Антифосфолипидни синдром: лечење

У светској литератури описани су следећи главни правци лијечења лијека антифосфолипидног синдрома:

• Глукокортикоиди у комбинацији са антикоагулансима и антиплателет агенсима;
• примену глукокортикоида заједно са ацетилсалицилном киселином;
• корекција хемостатског система са антикоагулансима и антиплателет агенсима;
• монотерапија са ацетилсалицилно киселином;
• монотерапија са натријумом хепарином;
• високе дозе интравенских имуноглобулина.

Према неким истраживачима, употреба преднизолона у комбинацији са ацетилсалицилном киселином побољшава исход трудноће код пацијената с антифосфолипидним синдромом. Други аутори указују на велики број компликација из глукокортикоидне терапије - стероидни улкуси, гестацијски дијабетес мелитус, остеопороза итд. Треба напоменути да се горњи нежељени ефекти примећују уз коришћење високих доза преднизолона - до 60 мг / дан.

Студија спроведена од стране Ф. Цовцхоцк (1992) показао је ефикасност терапије малим дозама ацетилсалицилне киселине у комбинацији са натријум хепарином у другој групи са преднизолоном (40 мг / дан). Проценат одрживе деце био је приближно исти - око 75%, али у групи која је узимала преднизолон, било је више компликација.

Утврђено је да антикоагулантна и антитромбоцитна терапија (хепарин натријумом при дози од 10 000 лУ / дан + аспирин 75 мг / дан) је био ефикаснији од монотерапије ацетилсалицилна киселина, - 71 и 42% од одрживих порођаја, респективно.

Без терапије, рођење одрживе деце се посматра само у 6% случајева.

Посљедњих година, страни аутори покушали су поделити пацијенте с антифосфолипидним синдромом у групе на основу анамнестичких података и накнадно прописивању режима лијечења.

Стога, жене са класичним антифосфолипидном синдроме тромбоза нужно задатак хепарин раној трудноћи (од визуелизације јајашца) под контролом тестова коагулације, као ацетилсалицилна киселина (81-100 мг / дан) комбиновани препарат који садржи калцијум и цолцалциферол.

Са историјом прееклампсије поред антикоагулантне терапије, антитромбоцитна терапија применом интравенски имуноглобулини у дози од 400 мг / кг током 5 дана сваког месеца (метода није применљив на нашу земљу).

Када се користе губитак фетуса без историје васкуларне тромбозе антикоагуланс и антиплателет терапија у малим, дозама одржавања (ацетилсалицилна киселина 100 мг / дневно, натријум хепарин у дози од 10 000 лУ / дан, мале молекулске тежине хепарина у профилактичке дозе).

Циркулација АЦЛ-а чак иу високим титрима без тромбозе у анамнези и спонтаност не захтева терапију лековима, само је приказано посматрање.

Развијена је и примењена схема за управљање пацијентима с антифосфолипидним синдромом.

• Терапија са глукокортикоидима у малим дозама - 5-15 мг / дан у смислу преднизолона.
• Корекција поремећаја хемостазе са антиплателет агенсима и антикоагулансима.
• Профилакса плаценталне инсуфицијенције.
• Спречавање реактивације вирусне инфекције у носачу вируса херпес симплекса типа ИИ и цитомегаловируса.
• Лечење инсуфицијенције плаценте.
• Третман плазмафереза према индикацијама.

Тренутно је употреба великих доза глукокортикоида (40-60 мг / дан) неоправдана због високог ризика од нежељених ефеката. Користимо глукокортикоидну терапију у ниским и средњим дозама (5-15 мг у односу на преднизолон) током целе трудноће и 10-15 дана после порођаја, након чега следи постепено отказивање.

Посебну пажњу треба посветити корекцији васкуларног плочника хемостазе, микроциркулационих поремећаја. Са хиперфункцијом тромбоцита највише патогенетски оправдана је употреба дипиридамола (75-150 мг дневно). Лек побољшава утеро-плацентални и фетоплацентални ток крви, рекурзивне морфофункционалне поремећаје у плаценту. Поред тога, дипиридамол је једно од ретких антиагрегацијских агенаса који се може користити у раним фазама трудноће. Контрола показатеља хемостазе се врши једном за 2 недеље, током избора терапије - према индикацијама.

Као алтернатива, примена ацетилсалицилне киселине (81-100 мг / дан) је прихватљива.

У случајевима када је патолошки активност тромбоцита комбинацији са хиперцоагулатион у плазми и маркера интраваскуларним коагулације појаве линка Патогенетски оправдана рану примену ниских доза хепарина натријума (5000 ИУ 2-3 пута дневно субкутано). Трајање терапије хепарином одређује озбиљност поремећаја хемостазе. Администрација малих доза аспирина (81-100 мг / дан) помаже појачање хепарина, спречава развој хиперцоагулатион. Употреба хепарина мале молекулске масе остаје једна од главних метода патогенетског третмана антифосфолипидног синдрома.

У примени ЛМВХ знатно мање шансе да оболе озбиљна компликација као што је хепарин индуковане тромбоцитопеније повезани са имуним одговором формирања комплекса антигепаринови хепарин-плателет фактора.

Низак молекуларни хепарини доприносе мање за остеопорозу, чак и уз продужену употребу, што их чини бољом и оправданијом током трудноће.

Да би се спречила остеопороза, поставили су препарате калцијума - 1500 мг / дневно калцијум карбонат у комбинацији са колокалтсифероломом.

Мањи хепарини мале молекулске масе имају мањи ризик да изазову хеморагичне компликације од натријум хепарина, а ове компликације су мање опасне. Инфилтрација и бол, хематом, нормално ињекција када натријум хепарин је много мање изражено када се користи тежине хепарина мале молекулске, па пацијенти их носе лакше, што омогућава продужено коришћење лекова.

За разлику од конвенционалног натријум хепарином, хепарина мале молекулске масе, обично не стимулишу или повећања агрегације тромбоцита, напротив, ослабити га, што чини њихову примену боље ради превенције тромбозе.

Низак молекуларни хепарини су задржали позитивне квалитете натријум хепарина. Изузетно је важно да не продру у плацентну баријеру и да се могу користити за превенцију и лијечење код трудница без икаквих негативних последица за фетус и новорођенчад.

Главни лекови који се користе у породничкој пракси су натријум еноксапарин, натријум далтепарин, супрапарин калцијума. У терапеутске сврхе, употреба лекова 2 пута дневно је оправдана, јер полувреме ових лекова је до 4 сата, али дејство лекова се наставља на дан. Употреба хепарина ниске молекулске тежине у малим дозама не захтева такву строгу контролу хемостазе као код натријум хепарина. Дозе лекова:

• еноксапарин натриј - профилактичка доза од 20-40 мг једном дневно, терапијски - 1 мг / кг масе (расподела дневне дозе за 1 или 2 субкутане ињекције);
• далтепарин натријум - 2500-5000 ИУ 1-2 пута дневно или 50 ИУ / кг тежине;
• надропарин калцијум - оф 0.3-0.6 мл (2850-5700 МЕ) 1-2 пута всутки, терапеутска доза - 0.01 мл (95 ИУ) / кг, 2 пута сутки.Однако комплекс терапија глукокортикоида, имуноглобулина, антикоагуланси антиагрегационе и не увек доведе до жељеног резултата због могућег развоја нетолеранције лекова, недостатак ефикасности половних доза, као и због нежељених ефеката. Поред тога, постоји категорија пацијената отпорних на терапију лековима.

Плазмахереза има низ специфичних ефеката. Доприноси детоксикацији, корекцији реолошких особина крви, имунокорекцији, повећању осетљивости на ендогене и медикаментне супстанце. Ово ствара предуслове за његову употребу код пацијената са синдромом антифосфолипида.

Употреба плазмаферезом је трудноћа смањује активност аутоимуног процеса, нормализује хемостатских поремећаје пре периода гестације, јер трудноћа постаје критична за проток антифосфолипидном синдрома у вези са развојем ових болесника хиперцоагулабле.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Индикације за плазмарезу током трудноће

• висока активност аутоимунског процеса;
• хиперкоагулабилност као манифестација хроничног синдрома дисеминиране интраваскуларне коагулације, која не одговара термину трудноће и није подложна корекцији од лековитих средстава;
• алергијске реакције на примену антикоагуланса и антиагрегената;
• активација бактеријско-вирусне инфекције (хориоамнионитис) током трудноће као одговор на коришћене глукокортикоиде;
• погоршање хроничног гастритиса и / или пептичног улкуса желуца, дуоденалног чирева, који захтијева смањење дозе глукокортикоида или прекид имуносупресивне терапије.

Поступак спровођења плазмапефере укључује ексфузију 30% запремине циркулационог плазме у једној сесији, која износи 600-900 мл. Замена плазме се врши колоидним и кристалидним растворима. Однос волумена уклоњене плазме и запремине решења за замену у плазми је ван трудноће 1: 1, а током трудноће 1: 1, користећи 10% раствор албумин у количини од 100 мл. Плазмахереза постала је ефикасна метода за лечење болесника с антифосфолипидним синдромом и може се користити у комбинацији са другим лековима.

У неким случајевима, нарочито у носилаца вируса, дуготрајна употреба глукокортикоида може изазвати хориоамнионитис, што негативно утиче на ток трудноће, што доводи до феталне инфекције. У циљу спречавања активацију хроничне инфекције коришћења инфузију нормалног хуманог имуноглобулина у дози од 25 мл три пута дневно на сваком триместра трудноће или 10% раствором имуноглобулина (γ-глобулина) у дози од 5 г у интервалима од 1-2 дана, курс администрације 2 .

Испитивање и припрема лијекова пацијената с антифосфолипидним синдромом треба извести прије почетка трудноће. Истраживање почиње анамнезе, обраћајући пажњу на губитку трудноће у различитим фазама трудноће, развоја прееклампсије, лоше исхране плода, инсуфицијенције постељице, тромбоза различитих локализације. Следећи корак је утврђивање присуства лупус антикоагулантне, АЦЛ и хемостазне контроле. Уз позитиван узорак за лупус антикоагулант и присуство АЦЛ, студија треба поновити у интервалима од 6-8 недеља. Током овог времена неопходно је спровести истраживање и третман сексуално преносивих инфекција, као и свеобухватан преглед, укључујући хормонски профил, ГХС, ултразвук, генетско савјетовање. Уз поновљене позитивне тестове за лупус антикоагулант и присуство промена у параметрима хемостазиограма, третман треба започети изван трудноће. Терапија се бирају појединачно у зависности од активности аутоимуног процеса, и укључује средства против згрушавања, антикоагуланте, стероиде, ако је неопходно, терапеутски плазмаферезе је трудноћа.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Пацијенти са тромбозом акушера довести у вези са васкуларне хирургије. У случају венске тромбозе у постпартум питању замене директног антикоагуланс (натријум хепарин) индиректни (витамин К антагонист - варфарин) и трајање антитромботског третмана одлуче заједно са васкуларног хирурга. У случају тромбозе можданих судова, инсуфицијенција јетре (хепатиц веин тхромбосис - Будд-Цхиари синдром), тромбозе мезентеричних судова (цревни некрозе, перитонитис), нефротични синдром, бубрежна инсуфицијенција, ретиналне венска тромбоза треба консултовати неуролога артерија, хепатологист, а нефролог, хирург, реуматолог , офталмолог, и др.

Хируршки третман антифосфолипидног синдрома

Потреба за хируршким третманом долази са тромбозом у току трудноће иу постпартумном периоду. Питање потребе хируршког лечења, укључујући постављање кава филтера за спречавање плућне емболије, решено је заједно са васкуларним хирурзима.

Менаџмент трудноће

• Од почетка гестатион су праћене аутоимуни процес активности који обухвата одређивање лупус антикоагуланс, антифосфолипидним антитела, кардиолипин антитела хемостасиологицал контроле код индивидуалног одабира доза антикоагулантне, антитромбоцитна и глукокортикоида лекова.
• Приликом обављања антикоагулантна у прве 3 недеље потребне недељно у крви рачунати тромбоцита за правовремено дијагнозу тромбоцитопеније, у даљем тексту - не мање од 1 тиме ин 2 недеље.
• Ултразвучни фетометри изведена да контролише раст и развој фетуса са 16 недеља трудноће се обавља фетометри 3- 4 недеље интервалима за праћење фетуса стопу раста и количину амнионске течности.
• У ИИ тромесечју трудноће врши се испитивање и лечење полно преносивих инфекција, а стање грлића се надгледа.
• У ИИ и ИИИ триместар прегледао функција јетре и бубрега Резултат присуство протеинурије, креатинина, урее, ензима - аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансферазе.
• Ултразвучна допплерометрија се користи за правовремену дијагнозу и лечење плаценталне инсуфицијенције, као и за процену ефикасности терапије.
• ЦТГ од 33. До 34. Недеље трудноће служи за процену стања фетуса и времену и начин испоруке.
• На рођењу кардиомониторни захтева пажљиво праћење услед хроничног фетуса хипоксије различитог степена тежине, као и могућност акутне интраутерине хипоксије на њеном прошлошћу, али и због повећаног ризика абрупције плацентае.
• Пратите стање пуерпера, пошто се у постпартум периоду повећава ризик од тромбоемболијских компликација. Глукокортикоидна терапија се наставља 2 седмице након порођаја са постепеним повлачењем.
• Контрола система хемостазе врши се непосредно пре порођаја, током порода и на 3-5 дана од порођаја. Са тешком хиперкоагулацијом неопходно је прописати натријум хепарин 10-15 хиљада јединица / дан 10 дана, ацетилсалицилна киселина до 100 мг / дан током 1 месеца. Код пацијената који примају антиагреганте и антикоагуланте, лактација је потиснута. Са краткорочним променама у систему хемостазе, које се могу подвргнути терапији лековима, дојење се може одложити током трајања лечења, док се сачува лактација.

Обука студената

Ако се пацијенту дијагностицира антифосфолипидни синдром, треба је обавијестити о потреби лијечења током трудноће и праћења фетуса. Када постоје знаци венске тромбозе судова ногу - црвенило, оток, нежност дуж вена - хитно је видети доктора.

Даљње управљање пацијентом

Пацијент с антифосфолипидним синдромом са васкуларном тромбозом потребан је контрола хемостазе и надгледање васкуларног хирурга и реуматолога и након завршетка трудноће. Питање о прикладности и трајању терапије антикоагулансима и антиплателетима (укључујући ацетилсалицилну киселину и варфарин) се одлучује појединачно.