Етомидат

Овај етомидат је дериват карбоксилираног имидазола. Састоји се од два изомера, али само 11 (+) - изомер је активна супстанца. Као мидазолам који садржи имидазол прстен, препарати подлежу интрамолекуларном преуређивању на физиолошком пХ, због чега је прстен затворен и молекул добија растворљивост масти. Због нетолутљивости у води и нестабилности у неутралном раствору, лек се углавном ослобађа као 2% раствор који садржи 35% запремину пропилен гликола. За разлику од тиопенталног натријума, етомидат је хемијски компатибилан са мишићним релаксансима, лидокаином, вазоактивним лековима.

Етомидат: место у терапији

Уведен у клиничкој пракси 1972. Године, етомидат је брзо постао популаран међу анестезиологима због својих повољних фармакодинамичких и фармакокинетичких својстава. Касније, чести нежељени ефекти довели су до ограничења његове употребе. Међутим, у последњих неколико година дошло је до прегледа односа користи / нежељених ефеката, а ово се поново примењује у клиници јер:

• етомидат изазива брзи почетак спавања и минимално утиче на хемодинамику
• вероватноћа и озбиљност нежељених ефеката претјерана;
• рационална комбинација са другим лековима неутралише њене нежељене ефекте;
• појаву новог растварача (емулзија масти) омогућено је смањивање инцидената нежељених ефеката.

Тренутно се користи углавном ако је хитна секвенцијална индукција и интубација потребна код пацијената са кардиоваскуларном патологијом, респираторним болестима, интракранијалном хипертензијом.

Претходно, овај етимидат се такође користи у фази одржавања анестезије. Сада, због нежељених ефеката за ту сврху, користи се само за краткотрајне интервенције и дијагностичке процедуре, гдје је брзина буђења нарочито важна. Брзина опоравка психомоторних функција се приближава метхохекситу. Трајање спавања после једне индукције је линеарно зависно од дозе - свака 0,1 мг / кг ињектираних лекова обезбеђује отприлике 100 секунди спавања. Иако не постоје поуздани докази који подржавају анти-исхемијске особине етомидата, он се широко користи у неурохируршким васкуларним интервенцијама. Истовремено, узима се у обзир и његова способност смањења повећаног интракранијалног притиска. Код пацијената са траумом повезаним са употребом алкохола и / или дрога, етомидат не изазива депресију хемодинамике и не комплицира постоперативну процену менталног стања. Ако се користи током електроконвулзивне терапије, напади могу бити дуже него након примене других хипнотичких лекова.

Седација континуираном инфузијом етомидата сада је ограничена на временски оквир. Краткотрајна седација је пожељна код пацијената са пацијентима са хемодинамском нестабилношћу.

Овај етимидат је непожељан за одржавање анестезије и продужене седације.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Утицај на централни нервни систем

Етомидат има хипнотички ефекат, који је шест пута јачи од метхохекситала и 25 пута више од тиопенталног натријума. Аналгетичка активност, он не. Након интравенске ињекције индукционе дозе ЛС брзо спавају (за један циклус подлактице - мозак).

Ефекти на церебрални проток крви

Етомидат има вазоконстриктивни ефекат на судове мозга и смањује МК (за око 30%) и ПМОА (за 45%). У почетку је повећан интракранијални притисак значајно смањен (на 50% након примене великих доза), приближавајући се нормалном, и остаје тако након интубације. БП се не мења, па се ЦПУ не мења или не повећава. Реакција крвних судова на ниво угљен-диоксида је очувана. Индукциона доза етомидата смањује интраокуларни притисак (за 30-60%) у периоду хипнотичког дјеловања лекова.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Утицај на кардиоваскуларни систем

Минимални ефекат етомидата на циркулацију крви је његова главна предност над другим индукционим лијековима. Главни параметри хемодинамике остају непромењени када се користе конвенционалне индукционе дозе (0,2-0,4 мг / кг) са нескардијалним хируршким интервенцијама код пацијената са пацијентима. Уз увођење великих доза и код пацијената са исхемичном болести срца, хемодинамске промјене су минималне. Крвни притисак може да се смањи за 15% због смањења ОПСС-а. Ефекти на функцију контрактилности и проводљивости су занемарљиви. Код пацијената са митралним или аортним лезијама вентила, крвни притисак се смањује за око 20% и може доћи до тахикардије. У гериатријским пацијентима, индукција са етомидатом, као и инфузија одржавања, узрокује 50% смањење крвотока и потрошњу кисеоника у миокардију.

Стабилност хемодинамике је делимично одређена слабом стимулацијом етимидата симпатичног нервног система и барорецептора. Због недостатка аналгетичких особина у ЛС, симпатични одговор на ларингоскопију и интубацију трахеје током индукције са етомидатом није спречен.

Утицај на респираторни систем

Ефекат етомидата на дисање је пуно слабији него код барбитурата. Постоји кратак (3-5 мин) период хипервентилације због тахипнезе. Понекад се примећује кратак период апнеје, нарочито уз брзу примену лекова. Ово мало повећава ПаЦО2, али ПаО2 се не мења. Вероватноћа апнеје се значајно повећава након премедикације и са ко-индукцијом.

Ефекти на гастроинтестинални тракт и бубреге

Овај етимидат не утиче на функцију јетре и бубрега чак и након поновљене примене.

[17], [18], [19], [20]

Ефекат на ендокрине реакције

Подаци који су се појавили у осамдесетим годинама о способности етомидата да спрече синтезу стероида служе као главни разлог скептицизма у вези са употребом овог лека. Међутим, скорашње упоредне студије довеле су до закључка да:

• после индукције етомидатом, супресија адренокортика је релативно краткорочна појава;
• Нема доказа о нежељеном клиничком исходу који је повезан са индукцијом етомидата;
• етомидат је безбедан за употребу у великим трауматским операцијама у погледу појаве заразних компликација, инфаркта миокарда, хемодинамских поремећаја.

[21], [22]

Утицај на неуромишићни пренос

Постоје докази о ефекту етомидата на неуромускуларни блок изазван недеполаризацијом релаксаната мишића.

Конкретно, ефекат панцурониума се смањује, а роцурониум - је побољшан.

[23], [24], [25], [26], [27]

Фармакокинетика

Етомидат се примењује само у / у, након чега се брзо дистрибуира у организму, 75% везује се за протеине у плазми. Растворљивост масти лекова је умерена, при физиолошкој пХ вредности крви ланца има низак степен ионизације. Волумен дистрибуције у равнотежном стању је велики и варира од 2,5 до 4,5 л / кг. Кинетика етомидата је боље описана троделним моделом. Иницијална Дистрибуција фаза Т1 / 2 једнак око 2.7 минута, прерасподеле Фаза - 29 минута, а у фази елиминације. - 2.9-3.5 х Метаболизам етомидат јавља у јетри, примарно естеразе хидролизу у одговарајућу карбоксилну киселину ( главни неактивни метаболит), као и Н-деалкиловање. Хипотермија и смањен проток крви у јетри могу знатно успорити метаболизам етомидата.

Захваљујући интензивном метаболизму очување јетре је доста високо (18-25 мл / мин / кг). Укупни клиренс етомидата је отприлике 5 пута већи од натријум тиопентона. Око 2-3% лекова се излучује непромењеном бубрезима, а остатак се метаболише у урину (85%) и жучку (10-13%).

Хипопротеинемија може изазвати повећање слободне фракције етомидата у крви и побољшати фармаколошки ефекат. Са цирозом јетре Вдсс удвостручује, али се клиренс не мења, тако да се Т1 / 2бета повећава приближно два пута. Са старошћу, волумен дистрибуције и очвршћавање етомидата се смањује. Главни механизам за брз прекид хипнотичког дејства етомидата је његова прерадјивање у друга, мање перфузирана ткива. Стога, дисфункција јетре нема значајан утицај на трајање ефекта. Кумулација лекова је занемарљива. Интензиван метаболизам у комбинацији са већ наведеним карактеристикама етомидата омогућава вам да убризгате лек са поновљеним дозама или продуженом инфузијом.

Електроенцефалографска слика

ЕЕГ у анестезији са етомидатом подсећа на ефекат барбитурата. Почетно повећање амплитуде алфа таласа замењено је активношћу гама-таласа. Даљње продубљење анестезије прати периодични изглед супресивних епидемија. За разлику од тиопенталног натријума, Б-таласи се не снимају. Овај етомидат узрокује повећање латенције у зависности од дозе и смањење амплитуде раних кортикалних одговора на слушне импулсе. Повећава се амплитуда и латентност ССЕП-а, повећавајући поузданост њиховог надгледања. Касни одговор мозга се не мења. Амплитуда МВП се смањује у мањој мери него када се користи пропофол.

Овај етомидат узрокује повећање конвулзивне активности у епилептичком фокусу и може изазвати епилептичне нападе. Ово се користи за топографско пречишћавање локација подложних оперативном уклањању. Висока учесталост миоклонских покрета приликом употребе етомидата није повезана са епилептиформом подобном активношћу. Претпоставља се да узрок може бити неравнотежа у процесима инхибиције и ексцитације у таламокортикалној интеракцији, елиминацији супресивног ефекта дубоких субкортичких структура на екстрапирамидалну активност мотора.

Овај етомидат такође смањује ослобађање глутамата и допамина у исхемијској зони. Активација НМДА рецептора имплицира се у исхемијском оштећењу мозга.

[28], [29]

Интеракција

Недостатак аналгетичког ефекта код етомидата одређује потребу за заједничком употребом са другим лековима, првенствено са опиоидима. Опиоиди неутралишу неке од нежељених ефеката етомидата (бол по примјени, миоклонија), али деривати фентанила успоравају елиминацију етомидата. ОБД такође доприносе смањењу вероватноће миоклонуса и, за разлику од опиоида, не повећавају ризик од ПОНД. Могуће је интензивирати ефекте антихипертензивних лекова у комбинацији са етомидатом.

Комбинована примена етомидата са кетамином титрацијом доза смањује флуктуације крвног притиска, срчане фреквенције и коронарног перфузијског притиска код пацијената са исхемијском болести срца. Размењивање са другим интравенским или инхалационим анестетиком, опиоиди, антипсихотици, транквилизатори мењају временске карактеристике опоравка на горе. У позадини узимања алкохола, дејство етомидата је потенцирано.

Посебне реакције

Бол када се примењује

Бол болује од 40-80% пацијената уз примену етомидата, растворен у пропилен гликол (упоредив са диазепамом). Након 48-72 сата, површински тромбофлебитис може да се развије. Као што је случај са осталим седативно-хипнотичких лекова (диазепам, пропофол), вероватноћа бола се смањује коришћењем већих вена и прелиминарну администрацију малих доза лидокаин (20-40 мг) или опијата. Случајно интра-артеријско давање етомидата није праћено локалним или васкуларним лезијама.

Знаци узбуђења и миоклонуса

Употребом етомидата праћено је појавом покрета мишића током индукције анестезије, чија учесталост варира широко (од 0 до 70%). Појава миоклонијума се ефикасно спречава премедикацијом, укључујући ДБ или опиоиде (укључујући трамадол). Премедицатион такође смањује вероватноћу психомоторне узнемирености и постоперативне делиријум, етомидатом која у употреби честих (до 80%) после давања било коју другу накнаду у / хипнотици. Учесталост миоклоније, бол након примене и тромбофлебитис смањују се са техником инфузије примјене етомидата. Кашаљ и хиццоугх се примећују код око 0-10% пацијената.

С администрацијом пропофол миоклонуса се јављају мање чешће него код примене етомидата или метохекситала, али чешће него након тиопенталног натријума. Они се кратко примећују у време индукције анестезије или уз одржавање анестезије на позадини самосталне дисање. Узбуђење је ретко.

Инхибиција дисања

Етомидат ретко узрокује апнеју и благо спречава вентилацију и замену гаса.

Апнеја уз употребу натријум оксибата се јавља када је фаза хируршког сна (доза лека 250-300 мг / кг). Због одложеног буђења након краткотрајних интервенција постаје неопходно одржавање прозрачности дисајних путева и помоћне вентилације.

Хемодинамичке промене

Етомидат мало утиче на параметре хемодинамике.

Алергијске реакције

Код употребе етомидата алергијске реакције се ретко појављују и ограничене су на кожне осјећаје. Лек не изазива испуштање хистамина у било здравом или код пацијената са реактивним респираторним обољењима. Учесталост појаве кашља и хиццоугхс је упоредива са оном индукције метохекситалом.

[30], [31]

Постоперативни синдром мучнине и повраћања

Традиционално, етомидат се сматра леком који често узрокује ПОНД синдром. Према ранијим студијама, инциденца овог синдрома је била 30-40%, што је двоструко веће него после употребе барбитурата. Дељење са опиоидима повећало је вероватноћу ПОТ-а. Међутим, недавна истраживања доводе у питање велику еметогеност етомидата.

Реакција буђења

У анестезији са етомидатом, буђење се одвија најбрже, са јасном оријентацијом, јасном обнављањем свести и менталним функцијама. У ретким случајевима могуће су узнемирење, неуролошки и ментални поремећаји, астенија.

Остали ефекти

Континуирана инфузија високих доза може довести до етомидатом хиперосмоларна државни растварача услед пропилен гликол (ПМ једнака 4640-4800 осмоламости мОсм / Л). Овај непожељно дејство је значајно смањена у новом дозни облик етомидатом (још није регистрован у Руссиан), направљен на основу средњег ланца триглицерида, при чему ПМ смањени осмолизност до 390 мОсм / л.

Ограничења

Потребно је размотрити следеће факторе:

• старост. Са узрастом, трајање деловања етомидата може мало порасти. Код деце и код старијих пацијената, индукциона доза етомидата не би требало да прелази 0,2 мг / кг;
• трајање интервенције. Са продуженом употребом етомидатске потискивости стероидогенезе у надбубрежним жлездама могуће су хипотензија, дисбаланс електролита и олигурија;
• истовремене кардиоваскуларне болести. Код пацијената са хиповолемијом и уз примену великих индукцијских доза етомидата (0,45 мг / кг), смањење крвног притиска може бити значајно и праћено смањењем ЦБ. За извођење кардиоверзије, етомидат је пожељан са аспекта хемодинамске стабилности, али може отежати процену електрокардиограма (ЕКГ) код појаве миоклонуса;
• истовремене болести респираторног система немају значајан утицај на режим дозирања етомидата;
• истовремена обољења јетре. Код цирозе повећава се волумен дистрибуције етомидата, а клиренс се не мења, тако да се Т1 / 2 може знатно повећати;
• болести праћене хипоалбуминемијом, су узрок повећаних ефеката етомидата. ГХБ може индиректно повећати диурезу;
• подаци о сигурности етомидата за фетус су одсутни. Поједине референце указују на његове контраиндикације које се користе током трудноће и лактације. За аналгезију код порођаја, његова употреба је непрактична због недостатка аналгетичке активности;
• интракранијална патологија. Потребно је водити рачуна да се етомидат користи код пацијената са историјом конвулзивног синдрома;
• анестезија на амбулантној основи. Упркос одличним фармакокинетичким карактеристикама, широка употреба етомидата у поликлиничким условима ограничена је високом учесталошћу реакција узбуде. Заједничка употреба опиоида и ДБ продужава време опоравка. Ово лишава користи етомидата приликом употребе у болницама једног дана;

[32], [33]