом случају, у односу на масажу и вештачку вентилацију срца, требало би да се прибегне спољној, ендокардној или интразофазалној електричној стимулацији срца. Понекад је то једини начин да се спаси живот пацијента у случајевима где терапија лековима је апсолутно неефикасна.

Пацемија је ретко ефикасна са потпуном асистолом без П зуба на електрокардиограму (због тога се не препоручује као рутинска метода).

Мора се запамтити да ће срце срца бити ефикасно само ако миокарда и даље може да одговори на стимулативне импулсе.

Развој електричних импулса у срцу

Људско срце има функције аутоматизма, ексцитабилности, проводљивости и контрактилности. Аутоматизам се схвата као способност система срчаног проводења да самостално генерише импулсе који индукују миокардијум да се договоре.

Аутоматски центар првог реда је синусни чвор смјештен у десном атријуму на ушћу шупљих вена. Ритам који долази из овог чвора назива се синусни ритам. То је ритам који је норма за све здраве људе.

У присуству патолошких промена у миокарда могу бити извор ритма атриовентрикуларних чвора - центар аутоматизам другог реда (40-60 производи импулсе у минути). Када пропуст атриовентрикуларних чвора да генерише импулсе који могу узроковати контрактилности миокарда (или повреду пулсева из ње), рад центра обухвата аутоматизам трећег реда - обављање коморе систем способан за производњу моменти 20-50 минути.

Извођење импулса на миокардију

Од импулса синусног чвора простире дуж миокарда у преткоморе, а затим пролази кроз атриовентрикуларних чвор, свежањ Његове и управљачког система коморе. Интравентрикуламо вођење систем је подељен на блок десне гране, главни стабло леве ноге блока гране и њене две гране (предњи и задњи) и Пуркиње влакна, која преносе импулс од коморских мишићних влакана. Најугроженији делови проводног система су атриовентрикуларни чвор, десна нога снопа и лева предња грана. Повреда нормалне проводљивости синусног пулса дуж проводног система срца може се посматрати дуж читавог пута његовог проласка.

У зависности од нивоа на којем се одвијала импулсна проводљивост, разликовати:

• повреда атријалне атријалне проводљивости (блокада синусног пулса у атријима);
• повреда атриовентрикуларне проводљивости (атриовентрикуларни блок);
• повреда интравентрикуларне проводљивости (интравентрикуларне блокаде).

[2], [3], [4]

Атријентрикуларна блокада

Атријентрикуларне блокаде карактеришу кашњење или прекидање импулса из атрије кроз атриовентрикуларни чвор. Сноп његових и ногу до коморе. Атријентрикуларне блокаде су непотпуне (И и ИИ степена) и потпуне (ИИИ степен или потпуна трансверзална блокада). Атриовентрикуларна блокада често се јавља код миокардитиса, исхемијске болести срца, предозирања срчаног гликозида и слично.

Делимични атриовентрикуларни блок степена И карактерише само издужење ПК интервала изнад 0,20 с и нема клиничких манифестација.

Непотпуну атриовентрикуларну блокаду степена ИИ карактеришу тешке абнормалности срчаног проводења, што резултира једном или више вентрикуларних контракција.

Постоје три типа атриовентрикуларне блокаде ИИ степена. У типу И (Мобитз И), електрокардиограм се постепено продужава периодичним падовима коморских комора (Венкебацх-Самоилов периоди).

У другом типу (Мобитз ИИ), периодични губитак вентрикуларних комплекса се примећује без повећања дужине ПК интервала.

У тренутку транзиције непотпуне блокаде може доћи до вентрикуларне фибрилације и изненадне смрти.

Са блокадом ИИИ степена, један од атријалних комплекса не долази до вентрикула, због чега се коморе и атриј слажу независно. Учесталост контракција комораца може бити испод 40-50 откуцаја у минути. Пуна трансверзална блокада понекад се јавља асимптоматски, али чешће откуцаји срца, вртоглавица, несвестица, могу бити конвулзије (Адамс-Стокес-Моргагни синдром).

Посебну пажњу треба посветити атријентрикуларним блокадама високог степена код пацијената са инфарктом миокарда. Комплетан атриовентрикуларни блок (атриовентрикуларна блокада ИИИ степена) се јавља код 5-7% пацијената.

Прогностички повољнији је његов развој код пацијената са коронарном артеријом задњег зида леве коморе. Пејсмејкер се најчешће налази у атриовентрикуларном чвору. На електрокардиограму КРС комплекс није проширен, срчана фреквенција прелази 40 минута. Блокада пролази независно неколико дана.

Са потпуном трансверзалном блокадом код пацијената са антериорним инфарктом, прогноза је знатно лошија. Ово је због чињенице да постоји велика некроза антеропостериорног региона леве коморе са озбиљним отказом леве коморе или кардиогеним шоком. Пејсмејкер се често налази испод атриовентрикуларног чвора. КРС комплекс је деформисан и проширен, срчани ефекат је мањи од 40 минута.

[5], [6], [7], [8]

Шта је пејсмејкер?

Методе електрокардиостимулације су подељене:

• по природи пријаве:
  • терапијски пејсинг;
  • дијагностички пејсинг;
• локализација:
  • екстерни пејсинг (перкутани);
  • трансезофагална (електрода се налази у једњаку);
  • миокардни пејсинг (електрода се налази у зида срца);
  • ендокардијални (електрода смештена унутар срца);
• по трајању:
  • привремени пејсинг;
  • константан пејсинг.

Поступак за електричну стимулацију

Најчешће због јачине стања и опасности од потпуног прекида циркулације, пејсинг се обично изводи у две фазе. Прво, као привремена мера, почиње спољашња електрична стимулација, на којој је потребно мало времена. Касније, након стабилизације хемодинамских параметара, централна вена је пробушена и преко ње се постави ендокардијална електрода у пределу врха десне коморе.

Спољни пејсинг

Привремени спољни пејсинг је релативно једноставан метод који омогућава спасавање живота пацијента у ванредним ситуацијама. За његову примену користи исте реанимацију мултифункционалне комплексе који дефибрилације, имајући у свом саставу модула пејсмејкера (Золл М-Сериес, Дефигард 5000 Сцхиллер ет ал.).

Спољна срчана стимулација изазива болне контракције скелетних мишића, што узрокује пацијенту неугодне или болне осећања.

Модерни универзални лепак дефибрилационе електроде могу смањити негативне симптоме, као што они пружају добар контакт са кожом и, помоћу правоугаони импулс 40 мсец, смањи болне контракције мишића изазване високом густине струје.

Припрема. Потребно је уклонити косу са места примјене електрода помоћу бријача или маказа. Скините вишак влаге са коже пацијента. Прикључите електроде за електрокардиографски надзор (ако ову функцију не обезбеђује аутоматски уређај пејсмејкера).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Положај електрода

Сматра оптимална антеропостериор примена електроде, при чему је дорсална електрода (+) се намеће подручју леве лопатице и прекордијалном електроде (-) - близу доњег левог ивице грудне кости. Овакав распоред електрода се чешће користи када се појави "аритхмија периода".

Ако ритма се врши током реанимације, више показује стандардну позицију електрода, један од електрода одлаже на предњој површини грудног коша испод кључне кости на десној ивици грудне кости, а други на нивоу В интеркосталног простора дуж предње помоћни линије (електроде за причвршћивање места за ЕКГ у вођству В5, В6). То се ради тако да не прекине реанимацију и да не електроде не омета њихово понашање.

Начини пејсинга

По правилу, када се користи пејсинг, користе се захтеви (на захтев) и фиксне брзине.

У "фиксном" режиму, модул испоручује стимулативне импулсе са подешавањима струје и фреквенције које поставља проводни пејсмејкер. Одабрани откуцаји срца остају константни и не утјече на властиту активност пацијента. Коришћење овог режима је пожељније када се прекине срчани удар.

У режиму "на захтев" стимулатор не пулсира све док срчани утјецај не премаши унапред одређену фреквенцију ритма.

Уколико се фреквенција самонжирања смањује испод фреквенције стимулације, пејсмејкер почиње да шаље стимулативне импулсе.

Да би се постигла адекватна стимулација миокарда, користите прекидаче фреквенције стимулације и подешавање струје стимулације (обично су фабричка подешавања 70 стм / мин и 0 тА, респективно). Постизање "електрицног заробљавања" указује пратња сваког електрицног стимулуса са каснијим ширим КРС комплексом, што указује на смањење вентрикула. Присуство "механичког заробљавања" је доказано појавом јасног пулса на позадини електропривреде. После присуства електричних и механичких пригушивача, препоручује се повећање струје за 10% више тренутног хватања (сигурна граница).

Ендокардијални пејсинг

Привремени ендокардијални пејсинг се може извести преношењем ендокардијалне електроде кроз катетер за централну венску катетеризацију. Најтеже једноставан и погодан начин пробијања сонде преко субклавијих вена, нарочито леве стране.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Метода инсталације електроде

Електрода кроз вене се изводи у десном срцу, гдје се удружује са ендокардом атријума или вентрикула. Најчешће коришћени приступ је преко субклаве вене. Виенна канулирана субцлавиан катетера и инсталира са унутрашњим пречником од 3 мм и дужине 40 цм Контакт са катетера у десне коморе шупљине. Дефинисан наглим порастом венског притиска и појаве пулсирања. Кроз лумен катетера, убацује се привремена ендокардијална електрода, катетер се уклања. Стимулација се врши преко електроде од спољашњег стимуланса.

Контролисање исправности ситуације

Исправност положаја електроде је потврђена праћењем Кс-зрацима или промена електрокардиографски узорака током суђења стимулације (од десно стимулација коморе огледа електрокардиографски образац блокаде леве гране).

Начини пејсинга

Величина импулса се бира појединачно. Прво, изабрана је минимална јачина импулса која узрокује контракцију срца (тј. Индивидуални праг осјетљивости). По правилу, вриједност оперативних импулса постављена је изнад прага вриједности за 150-200%. Разматра се оптимално позиционирање дисталног дела електроде у трабекуларним мишићима врха десне коморе. Праг прага импулса је обично од 0,8 до 1 мА, а радна снага не прелази 1,5-2 мА. Неправилан распоред електрода доводи до повећања струје прага. Ова метода је прилично једноставна и може се применити (уколико је доступна одговарајућа опрема) у фази пре болнице.

[21], [22], [23]

Трајање догађаја

Трајање електростимулације зависи од природе и трајања поремећаја ритма. Након враћања срчаног ритма, електрода треба да остане на месту 2-3 дана (у случају рецидива). Ако након престанка електичне стимулације постоје изразити знаци циркулаторног неуспеха, неопходно је одлучити питање имплантације трајног пејсмејкера.

[24], [25], [26]

Интрапидесопхагеал пацемакинг

Електрода се води кроз езофагус и позиционира се у позицији која обезбеђује најбоље "хватање" активности срца. Овај метод ретко се користи у реанимацији.

Пацемија са одређеним поремећајима ритма и проводењем срца

Пацемија је погодна не само за асистол, већ и за срчану фреквенцију мање од 50 минута. Типично, се спроводи у потпуној АВ блока, брадикардије и брадиаритмија (сицк синус синдром, непотпуна АВ блока висок степен). Уз тешке хемодинамичке поремећаје, такође је неопходно код 50-60 откуцаја у минути.

Пацеми се користи за хапшење пароксизмалних тахиаритмија у случају неефикасне терапије лековима. Користе се следеће опције електростимулације:

• сувишна пацемакинг (супресија ектопичних жаришта узбуђења супер брзом трансезофагалном стимулацијом срца са фреквенцијом од 500-1000 импулса у минути);
• програмирани пејсинга сингле електрични импулс (стимулацију произведене једним импулсом применом времена које је синхроно са зуба Р, при чему размак између зуба и електричне стимулуса аутоматски повећава до следећег импулса не откинути Парокисм тахикардију);
• урезхает ритма (применом упарене стимулативни пулс сваки други, а не у пратњи срца контракције, продужава рефрактерни период од последње самосталне побуде, смањење броја коморских контракција).

Пацемакинг код пацијената са инфарктом миокарда

Привремени пејсинг код пацијената са инфарктом миокарда има своје специфичности, условљене прелазном природом насталих поремећаја. Према томе, треба направити пејсинг, узимајући у обзир доступну електричну активност пацијентовог срца. Не смемо допустити ситуацији да срцу истовремено утиче природни пејсмејкер (синусни чвор) и пејсмејкер. Сматра се да је ова ситуација преплављена развојем озбиљних повреда срчаног ритма (до вентрикуларне фибрилације).

Пејсмејкирање код пацијената са инфарктом миокарда је индицирано када:

• Напади Адамс-Стокес-Моргагни;
• обележен, нарочито прогресиван циркулаторни неуспех;
• атриовентрикуларна блокада, праћена другим поремећајима ритма (пароксизми вентрикуларне тахикардије);
• број вентрикуларних контракција мање од 40-45 минута.

Трајање привремене ендокардне електростимулације зависи од трајања поремећаја ритма. Обично, код акутног инфаркта миокарда, поремећаји атриовентрикуларне проводљивости су привремени. Најчешће, блокаде које се јављају у акутном периоду пролазе независно или под утицајем лијечења лијека. Мање често, атриовентрикуларна проводљивост се не обнавља.

Ако након искључења електростимулатора постоје знаци циркулаторног отказа или другог оштећења функције пумпања срца, требало би размислити о имплантацији константног драјвера за пејсмејкер.

У случају привременог пејсинга, препоручује се да се периодично заустави да процени пацијентов сопствени ритам срца.

Типично, електрода остаје уместо почетне примјене 3-5 дана (до две недеље) након нормализације ритма (у зависности од постојећих поремећаја).

Кардиостимулација и терапија лековима

Пацемија стимулација у већини случајева омогућава брзо "намештање" срца готово било које фреквенције, те стога има значајне предности у односу на лијечење лијекова код пацијената са хитним условима. Може се брзо започети и одмах прекинути ако је потребно.

Пејсинг се ни на који начин не омета терапијом лековима. Насупрот томе, у позадини електростимулације, не може се плашити погоршања атриовентрикуларне блокаде, узроковане употребом антиаритмичких и других лекова.

[27], [28], [29], [30]

Имплантабилни кардиовертер-дефибрилатори

Имплантабилни кардиовертер-дефибрилатори су најефективнији начин спречавања изненадне смрти код пацијената са смртним ризиком од вентрикуларних аритмија.

Ови уређаји састоје од два главна дела: генератор пулса (који садржи извор енергије, кондензаторима, електронска кола и меморије) и систем електрода у додиру са срцем. Електроде дају дијагнозу тахиаритмија за континуирано праћење откуцаја срца, дефибрилацију и кардиоверзију, ау неким моделима и честих пејсмејкер за ублажавање тахиаритмија и убрзава са брадиаритмија.

Уређаји се администрирају изузетно. У тунелима настали под електрода коже се испоручује са генератором који је усадио у џепу створена за њега под кожу или испод мишића у горњем делу стомака или, ако простор дозвољава, под пекторалис мишића на левој страни.

Присуство имплантираног кардиовертер-дефибрилатора код пацијента не омета кардиопулмонално реанимацију.

Механички пејсинг

Са израженом брадикардијом, која одређује клиничке манифестације циркулационог хапшења, приказана је механичка стимулација миокарда поцкањем грудног коша. Ова метода ће бити најефикаснија код пацијената са прекидом вентрикуларне активности на позадини очувања атријалне активности.

Механички ритма (песница ритма) врши се применом уредан откуцаја прецордиум са леве стране грудне кости. Тапкањем примењује са висине од око 10 цм и треба да се добро толерише од стране пацијената на уму. Ако први ударци не доводе до појаве (КРС-комплекса у електрокардиограм, неопходно је променити тачку штрајка, са фокусом на изгледу електрокардиографицхескх знакова коморе контракција. У извођење "механичку заробљавање" и очигледне знаке коморе контракција би требало да смањи ударе сила на минимум на који још увек сачуван контрактилну активност коморе.

Механички пејсинг је мање ефикасан од електричног пејсинга. Ако перфузијски ритам не дође током његовог спровођења, одмах треба започети компресије грудног коша и вентилацију плућа.

Обично се методом механичке стимулације користи при испоруци и припреми опреме за пејсинг.

Компликације пејсинга

Компликације пејсинга су мало. Главне опструкције трансвенозног ендокардијалног пејсинга су флебитис. Код пацијената са тешким флебитиса и тромбофлебитис развија неколико дана након инсталације сонде (посебно кроз екстремитета периферне вене), чак и ако је цео поступак је спроведен у складу са правилима асептицних и антисептик. У ретким случајевима може доћи до сепсе.

Механичка иритација срчаног зида уз увођење сонде може проузроковати ектрасистоле. Ово ретко изазива друге аритмије до вентрикуларне фибрилације.

[31], [32], [33], [34]