Лечење трофичних улкуса

Да би се постигао стабилан позитиван терапеутски ефекат, тачније је поставити задатак лечења не само и не улцеративног дефекта као основне болести која је довела до његовог формирања. Успешна примена овог задатка ствара повољне предуслове за лечење пацијента. Неопходно је комплексно, диференцирано лијечење трофичних улкуса који утичу на етиолошке и патогенетске механизме улцерогенезе. У зависности од узрока чира, развој различитих патогенетских синдрома и компликација у комплексној терапији, користе се многе методе лечења.

Планирање третмана венских улкуса је неопходно да се настави из чињенице да је у већини случајева дуга историја основне болести. Сама израда чирева - поуздан знак декомпензације на основи патологије и "занемаривања" болести. У зависности од тежине основне болести и пратилац, клинички ток и патолошких промена у области чира на лекар може бити различите задатке. Резултат лечења је упорно лечење улцеративног дефекта; његово привремено затварање са високим ризиком поновног понашања; смањење величине; олакшање акутних инфламаторних појава у подручју улкуса; пречишћавање ране од некрозе; престанак прогресије улцеративних лезија и формирање нових улцерација. У неким случајевима, елиминација чира нема перспективу и, штавише, вероватно не само да спасе чиреве, али и његова дистрибуција са развојем разних компликација. Ова ситуација јавља код болести са лошег исхода (малигни чир, улкусних кварова у појединим болестима везивног ткива, леукемије, повреде зрачења и др.), Или под неповољним током основног обољења (артеријских и мешовитих лезија на реконструкцију немогућности васкуларне, широка "сенилна" чиреви итд.).

Сви улкуси коже су инфицирани. Улога заразног фактора у патогенези улцерације није у потпуности дефинисана, али је утврдио да микрофлора улцерогенесис може да подржи, ау неким случајевима узрокује развој инвазивних инфекција и других компликација (ерисипелас, целулитиса, лимфангиита ет ал.). Најчешће изолована из чирева Стапхилоцоццус ауреус, Ентеробацтериацеае, Псеудомонас аеругиноса. У случају екстремитета исхемије, са декубиталних, дијабетична чира дефект са високим сталности детектују анаеробне флору. Антибиотска терапија оф трофичким улкуса управља у присуству чирева са клиничким знацима инфекције ране, затим локални (обилно пурулентним или серо-гнојних пражњење, некрозе, перифоцал упала) и системске запаљенских промена, ау случају периултсерозних инфективних компликација (целлулитис, ерисипелас, флегмона) . Ефикасност антибиотске терапије у овим ситуацијама је клинички доказана. Као емпиријска антибиотска терапија прописана цефалоспорини 3-4 генерације флуорохинолоне. У присуству фактора предиспозиције за развој анаеробних инфекција, лечење трофичким чирева укључују анти-анаеробне агенсе (метронидазол, линкозамиде заштићене пеницилини ет ал.). Ако клинички знаци инфекције са Псеудомонас сматрају лекове избора цефтазидима, сулперазон, амикацина, карбапенемима (Меропенем и тиенил), ципрофлоксацин. Третман корекција се врши након добијања бактериолошке податке из дефиниције микрофлоре осетљивости резултата на антибиотике. Одбацити могуће након антибиотске отпорног олакшање терапије локалних и системских знакова упале инфекције и ране у транзицији кораку ИИ зарастања рана. Именовање антибактеријског третмана венских улкуса код болесника са некомпликованим облика у већини случајева, није оправдана, јер не смањује време оздрављења чирева, али доводи до промене у саставу микробне сојева и развоју узгоја отпорна на већину анти-микробе.

Један од главних задатака у лечењу трофичних улкуса је побољшање микроциркулације, које се постиже помоћу фармакотерапије. За ту сврху користите хеморхеологицал активне лекове који делују на различитим фактора згрушавања, спречавање адхезију тромбоцита и леукоцита и њихов штетан ефекат на тканину. Клиничке студије су потврдиле учинковитост одредишта синтетичке аналоге простагландина Е2 (Алпростадил) и пентоксифилин (у дози од 1200 мг) са поремећајима мицроцирцулатори. Овај третман венских улкуса је тренутно призната стандарда у лечењу артеријских чирева и чирева који су настали у контексту системских болести везивног ткива, и венских улкуса, нису подложни конвенционалну терапију са флеботоников и терапију компресије.

Методе физичког удара широко се користе у лечењу трофичних улкуса. Тренутно је на располагању широк арсенал савремених физиотерапеутских процедура који имају благотворно дејство на процесе лечења трофичних улкуса различитих генеза. Физиотерапеутски третман побољшава микроциркулацију у ткивима, доприноси стимулацији репаративних процеса, има антиинфламаторну, анти-едемску акцију и низ других ефеката. Истовремено, већина физиотерапијских метода нема базу података заснованих на рандомизованим клиничким испитивањима, те је њихова сврха емпиријска.

У лечењу трофичким чирева тренутно користе различите методе и средства, укључујући хипербаричне оксигенације, ултраљубичасто зрачење, ласерског зрачења крви, Хирудотхерапи, плазмаферезом, лимпхосорптион и других метода детоксикације, имуномодулатори и другим методама које нису биле добре клиничке праксе. Са становишта ЕБМ они не могу да се користе као стандардне третмане.

Локални третман трофичних улкуса је једно од најважнијих области терапије. Ране било којег поријекла су обједињене у својим биолошким законом оздрављењу, које су генетски одређене. У том смислу, општи принципи су исти за лечење рана сваке етиологије и терапијска стратегија локалних ефеката зависи од фазе процеса рана и његових карактеристика за одређеног пацијента. Очигледно је да не постоје универзални преливи. Само диференциран приступ и усмерени утицај на зарастање процеса у различитим фазама лечења чирева, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике њиховог тока може постићи основни циљ - да се реши чира пацијента, понекад постоје за неколико месеци или годину дана. Медицинска уметности, која се бави лечењу венских чирева, је темељно разумевање процеса који се дешавају у рану у свим фазама свог лечења и њене способности да реагују на промене које се дешавају током процеса лечења рана адекватне корекције медицинских тактика.

Оптималан избор прелома који се користе за лечење улкуса остају једно од најважнијих проблема који у великој мери одређују позитиван исход болести. Са развојем улцеративних лезија коже, облачење мора обављати неколико важних функција, без обзира које је изљечење улцеративног дефекта тешко или немогуће:

• заштити рану од контаминације својим микрофлора;
• сузбија размножавање микроорганизама у погођеном подручју;
• чувати базу чира у влажном стању, спречавајући његову сушење;
• имају умерен апсорбујући ефекат, уклањају вишак ране који се одваја, што иначе доводи до мацерације коже и активације микрофлоре ране, док не исушује рану;
• обезбедити оптималну размену плана ране;
• да се уклања безболно, без трауматизовања ткива.

У првој фази процеса ране, локални третман трофичних улкуса је дизајниран да реши следеће проблеме:

• потискивање инфекције у рани;
• активацијски процеси одбацивања неживих ткива;
• евакуација садржаја рана са апсорпцијом производа микробне и ткивне распадње.

Комплетан пречишћавање улкуса некротичном ткива, смањује количину и карактер пражњења, елиминацију перифоцал инфламације, смањења рана микрофлору обсеменонности испод критичног нивоа (мање од 105 ЦФУ / мл), појава поменутих транзиционе гранулације ране у фази ИИ, тамо где је потребно:

• обезбеђују оптималне услове за раст гранулационог ткива и миграцију епителних ћелија;
• подстицати репаративне процесе;
• штити кожни дефект од секундарне инфекције.

Физичко-хемијски услови у којима се оздрави имају значајан утицај на нормални ток процеса ремонта. Рад многих истраживача показао је посебан значај влажног окружења за самочишћавање ране, пролиферацију и миграцију епителних ћелија. Утврђено је да са довољном количином воде у екстрацелуларном матриксу формира лабаво влакно ткиво уз накнадно формирање мање грубог али трајније ожиљка.

Једна од најједноставијих и истовремено одговарајућих класификација чирева (хроничних рана) сматра се њиховим одвајањем према боју. Разликовати рана "црно", "жуто" (као што је својим варијантама - "сиви" или "зелени" у случају Псеудомонас инфекција), "црвени" и "беле" ( "розе"). Изглед ране, описан скалом боја, довољно поуздано одређује фазу процеса ране, омогућава процјену његове динамике, развија програм локалног лијечења ране. Тако, "црно" и "жуте" рану И одговарају фазу зарастању рана, али у првом случају ће се посматрати суве исхемију и некрозу ткива, а други - мокро. Присуство "црвене" ране указује на прелазак процеса ране у другу фазу. "Бела" рана указује на епителизацију дефекта ране, која одговара фази ИИИ.

У третману трофичних улкора било којег порекла, интерактивни преливи који не садрже активне хемијске, цитотоксичне адитиве и омогућавају стварање влажног окружења у рани, показали су се ефикасним. Ефикасност већине интерактивних прелаза је прилично висока и има чврсту основу за већину преображаја који се тренутно користе.

У фази ексудације, главни задатак је уклањање ексудата и очистити чир од гнојних-некротичних маса. Ако је могуће, тоалет улцерозне површине се држи неколико пута дневно. У ту сврху, сунђер се опере раствором физиолошког сапуна под текућом водом, након чега чир се наводњава антисептичним раствором и исушује. Да би се спречила дехидрација коже око чира, примењена је хидратантна крема (беби крема, крема за бријање са витамином Ф итд.). У случају мацерације коже, на њима се примењују масти, лосиони или сидро које садрже салицилате (дипросалик, бело пуж, цинков оксид, итд.).

У присуству трофичног улкуса, која је суха, чврсто фиксирана краба ("црна" рана), треба почети са употребом хидрогелских прелива. Ова облога може брзо постићи потпуну разграничење некрозе, рехидрирати густу сцабу, одбацивши је од ране. После тога, лако се врши механичко уклањање некротичних ткива. Употреба оклузивног или полуоклузивног облаћења повећава ефекат лечења и промовише бржу секвестрацију некрозе. Употреба хидрогела је контраиндикована у присуству исхемије ткива због ризика од активације инфекције ране.

У фази "жуте" ране, избор средстава локалног лечења трофичних чирева је опширнији. У овој фази се углавном користи исцрпљујуће сорбенте садрже протеолитицких ензима, "Тендер-ВЕТ 24", хидрогелови, масти у води растворне базе, алгинате и других. Избор завоја подразумева у овој фази зарастања рана зависи од степена ране ексудације, масивном некротичном ткива и фибринозан преклапање, активност инфекције. Уз адекватну локалну и системску антибиотску терапију инфламаторних процеса довољно брзо дозвољено одбијање активира сувим и мокрим некрозу, густи фибрин филмова појављују гранулацију.

Током фазе пролиферације, количина прелива се смањује на 1-3 у недељи како би се спречила трауматизација гранулационог ткива тендера и појавног епитела. У овој фази, за санацију улцерозне површине, употреба агресивних антисептичких супстанци (водоник-пероксид итд.) Је контраиндицирана, предност се даје прању ране изотоничним раствором натријум хлорида.

Након достизања фазе "црвених" рана одлуче да ли да пластичну затварање чира. Након укидање пластика третмана коже треба да се настави под завојима, који су у стању да одржи влажном окружењу неопходан за нормално току поправних процеса, као и заштити од трауме и гранулације истовремено спречавају активацију инфекције ране. За ту сврху, лекови из групе хидрогелова и хидроколоида, алгинати, биоразградиви завоји основу колагена и друге. А влажном окружењу стварају ових агенаса доприноси глатком миграцију епителних ћелија које на крају доводе до епитхелиализатион од чира.

Принципи хируршког третмана трофичних улкуса

У било којој врсти интервенција за чиреве на доњим екстремитетима, преферирају се регионалне методе анестезије, користећи спиналну, епидуралну или проводну анестезију. У условима адекватне контроле централне хемодинамике, ове методе анестезије стварају оптималне могућности за интервенције било којег трајања и сложености са минималним бројем компликација у поређењу са општом анестезијом.

Чир, који садржи масивне, дубоке фокусе некрозе, пре свега, мора бити хируршки третиран, у коме се врши механичко уклањање не-одрживе супстрата. Индикације за хируршко лечење гнојног некротичног фокуса у трофичном улкусу:

• присуство екстензивне дубоке некрозе ткива преостале у рани упркос адекватном антибактеријском и топикалном третману трофичних улкуса;
• развој акутних гнојних компликација које захтевају хитну хируршку интервенцију (некротични целулитис, фасциитис, тендовагинитис, гнојни артритис, итд.);
• потреба за уклањањем локалних некротичних ткива, обично отпорних на локалну терапију (са некротичним тендонитисом, фасциитисом, контактним остеомијелитисом итд.);
• присуство обимног улцеративног дефекта, који захтева адекватну аналгезију и хигијену.

Контраиндикација за хируршког лечења са трофичним чира служи исхемију ткива која се опажа код болесника са артеријском и мешовитим улкуса дефекта на позадини хроничних уништавајући обољења доњих екстремитета артерија, диабетес меллитус, код пацијената са цонгестиве хеарт фаилуре и др. Спровођење интервенцију у овој групи пацијената подразумева са прогресијом локалних исхемијских промена и доводи до експанзије улцеративног дефекта. Могућност нецрецтоми могућег тек након дозволе упорног исхемију, потврђени клинички или инструментално (транскутана кисеоник напетост> 25-30 мм Хг). Није неопходно да се прибегне нецрецтоми и у случајевима када се чир квар само почињу да се облик и токове према врсти образовања мокрог некроза. Такво мешање под тешким локалним поремећаја мицроцирцулатори не само олакшава рано за пречишћавање чир од некроза, али и често доводи до активације деструктивних процеса и проширења прве фазе зарастања рана. У овој ситуацији је препоручљиво предузети курс конзервативне и анти-васкуларног терапије и тек након демаркацију некрозе и едема исхемијских поремећаја локалних производа исецање нонвиабле ткива.

Рандомизиране студије упоређују ефикасност нецрецтоми (дебридмента) и конзервативне аутолитиц ране чишћења, није значајно откривају супериорност једног или другог метода. Већина страних истраживача преферира конзервативни третман ових рана под различитим врстама прелома, без обзира на временски оквир за постизање резултата. У међувремену, неки стручњаци верују да је дебридман на некротичних чирева, извршеним на сведочење и потребног времена, у великој мери убрзава процес чишћења ране дефект, брзо ублажава симптоме системског и локалног инфламаторног одговора, смањује бол и економски исплатива него дугорочно, а у неким случајеви неуспешног коришћења локалног лечења трофичних улкуса.

Хируршко лечење чирева за доњих екстремитета углавном састоји у уклањању свих некротично ткиво, без обзира на јачину звука, површине и врсту оболелог ткива. У области заједничке капсуле, неуроваскуларних снопове, битним шупљине нецрецтоми обим би требало да буду опрезнији да би се избегло њихово оштећење. Спровести темељну хемостазе до коагулације судова или шивање рана лигатуре, који су 2-3 дана да се уклоне. Површина ране се третира растворима антисептичких супстанци. Најефикасније санација чира примећена приликом примене других метода за терапију ране користећи антисептички пулсирајући јет вакуум, ултразвучна кавитација, површинску обраду пептички ласерског ЦО2 зраком. Операција завршава радило на ране газу импрегнираног са 1% раствором иодопирон или повидон јодом, што је пожељно ставити на врху мрежасте атрауматском ране покривености ( «Јелонет», «Бранолинд», «Инадине», «Парапран" ет ал.), Које омогућују путем ove особине чине преливи први прелив након операције је готово безболна.

У транзицији процеса ране у фазу ИИ појављују се повољни услови за употребу хируршких метода лечења, чији је циљ рано затварање улцеративног дефекта. Избор методе хируршке интервенције зависи од многих фактора који се односе на опште стање пацијента, врсту и природу клиничког тока основне болести и улцеративни дефект. Ови фактори у великој мери одређују тактику третмана. Трофични улкуси са површином већи од 50 цм2 имају слабу тенденцију спонтаног лечења и у већини су подложни пластичном затварању. Локализација чак и малог чира на носној површини стопала или у функционално активним зонама зглобова чини хируршким методама лечења приоритет. У слуцају артеријског улкуса доње ноге или стопала, третман је практицно безпромисан без претходне васкуларне реконструкције. У великом броју случајева лечење кожних улкуса врши се само уз употребу конзервативних метода лечења (чиреви код пацијената са болестима крви, системским васкулитисом, тешким психосоматским стањем пацијента итд.).

Оперативни третман трофичних улкуса подељен је на три врсте хируршких интервенција.

• Третман венских улкуса, у циљу улцерација Патогенетски механизме који укључују операције, што доводи до смањења венске хипертензије и елиминишу патолошке вено-венска рефлукс (Пхлебецтоми, Субфасциал лигације ПЕРФОРАТИНГ вене ет ал.); реваскуларизације сургери (каротидна ендартерецтоми, разне врсте маневрисање ангиопластике, стента, итд); неурорафију и друге интервенције на централном и периферном нервном систему; остеонекректомија; ексцизија тумора, итд.
• Лечење трофичних улкуса усмјерених директно на сам улкус (кожна пластика):
  • аутодермопластика са изрезом или без ексцизије улцерација и ожиљака;
  • исцрпљивање улкуса са затварањем дефекта помоћу пластике од стране локалних ткива помоћу акутне дермотензије или дозирања истезања ткива; разне врсте индијске кожне пластике; оточић, клизне и преплављене кожне графте;
  • пластичне чиреви користе ткива из удаљених делова тела на привременој (Италиан дермепентхесис, пластичну Филатов стем) или фиксну Петељка (трансплантација комплексе ткива на микроваскуларног анастомоза);
  • Комбиноване методе кожне пластике.
• Комбиноване операције које комбинују патогенетски
  • Интервенције и дермална пластична хирургија извршена су истовремено или у исто време
  • лична секвенца.

Страној штампи, посвећена лечењу хроничних рана, из разних разлога, доминирају конзервативне оријентације третман који ће вероватно бити повезано са значајним утицајем компанија за производњу облога. Логично поступци потреба разумни комбинација конзервативне терапије и хируршко лечење, мјесту и природе које се одређују индивидуално на основу стања пацијента, клиничког тока основне болести и улцерозног процеса. Локални третман венских улкуса и других метода конзервативне терапије треба размотрити важан корак у циљу припреме рану и околних ткива патогенези усмерено операције могућем са затварањем дефекта у било којим познатим методама за Пластика коже. Имплантације коже треба користити када очекујете значајно смањење трајања третмана, побољшавајући квалитет живота пацијента, козметичке и функционалне резултате. У оним случајевима где је пластика је рана или дефект није немогуће (смалл дефект површине способан само-излечити за кратко време, једна фаза зарастања рана, одбијање пацијента рада, тешког соматске патологије ет ал.), Ране третирани само конзервативне методе. У овој ситуацији, конзервативни третман, укључујући адекватно одабрани локални третман трофичних улкуса, има водећу улогу.