Операције артеријских анеуризми и артериовенских малформација мозга

Хируршки третман артеријских анеуризми

Постоје два фундаментално различита приступа хируршкој терапији анеуризми:

1. Традиционални приступ интракранијалних артерија са ослобађање имајући и искључивањем анеуризму од општег циркулацију цлиппинг врат или принудни анеуризма оклузија артерије носач (задржавајући). У ретким, нарочито комплексним случајевима, користи се аневризмална врећа са мишићима или специјалним синтетичким материјалима (хирургија, тахоцомб).
2. Ендоваскуларна метода, чија суштина састоји се у изведби свих манипулација усмјерених на искључивање анеуризме, унутар пловила под контролом рендгенских зрака. Стална оклузија анеуризме постиже се увођењем или одвојивог балонског катетера или специјалних микро кошуља (калемова).

Интракранијални метод искључивања анеуризме је технички компликованији и трауматичан за пацијента, али заузима водеће мјесто у погледу поузданости.

Операција се састоји у вршењу остеопластиц краниотомију, широк откривање базалних цистерни са тежња цереброспиналној течности, што смањује обим мозга и побољшати приступ артерија базе мозга. Коришћењем оперативног микроскопа и микрохируршке технике, носачка артерија се прво изолује, а затим се издвајају једна или две артерије одлива. То се ради у сврху могућности у случају интраоперативног руптура анеуризме примене привремених жетона. Главна фаза је додела аневризма врата. Тело анеуризме, са изузетком гигантске анеуризме, обично није исцрпљено. Довољно је наметнути клип на врату анеуризме, поуздано га искључити из крви. Самостално скупљиви покретни опругови, развијени 70-тих година КСКС века од стране С. Дракеа и М. Иасаргила, користе се широм света.

Интракранијалне операције могу бити реконструктивне и деконструктивне. Сви хирурзи обављају реконструктивне операције, који омогућавају искључивање анеуризме, уз задржавање свих водећих и водећих артерија. У случајевима када, због специфичности анатомске локације и облика аневризмалне вреће, не може се реконструктивно искључити; Искључите анеуризму заједно са артеријом. Најчешће се таква операција завршава церебралном инфарктом и развојем тешког неуролошког дефицита код пацијента. Понекад у сличним ситуацијама неурохирурга не желе да искључите артерије и аорте Енвелоп бол у мишићима и специјалних синтетичких материјала у циљу јачања спољне зидове развоју фиброзе у одговору на страно тело.

Ендовасцулар увођење операција се обавља одвојиви балон катетер у лумен анеуризме преко заједничке каротидне артерије (каротидне анеуризме) или преко феморалне (вертебробасилар анеуризме Басилар-поол). Да би се искључила анеуризма из крвотока, специјални балон-катетери се користе за дизајнирање Ф.А. Сербиненко. Балон се стави у шупљину анеуризме под рентгенконтролем, испуњен брзо очвршћавања силиконских материјала. Обим убризгава силикон мора тачно одговара обим унутрашње шупљине анеуризме. Вишак овог волумена може довести до руптуре аневризмалне врећице. Увођење мањих волумена неће осигурати поуздану оклузију анеуризме. У неким случајевима, не можете да искључите анеуризме балон одржавајући пролазности артерија. У овим случајевима неопходно је жртвовати пратећу артерију и искључити га анеуризмом. Пре искључивања анеуризме, пробна оклузија се врши убацивањем соли у балон. Ако у року од 25-30 минута без неуролошки дефицит продубљује, балон је испуњен силиконом и заувек остало у артерију носећи шупљину тако што ћете га сечење са анеуризму. У последњој деценији, замена балона у већини клиника долази са одвојивим микро рукама. Најпрогресивнији производ нових технологија су електролитички одвојене платине микро руке. До августа 2000. Године, овим методом широм свијета управља више од 60.000 пацијената. Вероватноћа реконструктивне хирургије, користећи спиралу је много већа и вероватноћа руптуре анеуризме интраоперативна нижој него са употребом контејнера.

Процењујући обе методе, треба напоменути да је до сада водеће место заузето интракранијалним. И овај метод, као поузданији и поузданији, неопходно је извршити већину операција. Ендоваскуларне операције треба изводити само оне анеуризме, чије директно искључивање је повезано са значајном трауматизацијом мозга.

Карактеристике хируршке технике за екстирпацију артериовенских малформација

Екстирпација или уклањање артериовенских малформација се односи на најкомплексније операције у неурохирургији. Захтева не само високу хируршку технику хирурга и добру техничку опрему оперативне собе (микроскоп, микро-инструмент), већ и познавање особина екструзије. Да се АВМ не може третирати као тумор, не може се уклонити у деловима, морате прецизно разликовати водеће артеријске посуде из изливања вена, бити у могућности да их секвенцијално изолује, коагулише и пређе. Крвење које се јавља током операције од посуда АВМ-а, неприпремљени хирург може бити збуњујући, и свака паника у таквој операцији је испуњена озбиљним последицама, до смртоносног исхода. Стога, хирург који иде на тако сложену операцију, потребно је да знате све његове карактеристике, могуће компликације и методе с којима се бавите.

Први услов је да не можете ићи у операцију без потпуне идеје о величини малформације, његовој локацији и свим изворима крвотока. Грешка може довести до чињенице да хирург током операције неминовно удара у зидове АВМ-а и оштети их. Недовољан прозор трепанације величине у великој мјери комплицира акције хирурга и омогућава атрактивно дјеловање. Прозор прозора требао би бити 1,5-2 пута већи од максималне величине АВМ-а.

Дура матер је отворен лучни цут искривљавања са свих страна АВМ и преко своје величине 1.5-2 см. Цонвекитал локацију АВМ је веома важно да се не оштети исушивање вене, које су често контура и пренос преко проријеђеним кожу. Еверсија дуре је такође важан и пресудан тренутак. С једне стране, на коверти може бити лемљени на пражњење вена и АВМ пловила, а на другој - Контејнери граната могла учествовати у снабдевању крвљу АВМ. Ова фаза треба да се врши уз коришћење оптике и ако не могу лако одвојити љуску од АВМ судова, треба да се смањи искривљавања рез и отићи.

Важно је правилно процијенити границе малформације и преко периметра периметарских, коагулисаних и сецканих арахноидних и меканих шкољки. Одводњавање вена и даље траје. Главне крвне артерије налазе се у субарахноидним цистернама или дубоким бразама, тако да се могу изоловати са минималним траумама.

Одређивање извора снабдевања крвљу, неопходно је разликовати између њих главни и секундарни. Иницирање артериовенских малформација треба да буде близу главних извора снабдевања крвљу, али не можете оштетити и искључити одводне вене. АВМ постоји равнотежа између инфлуента и тече крв, одлив крви најмања потешкоћа неминовно доводи до наглог повећања волумена АВМ, хиперинфлације њеним венама и истовремено ломљењу више од њих. Ако нису оштећена површинска пловила, али интрацеребрална, онда крв излази у мозак и субарахноидне просторе, што узрокује оштар пролапс мозга. Да бисте то избегли, требали бисте знати сљедећа правила:

1. АВМ се издваја и води артерије на удаљености од главних дренажних вена.
2. Уколико се водеће артерије и одводне вене налазе близу, користећи микротехнологију, одводна вена се излучује и ограђује памучним тракама.
3. Ако венски стени остаје оштећен током изолације и крварење је озбиљно, не можете га клинити или коагулирати. Потребно је причврстити оклопљену траку навлажену водоничним пероксидом и притиснути је са лопатицом тако да се крварење смањује, али се проток крви кроз вено очува.
4. Коагулација или клипинг вене ће довести до смањења одлива крви и компликација које су већ описане, па је боље чекати и постићи потпуну хемостазу без искључивања вене. Чак и ако први пут крв продре кроз прошивљену јакну, немојте журити. Након 5-10 минута, крварење обично зауставља. Још је боље извршити хемостазу са хемостатским сунђером као што је "Спонгостан".
5. Пре коагулације водеће артерије, морате се уверити да ово није вена, јер и шкрлатна крв тече кроз вене. Али пошто је венски зид тањи од артеријског зида, то је више црвене боје од артерије. Понекад се турбулентним протоком крви може видети кроз микроскоп. Артерије имају слабу ружичасту боју. Са коагулацијом са слабом струјом, венски зид се лако контрактира, а велика артерија је слабо одговорна за коагулацију. Али то није довољно за прецизно идентификовање артерије и вене. У случају сумње, можете поставити васкуларни клип који се може уклонити на путујућу артерију. Ако не дође до реакције, онда је то артеријски суд. Ако, буквално, АВМ почиње да повећава запремину и пулсација се повећава, вена је обрезана, а клип треба одмах уклонити.
6. Неопходно је разликовати малформације са свих страна, али пре свега из извора снабдевања крвљу. У овом случају, танко усисавање ресектовало је мозак ткиво, које лежи пре тела малформације, али како не би повредило своје посуде. Све секундарне артерије и вене које се појављују на путу су секвенцијално коагулисане и пресецају. Таква пловила могу бити неколико десетина. Ако крварење не дође из тела малформације, већ од водећих или повлачних посуда до пречника 1,5-2 мм, треба их коагулисати биполарним пинцетом.
7. Како су главне артерије храњења искључене, запремина малформације може се смањити и његова боја постаје тамнија. Међутим, не би требало да се одмара док се АВМ не уклони у потпуности, јер Секундарне артерије које могу изазвати озбиљно крварење у случају оштећења зида малформације још увек нису искључене.
8. Уклањање АВМ-а, хирург може оставити непримећене њене површине у можданим супстанцама. Посебно је опасно ако се сачува артеријски прилив према њима, а одлив је поремећен. У овим случајевима, одмах након уклањања артериовенских малформације може да почне "оток" мозга и крварење из зидова повреде мозга. Може доћи до неколико извора крварења. Блеединг локације треба да се покрије са памука тракама, лагано притисните са кашиком и брзо почну редом око сваког извора крварења, ресецирати усисни срж и проналажења водећу-Службене артерија судова коагулације или клипироват га.
9. Пре затварања ране потребно је осигурати поузданост хемостазе, за коју анестетик вештачки ствара благу артеријску хипертензију. Не можете да шијете школу на позадину ниског крвног притиска. Неки аутори покушавају да објасне акутни оток мозга након уклањања АВМ-а због своје акутне хиперемије, због елиминације извора "откривења". То је посебно опасно у случајевима када је главна артерија водећи имати дужину од више од 8 цм. Међутим Иасхаргил уверени да је оштра "оток" је само последица не-радикалног екстирповано АВМ.
10. Ако, упркос свим мјерама предострожности, још увијек сте прерано искључили влажност и АВМ повећали запремину, потребно је хитно смањити крвни притисак на 70-80 ммХг. Ово може спречити вишеструке пукотине својих посуда и омогућити вам да пронађете артерије за храњење и конзистентно их искључите.
11. Ако ипак дође до вишеструких рафова АВМ судова, немојте журити да их коагулишете, то ће само повећати крварење. Притисните их памучним тракама које су навлажене водоник-пероксидом, а што је пре могуће потражите храну за артерије и искључите их. Само таква тактика ће спасити живот пацијента.
12. Ако хирург прецени своје способности и током операције је схватио да не може произвести радикалну екстирпацију, он може да заустави операцију ако:
    • а) одлив АВМ-а није повријеђен;
    • б) смањен је артеријски прилив у њега;
    • ц) хемостаза је идеална чак и на позадини вештачке артеријске хипертензије.
13. Не можете намјерно ићи на дјелимично уклањање артериовенских малформација.
14. У операцији, увек морате размишљати о могућој трансфузи крви. Што је већа величина АВМ, већа крв ће бити потребна током операције.
15. Губитак крви до 1 литра може бити компензован решењима за замену плазме, међутим, велики губитак крви захтева трансфузију крви. Препоручујемо да се узорак крви узима до 200 мл пацијента пре операције 1-2 пута, а током операције треба извршити реинфузију. То у већини случајева омогућава да се ради без крви донора.
16. Радикалност екстирпације АВМ указује на промену боје свих одводних вена: они постају тамни вишњеви. Чување најмање једне светло црвене вене указује на нехируршки рад.

Поред радикалне екстирпације артериовенских малформација, последњих година уведена је ендоваскуларна оклузија АВМ. У ту сврху користи се уношење разних тромбопута у судове за малформације. Раније су то биле композиције на бази лепљивих састојака - цијанокрилата. Сада је најперспективнији емболин, који је 10% раствор линеарног полиуретана ниске молекулске масе у анхидрованом диметилсулфоксиду. Емболин током контакта са крвљу узрокује брз развој тромбобне фибриларне-еластичне конзистенције. У већини случајева АВМ се може искључити субтотално (90-95%), то је довољно да спречи поновљено руптуре. Ендоваскуларна оклузија је најчешће назначена пацијентима са АВМ подкортикалним ганглијама и мостом, као и са гигантским АВМ било које локације. У многим случајевима, ендоваскуларна емболизација АВМ се изводи као прва фаза пре њене радикалне екстирпације. Ово постиже смањење губитка крви током отворене операције.

Малформације мале и средње запремине такође могу бити коагулисане усмереним протонским зраком, али примена ове методе је могућа само у клиникама које су опремљене линеарним акцелератором. У том погледу, метода још није нашла широку примену.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]