Инвазивна аспергилоза

Инвазивна аспергилоза (ИА) постаје све чешћа болест код имунокомпромитованих пацијената. Учесталост ИА код пацијената у ИЦУ може да достигне 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Шта узрокује инвазивну аспергилозу?

Главни патогени инвазивна аспергилоза А. Фумигатус (= 80-95%), А флавус (= 5-15%) и А нигер (= 2-6%), други (А. Терреус, А. Нидуланс, итд). Ређе аспергилоза Патогени подложан амфотерицин Б, вориконазол, итраконазол и каспофунгин, отпорни су на флуконазола. Одређивање врсте узрочника агенса инвазивне аспергилозе је клиничког значаја због њихове различите осјетљивости на антимикотике. На пример, А. Фумигатус, А. Флавус и А нигер осетљиве на амфотерицин Б, А. Терреус и А. Нидуланс може бити отпорна.

Главни фактор ризика за инвазивну аспергилозу код пацијената у ИЦУ је коришћење системских стероида. Описује развој ИА у ИЦУ болесника са ХОБП, АРДС, акутне Мо, распрострањених опекотина, тешке бактеријске инфекције и тако даље. Надаље, епидемије инвазивне аспергилозе може бити удружен са високом концентрацијом Конидије Аспергиллус спп ваздуха током поправке оштећења података фунги вентилација , вентилатори итд.

Инфекција се обично јавља са инхалацијом конидијума Аспергиллус спп са ваздухом, другим начинима инфекције (храна, трауматска имплантација патогена, опекотине итд.) Су мање важне. Не дође до преноса било ког облика аспергилозе од особе до особе.

Смртност са ИА код пацијената у ИЦУ је 70-97%. Трајање инкубационог периода није утврђено. Код многих пацијената, пре појављивања клиничких знакова инвазивне аспергилозе, одређена је површинска колонизација Аспергиллус спп респираторног тракта и додатни синуси носу.

Примарна болест плућа је дефинисана код 80-90% пацијената за инвазивну аспергилозу, синусне параназалне синусе - у 5-10%. Аспергиллус спп ангиотропни, способан да продре у судове и изазвати тромбозу, то доводи до честих (15-40%) хематогени ширењу са лезијама различитих органа, као што су мозак (-3-30%), коже и поткожног ткива, костију, тироиде, јетра, бубрези, итд.

Симптоми инвазивне аспергилозе

Клинички симптоми инвазивне аспергилозе код пацијената у ИЦУ нису неспецифични. Рефрацтори то антибиотицс грозница је примећен само код половине пацијената, типични знаци ангиоинвазије, на пример хемоптиза или "плеурални" бол у грудима, још су ретка. Због тога се болест обично дијагностикује касније, често постхумно.

Рани клинички знаци микотичног рхиносинуситис (грознице, једнострано бол у угроженој параназалних синуса, појава тамне отпуста из носа) су неспецифични, они се често узимају као доказ бактеријске инфекције. Брз напредак процеса доводи до бола у очну дупљу, оштећење вида, коњуктивитис и очних капака едема, уништавање тврдог и меког непца са појавом црних красте. Хематогено дисеминација се јавља врло брзо, а сви органи и ткива могу бити погођени (најчешће у мозгу, кожи и поткожном ткиву, костима, цревима итд.). Аспергилоза ЦНС-а обично се јавља као резултат хематогене дисеминације, као и ширење инфекције од параназалних синуса или орбите. Главне варијанте церебралне аспергилозе су апсцеси и крварење у мождану супстанцу, а менингитис се ретко развија. Клиничке манифестације (главобоља, вртоглавица, мучнина и повраћање, фокусни неуролошки симптоми и поремећај свести) нису неспецифични.

Дијагноза инвазивне аспергилозе

Дијагноза инвазивне аспергилозе је често тешка. Клинички знаци болести су неспецифични, радиолошки - нису довољно специфични, добијање материјала за микробиолошку потврду дијагнозе често је тешко због озбиљности стања пацијената и високог ризика од тешког крварења. ЦТ лунг симптом "хало" марк мање од четвртине пацијената у интензивној нези, у око половине пацијената открива фокуса разарање и шупљине у плућима, али подаци специфичност карактеристика је мали. Чак и са дисеминираном инвазивном аспергилозом, веома је ријетко излучити патогена када се сетите крви.

Методе дијагнозе:

• ЦТ или радиографија плућа, параназални синуси, 
• са неуролошким симптомима - ЦТ или МРИ мозга (или других органа у откривању симптома дисеминације), 
• одређивање Аспергиллус антигена (галактоманан) у серуму (Плателиа Аспергиллус, Био-Рад), 
• бронхоскопија, БАЛ, лезије биопсије, 
• микроскопија и сјемања БАЛ флуида, спутума, одвојен од носа, биопсијског материјала.

Дијагноза је у идентификацији фактора ризика, радиолошке знаке инвазивне пулмонарне микоз у комбинацији са детекцијом Аспергиллус антигена (галактоманана) у серуму крви или Аспергиллус спп микроскопијом, хистолошког испитивања и / или усева материјала из лезија, спутум, БАЛ.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Лечење инвазивне аспергилозе

Лечење инвазивне аспергилозе укључује антифунгалну терапију, елиминацију или смањење тежине фактора ризика, хируршко уклањање погођених ткива.

Дрога избора вориконазол интравенозно 6 мг / кг сваких 12 часова првог дана, а затим интравенозном ињекцијом од 4 мг / кг сваких 12 сати, или усмено на 200 мг / дан (телесне тежине <40 кг) или 400 мг / дан (телесне тежине> 40 кг ).

Алтернативни препарати:

• каспофунгин на 70 мг првог дана, затим 50 мг дневно, 
• Амфотерицин Б 1,0-1,5 мг / (кг к 10), 
• Липосомски амфотерицин Б за 3-5 мг / (килограм).

Комбинована терапија каспофунгина у комбинацији са вориконазолом или липидним амфотерицином Б.

Антифунгална терапија се наставља све до нестанка клиничких знака болести, искорењивања патогена из фокуса инфекције, хапшења или стабилизације радиолошких знакова, као и крај периода неутропеније. Просјечно трајање третмана за стабилизацију пацијента је 20 дана, а постиже се потпуна ремиссион - 60 дана. Обично антимикотична терапија траје најмање 3 месеца. Међутим, код пацијената са упорном имуносупресијом потребан је дужи третман.

Елиминација или смањење тежине фактора ризика се постиже успешним третманом основне болести, отказивањем или смањењем дозе стероида или имуносупресора.

Хируршки третман

Главни индикатор лобектомије или ресекције погођеног подручја плућа је висок ризик од плућне хеморагије (тешка хемоптиза, положај лезија код великих крвних судова). Код аспергилозе ЦНС-а, уклањање или дренажа лезије значајно повећава вероватноћу преживљавања пацијента. Поред тога, добијање материјала из лезије која се налази на периферији може помоћи у успостављању дијагнозе, посебно када друге дијагностичке мере нису ефикасне.