Инфекције коже и меких ткива

Структура хируршке болести чине 35-45% од инфекција - посттрауматских и постоперативних рана, акутних и хроничних болести септичке, развој болничких (болничких) инфекције коже и меких ткива.

[1], [2]

Узроци инфекције коже и меког ткива

Додајте следеће разлоге:

• хируршка инфекција (аеробна, анаеробна) меких ткива,
• траума меких ткива, компликована гнојном инфекцијом,
• синдром пролонгираног дробљења меких ткива,
• болничка инфекција меких ткива.

Интензивна нега је назначена у случајевима екстензивне инфекције меком ткиву, која је карактеристична за синдром пролонгираног дробљења и развој анаеробне нонцлостридијалне инфекције меких ткива.

Дуготрајна интензивна нега повезана је са великом вероватноћом развоја болничке инфекције.

Хоспитал (Болничке) инфекција - инфекције коже после развој дијагностичких и терапеутских мјера. Хоспитал инфекција може бити повезана са лапароскопија, бронхоскопије, продужене механичке вентилације и трахеостомије, гнојних постоперативних компликација, укључујући у вези са коришћењем аллопластиц материјала (ендопротезе) пражњење трбушне и грудне шупљине или других разлога. Инфекција коже и меког ткива може бити повезана са кршења правила асепсе приликом обавкава медицинске радње (пост убризгавањем абсцеси и целлулитис, меког ткива апсцес са централном венском катетеризације).

[3], [4], [5]

Инфекција повезана са катетеризацијом централних вена

Инфекција повезана са централном венском катетеризацијом је једна од компликација (инфекција болнице) повезана са интензивном бригом. Инфекција тунела је развој инфекције меког ткива за 2 цм или више од места пункције и уметања катетера у централну вену.

Клинички симптоми у области катетера имплантације - хиперемија, инфилтрације и апсцес или некрозу нежности компликација меких ткива повезана са катетером повезаних са кршењима правила асептично и заражене формирање биофилм. Биофилм се формира из депозита на површини катетера крвне плазме. Већина микроорганизама, посебно С. Ауреус и Цандида албицанс, имају неспецифичан механизам адхезије, што доводи до стварања микробиолошког биофилма.

Клиничке карактеристике инфекције коже и меког ткива

[6], [7], [8], [9], [10]

Стање меких ткива (упале, инфилтрације, одрживости)

Екстензивни (више од 200 цм ² ) гнојне ране меких ткива су једна од честих варијанти развоја хируршке инфекције након опсежних повреда и постоперативних компликација.

Одређивање површине ране. Формула мјерења:

С = (Л-4) к К-Ц,

Где С - површина ране, Л - воунд обим (цм), мерено одометер, К - коефицијент регресије (за ране приближавање облика на трг = 1.013, зарастање са неправилним обрисима = 0,62), Ц - константа (фор ране се приближавају квадрату, = 1.29, за ране са неправилним контурима = 1.016). Површина људске коже износи око 17 хиљада цм ².

Пораз анатомских структура

Укључивање анатомских структура у процес зависи од узрока инфекције (траума, постоперативних компликација, синдрома пролонгираног дробљења итд.) И врсте патогене микрофлоре. Аеробна микрофлора утиче на кожу и поткожну маст (код на ИЦД 10 - Л 08 8).

Развој анаеробне нонклостридне инфекције прати пораз дубоких анатомских структура - поткожног ткива, фасције и тетива, мишићног ткива. Покривачи коже у инфективном процесу нису битно укључени.

Синдром пролонгираног дробљења ткива је чести узрок акутне исхемије и микроциркулационих поремећаја, што доводи до озбиљних оштећења меких ткива, обично анаеробне неклостридиалне инфекције.

Нецлостридијални флегмон

Оптимални услови за развој невладиних клостридиалне целулитиса - затворен фасциал купе са мишића, недостатак контакта са спољним окружењем, и оксигенацију проветравање дефицит Типично, кожа преко погођене области променила мало.

Клиничке карактеристике инфективног оштећења меког ткива зависе од локализације инфекције:

• Целулит (код за ИЦД 10 - Л08 8) - аффецтион витх анаеробиц нонцлостридиал инфецтионс оф субцутанеоус фат.
• Фасциитис (код на ИЦД 10 - М72 5) - инфективна лезија (некроза) фасције.
• Миозитис (код на ИЦД 10 - М63 0) - заразно оштећење мишићног ткива.

Превладавају комбиноване лезије микрофлора меких ткива, које се протежу далеко изван примарног фокуса ("лупање" инфекције). Релативно мале промене у кожи не одражавају обим и обим инфекције инфективним процесом меких ткива.

Клинички симптоми - едем коже, хипертермија (38-39 ° Ц), леукоцитоза, анемија, тешка интоксикација, ПОН, оштећена свест.

Састав микрофлора (главни патогени)

Карактеристика и фреквенција идентификације микрофлора зависи од узрока инфекције.

• Ангиогена, укључујући катетерско повезане, инфекције коагулаза-негативних стафилококова - 38,7%,
  • С. Ауреус - 11,5%,
  • Ентероцоцоццус спп -11,3%,
  • Цандида албицанс - 6,1%, итд.
• Постоперативне гнојне компликације
  • коагулаза-негативни стафилококи - 11,7%,
  • Ентероцоцоццус спп -17,1%,
  • П. Аеругиноса - 9,6%,
  • С. Ауреус - 8,8%,
  • Е. Коли - 8.5%,
  • Ентеробацтер спп - 8,4%, итд.

[11], [12], [13], [14]

Анаеробна неклостридна инфекција меког ткива

Нецлостридни анаероби су представници нормалне људске микрофлоре, они се називају условно патогеним микроорганизмима. Међутим, у одговарајућим клиничким околностима (озбиљне повреде, исхемије ткива, Развој меких ткива инфекција постоперативне ет ал.), Анаеробне инфекције Некла-стридиалнаиа изазива озбиљне и обимне заразан лезија ткива.

Микробни профил укључује асоцијацију не-костридијских анаеробних, аеробних и факултативних анаеробних микроорганизама.

Главни узрочници агенерске неклостридијске инфекције. Следећи клинички типови су од највећег клиничког значаја:

• грам-негативне шипке - Б. Фрагилис, Превотелла меланиногемца, Фусобацтериум спп,
• грамположительние кокки - Пептоцоццус спп., Пептострептоцоццус спп.,
• Грам-позитивни бацил аспорогеноус - Ацтиномицес спп Еубацтенум спп Пропионибацтериум спп Арацхниа спп Бифидобацтериум спп .....
• Грам-негативни кокци - Веиллонелла спп.

Анаеробни нон-клостридиалне инфекције патогени могу бити Грам-позитивне коке - 72%, и бактерије рода Бацтероидес - 53%, мање аспорогеноус грам позитивне шипке - 19%.

Аеробна микрофлора у сарадњи са анаеробном нонклостридијском инфекцијом представљају Грам-негативне бактерије породице Ентеробацтенацеае Е. Цоли - 71%, Протеус спп. - 43%, Ентеробацтер спп. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Фазе инфекције ране

• Прва фаза је гнојна рана. Превладава запаљенска реакција ткива на штетне факторе (хиперемију, едем, бол), коју карактерише гнојно испуштање, повезано са развојем одговарајуће микрофлоре у меким ткивима ране.
• 2. Фаза - фаза регенерације. Микробна инвазија се смањује (мање од 10 ³ микроба по 1 г ткива), број ћелија младог везивног ткива се повећава. У рани, репаративни процеси се убрзавају.

Постоперативне компликације

Учесталост постоперативних заразних компликација зависи од подручја и услова оперативне интервенције:

• Планиране операције срца, аорте, артерија и вена (без знакова запаљења), пластичне операције на меким ткивима, зглобна протеза (заразне компликације) - 5%.
• Операције (асептични услови) на органима дигестивног тракта, уринарни систем, плућа, гинеколошке операције - 7-10% инфективних компликација.
• Операције (инфламаторно-заразни услови) на органима дигестивног тракта, уринарни систем и гинеколошке операције - 12-20% гнојних компликација.
• Операције у тренутном инфективног процеса за кардиоваскуларне органе, дигестивног тракта, урогениталног система, мускулоскелетни систем, мека ткива - више од 20% од компликација.

Дијагноза инфекције коже и меког ткива

Ултразвук - одређивање стања меких ткива (инфилтрација) и ширење инфективног процеса (безобзирност).

ЦТ и МРИ - дефиниција патолошки измењених, заражених ткива. Цитолошки и хистолошки преглед површина ткива ране. Омогућава утврђивање фазе процеса ране и индикације за пластично затварање површина ране.

Бактериолошка студија - бактериоскопија, сјецкање микрофлора рана. Студије се спроводе у динамици, што омогућава одређивање врсте патогене микрофлоре, осетљивости на антибактеријске лекове, индикације за поновљене хируршке интервенције и пластичне операције.

[21], [22], [23]

Третман инфекције коже и меког ткива

Интензивна терапија пацијената са великим заразним лезијама меког ткива врши се у позадини радикалног хируршког третмана.

Хируршка тактика за инфекције меког ткива се састоји у радикалном исцрпљивању свих не-одрживих ткива уз контролу суседних меких ткива. Меке ткива током анаеробне инфекције су импрегнисане сероус облацним пражњењем. Хируршка интервенција доводи до стварања опсежне постоперативне површине ране и потребе за дневним трауматским преливима под анестезијом уз контролу стања меких ткива.

Инфецтион великог низа меког ткива (неколико анатомских структура) прати Цоммон манифестације СИРС као резултат у крви из оштећеног ткива биоактивних супстанци и развоја сепсе. Клинички знаци - скин едем, хипертермија (38-39 ° Ц), леукоцитозу, анемија, клинички симптоми тешке сепсе (дисфункције или неуспеха унутрашњих органа, озбиљног степена интоксикације, поремећаја свести).

Антибиотска терапија

Клиничка дијагноза анаеробне неклостридне меке ткивне инфекције укључује асоцијацију аеробне и анаеробне микрофлоре и захтева употребу агенса широког спектра. Рано покретање емпиријске антибактеријске терапије препоручљиво је користити лекове из групе карбапенема (имипенема, меропенема 3 г / дан) или сулперазона 2-3 г / дан.

[24], [25], [26],

Корекција антибактеријске терапије

Именовање лекова за осетљивост - провести 3-5 дана на резултатима бактериолошке културе микрофлора. Под контролом поновљених бактериолошких култура прописано је (аеробна микрофлора):

• амоксицилин / клавуланска киселина 1.2 г три пута дневно, интравенски,
•   ефалоспорини ИИИ-ИВ генерације - цефепиме 1-2 г двапут дневно, интравенски,
• цефоперазон 2 г двапут дневно, интравенски,
• амикацин 500 мг 2-3 пута дневно

Узимајући у обзир динамику процеса ране, могуће је пребацити на флуорокинолоне у комбинацији са метронидазолом (1,5 г) или клиндамицином (900-1200 мг) дневно.

Антибактеријска терапија се спроводи у комбинацији са антимикотичним лековима (кетоконазолом или флуконазолом). Сјећање гљива из спутума, крви - индикација за интравенозну инфузију флуконазола или амфотерицина Б.

Контрола адекватности - поновљене бактериолошке културе, квалитативно и квантитативно одређивање микрофлора у инфицираним меким ткивима.

Инфузиона терапија [50-70 мл / (кгхсут)] је неопходна за корекцију губитака воде електролита у случају опсежне инфекције инфекцијом меког ткива, такође зависи од површине површине ране. Додијелите колоидне, кристалоидне, електролитске растворе.

Мониторинг адекватности - индекси периферне хемодинамике, ниво ЦВП, дневна и дневна диуреза.

Корекција анемије, хипопротеинемија и поремећаји система коагулације крви (према индикацијама) - маса еритроцита, албумин, свеже замрзнуте и супернатантне плазме.

Контрола - клинички и биохемијски тестови крви, коагулограм. Терапија детоксикацијом се врши методама ГФ, УВ, плазмаферезе (према индикацијама).

Мониторинг адекватности - квалитативно и квантитативно одређивање токсичних метаболита гасно-течном хроматографијом и масеном спектрометријом, процена неуролошког статуса (Гласгов сцале).

Имунокоррекција (секундарна имунодефицијенција) - замјена терапија имуноглобулином.

Контрола - одређивање у динамици индикатора ћелијског и хуморалног имунитета.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Ентерална и парентерална исхрана

Корекција губитака протеина и енергије је апсолутно неопходна компонента интензивне терапије за опсежне инфекције са инфекцијама меког ткива. Приказан је рани почетак нутритивне подршке.

Ниво протеина-енергије и течности и губитка електролита зависи не само на катаболичким фазама метаболизма, хипертермија, повећана губитак азота кроз бубреге, али и од тренутног трајања инфекције и гнојни намотане површине.

Обимна површина ране у 1. Фази процеса ране доводи до додатних губитака азота од 0,3 г, односно око 2 г протеина са 100 цм ².

Дуготрајно потцењивање губитака протеина и енергије доводи до развоја недостатака у исхрани и смањења ране.

Развој нутриционог дефицита код пацијената са хируршком инфекцијом

Трајање инфекције, дана	Средњи нутрицијски недостатак (15% дефицита телесне тежине)	Тешки недостатак исхране (дефицита телесне масе више од 20%)
Мање од 30 дана (% пацијената)	31%	6%
30-60 дана (% пацијената)	67%	17%
Више од 60 дана (% пацијената)	30%	58%

Праћење ефикасности терапијске исхране - ниво азотног биланса, концентрација укупних протеина и албумин у плазми, динамика телесне тежине.

Стога, опсежне инфекције коже и меких ткива, посебно са развојем анаеробне неклостридијалне инфекције или нозокомијалне (болничке) инфекције, захтевају вишекомпонентну и дуготрајну интензивну негу.

[34], [35], [36], [37],