Карактеристике управљања пацијентима са артеријском хипертензијом у комбинацији са дијабетес мелитусом

Међусобна повезаност артеријске хипертензије (АХ) и дијабетес мелитуса типа 2 (ДМ2) дуго је утврђена на основу резултата великих епидемиолошких и популационих студија. Број пацијената са артеријском хипертензијом у комбинацији са дијабетесом меллитуса типа 2 се у последњих неколико година повећао, повећавајући ризик од развоја макро- и микроваскуларних компликација, што прогресивно погоршава њихову прогнозу. Стога, мултилатералан приступ процени контроверзних питања у тактици управљања пацијентима са артеријском хипертензијом и дијабетесом меллитусом типа 2 и одређивање начина њиховог рјешавања на основу научно заснованих аргумената и чињеница је стварни клинички задатак.

Асоцијација између артеријске хипертензије и дијабетеса типа 2 описана је за мушкарце и жене у свим старосним групама. Овај однос је делом због превелике телесне тежине и гојазности, који преовладавају у обе државе. Преваленца артеријске хипертензије код пацијената са дијабетесом типа 2 била је три пута већа него код пацијената без дијабетеса. Ова комбинација може бити последица интеракције фактора попут инсулинске резистенције (ИР), продужене активације ренин-ангиотензин-алдостерон система (РААС) и симпатичког нервног система. Однос између високог садржаја висцералне масног ткива и поремећених адаптивних промена у срцу и бубрезима код болесника са МИ је именован цардиоренал метаболички синдром.

[1], [2], [3], [4], [5]

Улога инсулинске резистенције у патогенези артеријске хипертензије и дијабетес мелитуса типа 2

Инсулин је анаболички хормон који промовише коришћење глукозе у јетри, мишићног и масног ткива, а његово очување у облику гликогена у јетри и мишићима. Осим тога, инсулин инхибира производњу глукозе и липопротеина веома ниске густине у јетри. Уз инсулинску резистенцију, погоршање сигнала одговара на ефекат инсулина у скелетним мишићима, јетри и масним ткивима. Појава инсулинске резистенције је олакшана генетском предиспозицијом, прекомерном телесном тежином (нарочито централном гојазношћу) и недостатком физичке активности. Заузврат, инсулинске резистенције, у одсуству адекватног одговора бета ћелија, доводи до хипергликемије, повећање формирање напредних гликација крајњих производа, повећање слободних масних киселина и поремећај је липопротеине.

Ове промене доводе до повећане експресије молекула адхезије и смањења биодоступности азотног оксида (НО) у ендотелијалним ћелијама, као и повећању упале, миграције и пролиферације ћелија гладијих мишића. Високи нивои слободних масних киселина такође имају негативан ефекат, доприноси повећању оксидативни стрес и смањене НО биорасположивост у ендотелијалне ћелије ендотела-зависној вазорелаксацији који смањује и промовише васкуларне укоченост.

Инсулинска резистенција је такође повезана са повећаном активацијом РААС-а и симпатичног нервног система. Повећани нивои ангиотензина ИИ и алдостерона, пак, доприносе погоршању системских метаболичких ефеката инсулина, што доводи до развоја ендотелне дисфункције и поремећене функције миокарда. Ови два фактора, смањена биорасположивост НО и активација РААС-а, узрокују реабсорпцију натријума и васкуларни ремоделинг, доприносећи развоју хипертензије код дијабетеса типа 2. Штавише, акумулација оксидованих липопротеина ниске густине (ЛДЛ) у артеријском зиду смањује артеријалну еластичност и повећава периферни васкуларни отпор.

Способност нефармаколошких и фармаколошких стратегија усмјерених на побољшање лучења и метаболичке сигнале инсулина, такођер смањује ендотелну дисфункцију и смањује ниво артеријског притиска (БП).

Циљеви у лијечењу пацијената са артеријском хипертензијом са дијабетесом меллитусом типа 2

На основу резултата бројних истраживања, како би се смањио ризик од кардиоваскуларних догађаја код пацијената који имају дијабетес у препорукама типа 2 је амерички диабетоло-цал асоцијација и Америчко удружење клиничких ендокринолога циљних нивоа показатеља су идентификовани, које су главни фактори за кардиоваскуларне ризик. Стога се препоручује да циљани ниво крвног притиска буде мањи од 130/80 мм Хг. Артицле, холестерол (ЛДЛ), ЛДЛ -. Мање од 100 мг / дл, холестерол оф Хигх липопротеина (ХДЛ) - 40 мг / дЛ, триглицериди - најмање 150 мг / дл.

Европског удружења кардиолога и Европска асоцијација за дијабетес препорука представљене су "Пре-дијабетес и кардиоваскуларне болести", у којем именовани циљни нивои показатеља представљају главне факторе кардиоваскуларног ризика. Циљни ниво артеријског притиска за ову категорију пацијената је био мањи од 130/80 мм Хг. Иу присуству хроничне бубрежне инсуфицијенције или протеинурије (више од 1 г протеина у 24 сата) - мање од 125/75 мм Хг. Чл. За пацијенте са дијабетесом типа 2 и кардиоваскуларних болести у укупном ниво холестерола је препоручено да задржи мање од 4,5 ммол / л, ЛДЛ - мање од 1,8 ммол / л и ХДЛ-Ц код мушкараца - више од 1 ммол / л, фемале - више од 1,2 ммол / л, триглицериди - мање од 1,7 ммол / л, однос укупног холестерола на ХДЛ холестерол је мањи од 3,0. Препоручено је категорично одбијање пушења. Што се тиче степена гојазности одабран индекс телесне масе мањи од 25 кг / м2 или губитак тежине од 10% од почетног телесне масе годишње, струка 80 цм за европске жене и 94 цм у европским мушкарце. Задатак ХбАлц Нивои гликолизирани хемоглобин је препоручено да мање од 6,5%, глукозе у плазми - мање од 6 ммол / л, после јела ниво глукозе у плазми - мање од 7,5 ммол / л.

Ефикасност антихипертензивних средстава код пацијената са дијабетесом меллитусом типа 2

Један од првих клиничких студија доставила информацију о оптималном прага и циљног АП на именовање антихипертензивне терапије код пацијената који имају дијабетес типа 2, то је студија Претереак и Диамицрон МР Цонтроллед Евалуатион (АДВАНЦЕ), при чему је показано да смањење дијастолног АД (ДБП) од 77 до 74,8 мм Хг. Систолни крвни притисак (СБП) од 140.3 до 134.7 мм Хг. Чл. Она обезбеђује значајно смањење ризика од укупног морталитета од 14%, главни васкуларних догађаја - 9% од кардиоваскуларних догађаја - за 14%, реналних компликација - 21%. Резултати ове студије закључено је да је додатно смањење крвног притиска заједно са интензивним контролом нивоа глукозе у крви имају независне позитивне ефекте као у случају комбиновања значајно смањење кардиоваскуларног морталитета и побољшање функције бубрега.

Студија току Телмисартан Сам и у комбинацији са суђења рамиприл Глобално Ендпоинт (ОНТАРГЕТ) код пацијената са високим кардиоваскуларним ризиком ризика од инфаркта миокарда није била повезана са нивоом СБП и не мења се под утицајем његових варијанти, док је ризик од можданог удара се прогресивно повећава са повећањем нивоа СБП и смањењем његовог смањења. Код пацијената са основним СБП мањи од 130 мм Хг. Чл. Кардиоваскуларни морталитет је повећан уз даље смањење СБП. Због тога, код пацијената са високим ризиком од кардиоваскуларних догађаја, предностима спуштања СБП испод 130 мм Хг. Чл. Одређено смањењем шлога, инциденца инфаркта миокарда је непромењен и кардиоваскуларног морталитета не измени или повећава.

Нови подаци о важности различитих циљних нивоа САДУ за пацијенте који имају дијабетес типа 2 и кардиоваскуларна обољења су добијени у клиничком испитивању радње за контролу кардиоваскуларном ризику у Диабетес Диабетес (АЦЦОРД БП), где оцењује хипотезу да редуцтион могао СБП мањи од 120 мм Хг. Чл. Обезбеди веће смањење ризика од кардиоваскуларних догађаја од смањења СБП мање од 140 мм Хг. Чл. Код пацијената са дијабетес мелитусом са високим ризиком од кардиоваскуларних догађаја. Међутим, процена кардиоваскуларних догађаја нису показали значајне разлике између група за примарног циља (нон-фатални инфаркт миокарда, можданог удара, кардиоваскуларна смрт), као да се смањи ризик од укупне и кардиоваскуларног морталитета, све коронарних догађаја и потребу за реваскуларизација хроничног развоја срчана инсуфицијенција (ЦХФ).

У интензивној контролној групи крвног притиска, дошло је до смањења ризика од свих удараца и нефаталних капи. Истовремено, смањење СБП је мање од 120 мм Хг. Чл. Је пратила знатно већа инциденца нежељених догађаја (хипотензивне реакције, брадикардија, хиперкалемија, епизоде смањене стопе гломеруларне филтрације, повећана макроалбуминурија). Дакле, са смањењем СБП на 120 мм Хг. Чл. И има мање користи како би се смањио ризик од кардиоваскуларних догађаја и чак и тенденција повећања (са изузетком можданог удара).

У студији Међународног верапамила СР-Трандолаприл (ИНВЕСТ) се показало да интензивна контрола крвног притиска повезана са повећаном смртношћу у поређењу са уобичајеном управљањем пацијената који су имали тип 2 дијабетес и коронарну болест срца (ЦХД). Код пацијената са СБП од 130-140 мм Хг. Чл. Постојало је смањење инциденције кардиоваскуларних догађаја у поређењу са пацијентима са СБП више од 140 мм. Гт; Чл. (12,6% у односу на 19,8%). Са смањењем СБП мање од 130 мм Хг. Чл. Није било значајног смањења ризика за кардиоваскуларне догађаје, а уз продужени пад, повећан је ризик од укупног морталитета. У овом случају ниво СБП је мањи од 115 мм Хг. Чл. Повезан је са повећањем ризика од укупног морталитета, чак и са краткорочним падом.

Упркос чињеници да су у презентираним студијама добијени нови подаци о значају различитих нивоа крвног притиска, питање ревизије препорука у погледу промјене циљних нивоа БП код пацијената који су имали дијабетес типа 2, остали су отворени.

Све модерне смернице препоручују циљани ниво крвног притиска код пацијената са дијабетесом типа 2 мање од 130/80 мм Хг. Чл. Студије АЦЦОРД и ОНТАРГЕТ нису откриле никакву корист за кардиоваскуларне ендпоинтове од смањења крвног притиска мањи од 130/80 мм Хг. Чл. Изузев смањења можданог удара. У ИНВЕСТ студији, смањење СБП је мање од 130 мм Хг. Чл. Такође није био праћен побољшањем кардиоваскуларних исхода у поређењу са СБП мањи од 139 мм Хг. Чл. Анализа ових студија показује да је смањење крвног притиска за смањење кардиоваскуларног ризика изгубљено са смањењем СБП мање од 130 мм Хг. Чл. Осим тога, постоји повећање кардиоваскуларних догађаја са СБП мање од 120 мм Хг. Тзв. Ефекат Ј-кривуље. Штавише, овај ефекат је присутан у ИНВЕСТ и ОНТАРГЕТ студијама са смањењем СБП мање од 130 мм Хг. Чл. Код пацијената старијих од 50 година са продуженим АХ и ИХД.

Модерни подаци указују да су циљне вредности крвног притиска 130/80 мм Хг. Чл. Код пацијената са дијабетесом меллитуса типа 2 су разумни и постигнути у клиничкој пракси. Ови нивои крвног притиска помажу да се смањи развој можданог удара, озбиљна и честа компликација код пацијената са дијабетесом меллитусом типа 2. Међутим, потребно је водити рачуна о лечењу старијих пацијената са ИХД. У овој групи, смањење СБП на 120 мм Хг. Може изазвати повећање морталитета. Стога циљни ниво крвног притиска треба индивидуализовати код пацијената са дијабетесом меллитусом типа 2.

За контролу крвног притиска код болесника са типом 2 дијабетеса као лекови прве линије препоручује се употреба инхибитора ангиотензин конвертујућег ензима (АЦЕ) и антагониста ангиотензин ИИ рецептора (АРА), која показује способност да смањи и макро- и микроваскуларна компликације. Осим тога, употреба АЦЕ инхибитора поред терапије другим леком смањује ризик од кардиоваскуларних догађаја код болесника са типом 2 дијабетеса и стабилна болест коронарних артерија.

Претходне студије сугеришу да тиазидни диуретици смањују осетљивост на инсулин. На пример, у Студије студијској од Трандолаприл / Верапамил и ИР (стар) проучавали хипотезу да фиксни комбинација верапамил и Трандолаприл супериорну комбинацију лозартана и хидрохлоротиазид у њиховом ефекту на глукозе толеранције код хипертензивних пацијената са оштећеном толеранцијом на глукозу. Показано је да код болесника са поремећеном толеранцијом глукозе, нормалном функцијом бубрега, хипертензија и коришћење фиксног комбинације трандолаприл и верапамил смањио ризик од нових случајева дијабетеса у поређењу са лосартан и хидрохлоротиазид. Ово указује на негативан ефекат диуретика на лучење инсулина и / или осетљивости. Штавише, ови подаци су у складу са запажањима које Раас блокатори побољшавају излучивање инсулина и осетљивости и / или инсулинску резистенцију и може делимично спречи негативне метаболичке ефекте тиазидних диуретика.

Према тренутним препорукама, ако ниво крвног притиска остаје изнад 150/90 мм Хг у позадини употребе АЦЕ инхибитора или АРА. Други лек, пожељно тиазидни диуретик, треба додати због својих кардиопротективних својстава. Међутим, недавни резултати студије Избегавање кардиоваскуларних догађаја у комбинацији терапија које живе са хипертензију (остваре) су доказ да блокатори калцијумових канала, нарочито амлодипин, такође може смањити кардиоваскуларне догађаје. У овој комбинацији студија је поредила третирања амлодипина плус АЦЕ ацеи терапије плус хидрохлоротиазид код хипертензивних самих пацијената са високим ризиком, од којих половина има дијабетес типа 2. Резултат показује да комбинација амлодипина био ефикаснији него комбинацији са хидрохлоротиазид у смањењу смртоносне и нефаталног кардиоваскуларне догађаје.

Сходно томе, антагонисти калцијума се сматрају пожељнијим лековима од диуретика и бета блокатора због њиховог неутралног ефекта на осетљивост на глукозу и инсулин.

Када се прописују бета-блокатори, царведилол треба дати приоритет у вези са његовим благотворним ефектом на метаболизам угљених хидрата и липида. Предности великог броја агената (атенолол, бисопролол, карведилол) код пацијената који имају дијабетес у присуству коронарне болести и срчане инсуфицијенције после инфаркта миокарда тип 2.

Употреба смањења липида и хипогликемичне терапије код пацијената са артритисом у комбинацији са дијабетесом меллитусом типа 2

Значај у смањењу кардиоваскуларних догађаја и смрти код пацијената који имају дијабетес типа 2 и кардиоваскуларних болести су статини, покретање терапије која не зависи од почетног нивоа ЛДЛ холестерола, и циљног нивоа својој сврси - мање од 1, 8-2,0 ммол / л. Да би се исправила хипертриглицеридемија, препоручује се повећање дозе статина или комбинација са фибратима или продуженим облицима никотинске киселине.

Недавно су добијени подаци о способности фенофибрата да смањи ризик од макро- и микроваскуларних компликација код пацијената који су имали дијабетес типа 2, посебно у спречавању прогресије ретинопатије. Предности фенофибрата су биле израженије код пацијената са дијабетесом меллитусом типа 2 са мешовитом дислипидемијом са повећањем нивоа триглицерида и низим нивоом ХДЛ холестерола.

За циљ смањење кардиоваскуларног ризика од антиагрегацијски лек код пацијената који имају тип 2 дијабетеса треба да се администрира у дози од ацетилсалицилне киселине 75-162 мг дневно и за секундарни и у примарној превенцији кардиоваскуларних догађаја, а на његов преосетљив Користите клопидогрел у дози од 75 мг дневно или комбинацију њих након исхемијских догађаја.

Тренутно је изучена могућност двоструке употребе ацетилсалицилне киселине дневно током једне дозе код пацијената који су имали дијабетес типа 2 са високим ризиком. Примљени подаци сведоче о предностима именовања ацетилсалицилне киселине у дози од 100 мг два пута дневно у смањењу упорне ћелијске реактивности у поређењу са појединачном дозом лека у дози од 100 мг дневно.

Висока учесталост кардиоваскуларних догађаја код пацијената који имају дијабетес типа 2 повезан са кардиоваскуларним обољењима, упркос употреби антитромботичких лекова, може бити повезан са више израженом тромбоцита реактивности код ових пацијената, што чини потрагу за новим средства против згрушавања.

Мета-анализа студија АЦЦОРД, АДВАНЦЕ, ВАДТ и УКПДС показао да интензивна контрола гликемије код пацијената са дијабетесом типа 2 не прати повећаним ризиком од кардиоваскуларних догађаја и обезбеђује значајно смањење ризика од инфаркта миокарда. Најзначајнији фактор ризика за укупни морталитет и кардиоваскуларних догађаја код пацијената који имају дијабетес типа 2 је препознат развој хипогликемија, него степен остваривања гликорегулације.

Различити ефекат на кардиоваскуларни ризик откривен је код пацијената који су имали дијабетес мелитус типа 2 различитих оралних хипогликемичних лекова. Препоручљивији лек за лечење пацијената који су имали дијабетес мелитус типа 2 у комбинацији са кардиоваскуларним обољењима је метформин, што значајно смањује ризик од инфаркта миокарда. Посебна пажња је посвећена времену коришћења метформина код пацијената са дијабетес мелитусом са различитим манифестацијама атеротромбозе. Добијени су подаци о смањењу смртности код пацијената који су имали дијабетес типа 2 и атеротромбозу у историји под утицајем метформина, који се могу сматрати средством секундарне превенције.

Ситуација са ефектима различитих препарата сулфанилурее на ризик од развоја кардиоваскуларних догађаја код пацијената који су имали дијабетес типа 2 и даље је била контроверзна. За пацијенте који имају тип 2 дијабетеса висок кардиоваскуларни ризик пожељна припрема ове групе је глимепирид, а у развоју инфаркта и само гликлазид метфор-м могу бити лекови избора.

Проблем придржавања пацијената са артеријском хипертензијом и дијабетес мелитусом типа 2

Тренутно, озбиљан проблем у смањењу инциденције кардиоваскуларних догађаја и смрти код пацијената који имају дијабетес типа 2 је ниска посвећеност препорукама и неадекватан мониторинг циљева. Потреба за корекцијом крвног притиска, као и индикаторе метаболизма липида и угљених хидрата сматра се главним правцем смањења кардиоваскуларног ризика код пацијената који су имали дијабетес мелитус типа 2.

Према низу студија, придржавање хипогликемичних лекова код пацијената који су имали дијабетес мелитус типа 2 од 67 до 85%, а на антихипертензивне лекове - од 30 до 90%. Проблем је осигурати дуготрајан унос статина.

Успешна примена препорука за смањење кардиоваскуларног ризика зависи од лекара који пружају процену релевантних фактора ризика, утицаја на њих и формирања пацијената. Међутим, упркос чињеници да већина доктора примарне здравствене заштите подржава концепт превентивних кардиоваскуларних ефеката, примјена доказаних знања у клиничкој пракси је незадовољавајућа.

Пацијенти са прописно прописаним третманом не испуњавају увек прописане задатке. Многи пацијенти праве ненамерне грешке у узимању лекова услед забораве; Међутим, намјерно непоштовање препоруке је значајан проблем, посебно међу онима који захтијевају дугорочни третман. Узроци налога намјерно непоштивање лекара су сложеност режима лека, број лекова (нарочито међу старијима), се односи на потенцијалних споредних ефеката и због субјективних ефикасности (у одсуству физичког доказа терапијског ефекта). Осим тога, и други фактори, као што је недостатак разумевања природе и озбиљности његове болести и неспоразум у упутствима лекара, такође играју улогу.

Проблем је додатно компликована због подцртве лекара због недостатка посвећености пацијенту. Када започињу терапију код пацијента или надгледају ефикасност терапије, лекари треба увек обратити пажњу на лошу примену пацијента и покушати да га побољшају. Ово се може постићи укључивањем пацијената у дијалог и разматрање потребе за лијечењем, посебно њиховим специфичним режимом и прилагођавањем режима индивидуалним карактеристикама пацијента и његовом животном стилу.

Тако, последњих година дошло је до повећања распрострањености комбинације хипертензије са дијабетесом типа 2, карактерише лошом прогнозом у смислу макро и микроваскуларних компликација, укупне и кардиоваскуларне смртности. Тактика пацијената са артеријском хипертензијом и 2 Дијабетес Главни услов је индивидуализовани приступ као избор антихипертензивних лекова типа и одабиру хиполипидемичне и хипогликемичким агенсима, када је обавезно коришћење интервенција нису дроге, који се може постићи само на високом активношћу и лекара, и пацијент.

Проф. АН Корж // Интернатионал Медицал Јоурнал - №4 - 2012