Ендопростетика зглобова

Ендопростетика зглобова се сматра једним од најефикаснијих метода хируршког лечења болесника са реуматолошким обољењима. Ова операција је постала саставни део рехабилитационог третмана пацијената са реуматске болести и лезија мишићно-коштаног система, јер не само да дозвољава да се заустави бол, али и враћа функционалну активност, побољшава квалитет живота.

Хитност овог поступка хируршког третмана је због учесталости и природе оштећења зглобова. Више од 60% пацијената са реуматским болестима је укључено у процес зглобова доњих удова. Клинички или радиографски докази о отказу колка налазе се код 36% пацијената са реуматоидним артритисом, а просечна старост пацијената у време операције је 42 године. Ендопростетика зглобова је такође неопходна за 5-10% пацијената са системским еритематозом лупуса ако развију асептичну некрозу главе фемора, најчешће билатералне. Овај процес се дешава, по правилу, у младости, праћен снажним синдромом бола, ограничењем кретања и смањеном функционалном активношћу.

У Сједињеним Америчким Државама, малигни реуматоидни артритис дијагностицира се сваке године на 100.000 дјеце, док је код зглобова на зглобу, према различитим ауторима, у 30-60% ових пацијената. Смањење функционалних активности које произилазе из ове патологије доводе до озбиљних психоемотионалних проблема код деце и адолесцената услед њихове присилне изолације и зависности од спољне помоћи.

У вези са овим, РХ, као што је реуматоидни артритис, јувенилни хронични артритис, СЛЕ, анкилозни спондилитис. Заузимају водећу позицију међу индикацијама за заједничку замену.

[1], [2]

Индикације за процедуру

Која је замена ендопротезе за зглобове?

Сврха артхропластије је да обнови функцију захваћеног удова. Ово се постиже елиминацијом синдрома бола и повећањем обима покрета. Враћање функционалног стања пацијента, извршити главну сврху артропластичних зглобова - побољшати квалитет живота. Ово је нарочито тачно код пацијената са РА, СЛЕ, малољетним хроничним артритисом, јер су већина њих млади радног узраста, за који је повратак у пун активни живот кључ за успешно лијечење.

Индикације за артропластију зглобова

Приликом одређивања индикација и контраиндикације на рад артропластије, треба процијенити сљедеће факторе:

• интензитет бола у зглобовима:
• степен озбиљности функционалних поремећаја;
• промене у рентгенској студији;
• информације о пацијенту (старост, полне природе претходног оперативног третмана, соматска држава).

Приликом одређивања тактике лечења кључна фаза је фаза патолошког процеса. Главни клинички знак укључивања зглобних површина је тежина болова. У овом случају, бол су праћени одговарајућим функционалним поремећајима и радиолошким знацима, који су најизраженији у завршној фази болести. Често у испитивању пацијената откривено је неслагање између клиничке слике и тежине радиографских промена. У овом случају, оправдавање потребе за операцијом је много теже. У овој ситуацији, интензитет бола се сматра водећим критеријумом за одређивање индикација за артропластију. Међутим, код РА, интензивирање бола може указивати на погоршање болести. Све ово захтијева свеобухватан преглед пацијената у специјализованом одјељењу, а хируршку интервенцију треба обавити у фази ремисије.

Кршење функција удова услед пораза зглобних површина, заједно са тежином бола, сматра се једним од главних индикација за артропластију зглобова. У том смислу, важни системи квантитативне процјене државе, омогућавајући вам да пружите промјене у тачкама.

Један од најчешћих система за процену функција структура кукова је Харрисов систем процјене. Када је број бодова мањи од 70, приказује се замена кука са ендопротезом.

Најчешћи систем за процену стања колена је систем који је описао Инсалл, који укључује карактеристику синдрома бола и индикатора ходања. Осим тога, процењују се и функције најугроженијих зглобних површина, степен деформитета удова. Треба напоменути да ови методи омогућавају не само процјену функција прије операције, већ и резултате артропластике у раном и касном постоперативном периоду, као и динамику опоравка и стабилизације мишићно-скелетне функције.

Осим горе наведеног, постоје и други приступи и методе које омогућавају квантитативну процјену стања мишићно-скелетног система. У том смислу, како би се постигла вишестранија процена функција, пожељно је користити неколико приступа.

Тренутно се пацијентова старост не сматра критеријумом који одређује могућност замене зглобова. Важније је процена соматске државе пацијента, његове активности, начина живота, потреба, жеља за активним животом.

Стога је могуће издвојити сљедеће индикације за артропластију зглобова.

• Изражени болни синдром повреде функција коначне при неефикасности конзервативног третмана и откривања радиолошких промена.
• Радиографска фаза Остеоартхроза ИИИ-ИВ.
• Повреде колена или колена код реуматоидног артритиса, малољетни хронични артритис, АС и друге реуматске болести са радиолошким и коштаним промјенама.
• Асептична некроза главе фемура са прогресивном деформацијом главе.
• Асептична некроза костију тибије или фемур са прогресивним валгусом или варус деформитетом.
• Промене у зглобу кола са радиографским знацима штрцања дна ацетабулума.
• Клинички откривен крак крака на страни погодјених зглобних површина у комбинацији са радиолошким промјенама.
• Контрактура, узрокована детектабилним промјенама које могу детектирати рендгенске кости.
• Влакна и коштана анкилоза.
• Пост-трауматске промене, узрокујући кршење функције подршке и развој синдрома бола.

Индикације за ендопростетику метакарпофалангеалних зглобова су:

• бол у зглобу, који није подложан конзервативном третману;
• деформација у метакарпофалангеалном споју:
• сублуксација или дислокација проксималних фаланга;
• Улнар одступање, које наставља са активним продужавањем;
• идентификација другог и више степена деградације Ларсена током рентгенског прегледа;
• формирање контрактуре или анкилозе у функционално неповољном положају;
• функционално непрофитабилни лук покрета (лук покрета);
• незадовољавајући изглед четке.

Припрема

Како ћу се припремити за артропластију?

Са преоперативном припремом и постоперативним лечењем пацијената са реуматолошким обољењима, ортопедисти имају низ проблема повезаних са:

• системске манифестације основне болести;
• пријем БПО;
• тешкоће анестезије;
• техничке потешкоће:
• истовремена остеопороза;
• истовремени пораз многих зглобних површина.

Једна од системских манифестација реуматских болести је анемија. Штавише, чак и дугорочно лечење у предоперативном периоду понекад не даје опипљиве резултате. Неопходан услов за замену зглоба је трансфузија током и након операције адекватне количине плазме и масе еритроцита, као и реинфузије сопствене крви.

Код пацијената са реуматоидним артритисом, кардиоваскуларни поремећаји су чешћи него код пацијената са остеоартритисом. У том смислу, реуматоидни артритис захтева детаљније испитивање кардиоваскуларног система ради утврђивања оперативног ризика и спровођења адекватне преоперативне припреме.

Приликом планирања хируршке интервенције, потребно је узети у обзир лекове које је пацијент преузео. Не постоје убедљиви докази о негативним ефектима ДМАРД-а, као што су метотрексат, лефлуномид, инхибитори ТНФ-а, током тока постоперативног периода. Међутим, због токсичности ових лекова, али и смањења ризика од настанка заразних компликација, у већини случајева они се отказују 1 недеља пре операције и за читав период зарастања рана.

Код дуготрајног уношења глукокортикостероида, примећује се атрофија надбубрежног кортекса, због чега такви пацијенти треба пажљиво надгледати током операције иу раном постоперативном периоду. Ако је потребно, врши се пулс-терапија.

Потешкоће у спровођењу анестезије повезане су са посебностима током реуматолошких обољења. На пример, у малољетном реуматоидном артритису, лезија мандибуларних зглобова у комбинацији са микронагацијом може знатно компликовати интубацију и отежати враћање дисања после интубације. У 30-40% случајева грлића кичма с реуматоидним артритисом утиче. Обично је процес асимптоматичан, али због ригидности цервикалне кичме, често постоје потешкоће са интубацијом. Код пацијената са нестабилношћу Ц1-Ц2 при манипулацији врату током интубације, постоји опасност од оштећења респираторног центра. Када се изводи спинална анестезија, могу се појавити потешкоће у вези са повредом кичме, оксификацију вертебралних лигамената, на примјер код пацијената са анкилозним спондилитисом.

С обзиром на вишеструку оштећења зглобних површина код реуматолошких болести, темељно испитивање мишићно-скелетног система и функционалног стања сматра се веома важним како би се утврдила способност пацијента да користи додатну подршку у постоперативном периоду. Ако утичу на рамена, лактове или зглобне зглобове, пацијенти могу имати проблема са употребом штака. У таквим случајевима је често неопходно извршити операције на зглобовима горњег екстремитета. Велике зглобне површине горњег екстремитета, као што су рамена и лакат, мање се замењују. Са болом у раменским зглобовима, неопходно је, колико је то могуће, уклонити бол, тако да пацијент може користити додатну подршку.

Код пацијената са мултиплим лезијама коштаног система, по правилу, постоји изражена атрофија мишића горњих и доњих екстремитета као последица самог патолошког процеса, и због ограничене покретљивости и адинамии. Поред тога, веома често је мекано ткиво око зглоба укључено у патолошки процес. Пораз периартикуларних ткива доводи до чињенице да су покретљивост и постигнути волумен кретања у оперативном зглобу често мањи од оног који би се очекивао овом врстом хируршког третмана. Укључивање многих зглобних површина у процес често доводи до развоја контрактураја, сублуксација и крутости, што компликује опоравак функционалног третмана. У том смислу, од великог је значаја учествовати у рехабилитацији искусног методолога у физиотерапији.

Неопходан корак у преоперативној планирању сматра процена радиографије. Фокусирање на рендген снимки на заједничким елементима, покупи врсту имплантата, величину њених елемената, као и фазе планирања за операцију. Надаље, радиографска испитивања и друге методе, омогућава да одреди индикације за цемента или бесцементне артхропласти. Приликом вредновања кука радиографију узети у обзир облик фемура медуларног фемур канал, чашице, степен избочењу дну ацетабулум, тежине диспласиа елемената зглобни површине радиографије колена - однос његових компоненти, степен деградације коштаних цондилес, озбиљности деформације.

Техника Ендопростетика зглобова

Хип ендопростетика

За обављање хируршке интервенције пацијент може бити постављен на леђима или на његову страну. Варијанте оперативног приступа су различите, али се оне најчешће користе и сматрају се најчешћим типичним антериорним и постериорним приступима. У првом случају, хируршка интервенција може бити изведена постављањем пацијента на обе и на страну. Приликом коришћења пацијентовог приступа леђима, они се налазе на њиховој страни.

Током операције неопходна је пажљива хемостаза због анемије као системске манифестације основне болести, као и непожељност обављања трансфузије крви код ових пацијената.

Важан корак у операцији је подешавање колка и монтажа склопа ендопротезе. Када је то проверава подударање све елементе ендопротезе међусобно, њихова стабилност је тачно анатомско оријентација елемената у односу на другу и осе тела као и количина кретања, вршити тест на дислокације. Тек након тога врши се финална монтажа феморалне компоненте и главе ендопротезе.

Ендопростетика коленског зглоба

Ендопростетика зглобова се врши пнеуматским окретним стубом на бутину. Примијенити парапетеларни приступ (спољни, често унутрашњи). Важна фаза операције је уклањање патолошки измењене сеновице, које подржава упале на површинама споја и развој уништавања костију. Очувано патолошко синовијално ткиво може изазвати развој асептичне нестабилности помоћу компоненте ендопротезе.

Техника постављања шаблона за ресекцију, накнадни избор потребних компоненти ендопротезе и њихово подешавање сматрају се типичним за ову операцију. Разлике су последица специфичности дизајна различитих модела и врста ендопротезе.

Веома је важно постићи равнотежу кољеница колена током рада артропластике. Развијајући се са реуматоидним артритисом, деформитет валгуса доводи до недостатка унутрашњег лигаментног комплекса колена. У том смислу, како би се постигао добар резултат током операције, неопходно је процијенити стање апарата за лигамент и његово потпуно балансирање.

[3], [4], [5],

Ендопростетика метакарпофалангеалних зглобова

Код артропластије, већина пацијената користи пролазни приступ у пројекцији метакарпалних глава. У овом случају, најважније у раду ендопростетике метакарпофалангеалних зглобова није постављање самих имплантата, већ комплекс интервенције на меким ткивима који окружују зглоб. За елиминацију синитиса, неопходно је извршити синовектомију.

Затим треба процијенити сигурност хрскавице и, уколико се врши замјена зглоба, треба идентификовати проксималну фаланку. У неким случајевима, њен задњи кортикални слој може имати дефект, који треба узети у обзир приликом ресекције главе. Обично ресекција фалангеалне базе није потребна. При формирању канала, важно је запамтити да се први канал формира фалангеални канал, јер је његов медуларни канал мањи од метакарпалног канала. То важи за метакарпофалангеалне зглобове ИИ, ИИИ и В.

Такође је неопходно изрезати улнарске дијелове задњих интерзозних мишића са оближњим лигаментима. У метакарпофалангеалном споју ИИ, то може проузроковати ротацију прста, дакле, ако се корекција отклањања улнара може обавити без обављања ове процедуре, треба избјећи клиппинг ових мишића. Таква манипулација се врши не само у кукова, али и за синовектомија, а затим (узимајући у обзир резерву времена) можете да пренесете ове тетиве на радијалног стране суседног прста. С обзиром на то да је деформација проузрокована улнарним померањем тетиве екстензора, радијализацију врши на било који начин доступном хирургу.

[6], [7], [8], [9],

Оперативне карактеристике

Да би се проценила ефикасност артхропластије, зглобови се користе као инструменти за инструменталну дијагнозу (углавном радиографију) и за вишеструке скале и упитнике. Према Кс-раи имаге може проценити и динамичка стабилност имплантата, исправан локација његових елемената, степен миграције, појава и озбиљност остеолизе. Бол интензитет процењује као пацијент на визуелно-аналогној скали, а лекар проверава рад управља зглоба, колико је то могуће да се учита функционисала уд, потребна додатна подршка при ходу уз степенице и на великим удаљеностима. Само узимајући у обзир низ фактора, могуће је дати објективну процјену ефикасности извршене операције.

После артропластике код пацијената са реуматолошких болестима, многи истраживачи су приметили добре дугорочне резултате: повећана функционалну активност и смањује бол. То је показало да 10 година након кука већина пацијената не осећате бол или бол нису биле значајне. Ипак, мислим да је бол код пацијената са реуматских болести - углавном варијабилних симптома, и опоравка функционалну активност је знатно лошија него осталих патологије због природе пораза полиартицулар и системском природом реуматолошким болести. У овој ситуацији није увек могуће објективно проценити функционални статус одређеног зглоба.

Фактори који утичу на ефикасност артропластике

Ефикасност артхропластије зглобова одређује се бројним факторима, као што су:

• соматско стање пацијента:
• активност болести и озбиљност системских поремећаја;
• број погођених зглобних површина;
• фаза пораза оперисаног зглоба, степен његовог уништења и тежине промена у периартикуларним ткивима;
• преоперативно планирање и избор ендопротезе;
• индивидуално изабран одговарајући програм рехабилитације; квалификација медицинског особља.

[10], [11], [12], [13]

Алтернативне методе

Алтернативне методе укључују кука, корективних остеотомију бутне кости и потколенице, Артродеза. Међутим, са развојем кука, модели унапређење усадио индикације за примену горе наведених техника су сужене. На пример, изоловани коректив остеотомски, чија је сврха - да промените осовинско оптерећење и истовар погођене заједничког одељења, у последњих неколико година све више обављају уницомпартментал замене кука и Артродеза се користи је веома ограничена и строги услови.

[14], [15], [16], [17]

Контраиндикације у поступку

Контраиндикације на артропластију зглобова

Контраиндикације на артропластију зглобова се одређују узимајући у обзир ризик од интраоперативних и постоперативних компликација, ризика од анестезије. Узети у обзир психоемотионално стање пацијента, као и сврсисходност обављања операције у смислу даље способности активног живота.

Могу се разликовати следеће главне контраиндикације на хируршки третман.

• Незадовољавајуће соматско стање пацијента, откривање тешких пратећих болести, значајно повећање анестетичког ризика и ризик од интраоперативних или постоперативних компликација.
• Откривање жаришта инфекције како на месту планиране хируршке интервенције, тако и на даљину.
• Ментални поремећаји који не дозвољавају пацијенту да адекватно процени своје стање и прати постоперативни режим.
• Вишеструке лезије меких ткива, које спречавају операцију удара и ходања штапова након операције.

Последња контраиндикација за рад артропластије се не сматра апсолутном. У том случају, можете узети у обзир опције за организовало хируршког лечења са прелиминарном смањења зглобних површина других функција које ће вратити способност пацијента да стане и искористе додатне подршке за шетњу.

Контраиндикације за ендопростетику метакарпофалангеалних зглобова, поред општих (стање коже, психе пацијента итд.), Укључују:

• дислоциране зглобне површине са скраћивањем више од 1 цм или са израженим губитком кортикалне кости;
• зглобне структуре са фиксном деформацијом "врата лабуда" и ограничено савијање у проксималном међуфалангеалном зглобу;
• уништавање тетива екстензора као последица трауме или основне болести.

Треба напоменути да су наведене контраиндикације сматра релативно (осим коже септичке процеса у пословању), односно Операција је могуће, али је ефекат и последице лошег прогнозируеми.Так, развој влакнастих редуковани мотилитет проксималне интерфалангеалног замене зглоба кука може да се изведе, међутим, функција рука, наравно, неће бити враћен на ниво који би се очекивао код пацијената са нетакнутим покрета.

[18], [19], [20]

Компликације после процедуре

Компликације након артропластике зглобова

Најчешћа компликација након артропластике зглобова је појава нестабилности елемената ендопротезе. Повреде рестаурације коштаног ткива код реуматских болести, повезаних са развојем секундарне остеопорозе - неповољни фактори у примени артропластике.

Познато је да развој остеопорозе и ризик нестабилности ендопротезе са реуматским болестима су изазване, с једне стране, утицај основне болести, активност упалног процеса, смањена физичка активност, озбиљност функционалних сметњи, с друге стране - користи за лечење запаљенских лекове који инхибирају локални фактори раст и поремећај прилагођавања кости на стрес. У том погледу повећан је ризик нестабилности елемената ендопротезе код пацијената. Са развојем нестабилности, манифестује клинички јак бол повреда опороспособности Наравно, у већини случајева постоји потреба за ревизијом артхропласти.

Функционална нестабилност повезана је са покретљивостом ендопротезе при релативно малим оптерећењима. Приликом ревизије, амплитуда помицања може да се креће од неколико милиметара до неколико десетина милиметара. Радиографски, нестабилност се детектује појавом зоне за бељење између имплантата (или цемента) и кости.

Подаци о развоју нестабилности су веома варијабилни. Тхе Дон студија 6 година након замене кука ацетабуларних Радиографска нестабилности су пронађене у 26% случајева, а феморалне - 8%. У другој студији, 8 година након ендотезе са цементом, код 57% пацијената примећени су радиолошки знаци нестабилности. Међутим, промене које су откривене радиолошке, немају увек клиничке манифестације. Тако, у једном да ради, показало се да је у периоду од 2 до 6 година након кука од 30 оперисаних пацијената ни један није извршеној ревизији операцију, иако мала подручја ресорпције је примећен око 43% и 12,8% од прелома ацетабуларне ендопротезе компоненти.

Остале компликације укључују:

• дислокација феморалне компоненте након тоталне артхропластије кука (поднесени од стране различитих аутора, учесталост ове компликације је "око 8%);
• секундарна инфекција (1-2% случајева);
• преломи стегненице и тибије су проксимални и дистални за компоненте ендопротезе (0,5% случајева):
• крутост након артропластике колена (1,3-6,3% случајева);
• механизам екстензора штете (1,0-2,5% случајева).

Од треба имати у виду компликације после замене кука метацарпопхалангеал зглобова, поред инфекције, фрактуре имплантата, развој силиконске синовитисом, губитка опсега покрета првобитно направљен и текућих озледе лакатног одступања.

[21], [22], [23]

После поступка

Постоперативни период

У постоперативном периоду од другог дана, пацијенти би требало да почну да се крећу: шетати са штакама са дозираним оптерећењем на оперативном делу и учествовати у вежбама физиотерапије. Потребно је покренути рани активни и пасивни покрети у оперативном заједничком, пасивном развоју кретања уз помоћ посебних уређаја. Ово се сматра гаранцијом накнадног доброг рада удова.

До дана пражњења (али уклањања шавова) волумен покрета у колену треба бити најмање 100, пацијент би требао бити у могућности да у потпуности служи себи, ходајући степеницама. Након ендопростетике зглоба кука у постоперативном периоду, постоје привремена ограничења у покретима (флексија, редукција, екстерна ротација). Ове мере су неопходне за спречавање дислокације у зглобу.

Период рехабилитације након артропластике метакарпофалангеалних зглобова је око 6 недеља и обухвата радну терапију, вежбе са субјектима, физикалну терапију и хабање динамичке гуме.