Лечење псоријазе: фототерапија, локални и системски третман

Третман псоријазе је разноврсна и укључује емолијенси, салицилна киселина, катран препарате, антралин, кортикостероиде, калципотриолом, тазаротена, метотрексат, ретиноиди, имуносупресанти, имунотерапеутски агенси и фототерапијом.

Фототерапија

Фототерапија се обично користи за лијечење пацијената са напредном псоријазом. Механизам деловања није познат, иако УВБ зраци инхибирају синтезу ДНК. Фототерапија са псораленом и ултраљубичастим зрачењем спектра А, употреба метоксипсорилена, фотосензибилизатора праћена је дугим таласима УВА (330-360 нм). Фототерапија има антипролиферативни ефекат и промовише нормализацију диференцијације кератиноцита. Иницијална доза са фототерапијом је мала, али се може повећати у будућности. Прекомерно дозирање лекова или УВА може проузроковати тешке опекотине. Иако је овај облик лечења лакши од коришћења локалних лекова, може се развити дуготрајна ремисија, али поновљено лечење може изазвати рак коже. Орална употреба ретиноида захтева мање УВ зрачења. Уски спектар УВБ је ефикасан третман и не захтева псорален. Ексимерова ласерска терапија је тип фототерапије која користи екстремно уски спектар дугих таласа.

Системска (опћа) фотокемотерапија (ПУВА-терапија). У одсуству контраиндикација на ФТКС, неопходно је одредити осетљивост коже пацијента на ултравиолетно зрачење. Да бисте то урадили, користите биодозу или МЕД (минималну дозу еритематозе), односно минимално трајање зрачења, при чему је јасно дефинисано црвенило коже. Биодоза се изражава у минутама или у количини енергије по јединици површине: мЈ / цм ² (УВ-Б) или Ј / цм ². ПУВА-терапија је најефикаснија у вулгарном облику псоријазе. Пречишћавање коже од псориатичких осипа за 75-90% је забележено након 15-20 процедура терапије ПУВА.

Селективна фототерапија (СФТ). На СФТ-у, ултра-љубичасти зраци средњих таласа (УВ-Б) користе се на таласној дужини од 315-320 нм. Терапија започиње дозама УВ-Б зраке, једнак 0.05-0.1 Ј / цм ² за поступак 4 6 седмица једним озрачивања са постепеним повећањем дозе УВ-Б до 0,1 Ј / цм ² на сваком наредном поступку. Ток третмана обично укључује 25-30 процедура.

Ароматични ретиноиди (АР). Неотигазон се користи брзином од 0,5 мг на 1 кг пацијентовог тегоба. Ако је потребно, доза лека може се повећати на 1 мг на 1 кг телесне тежине пацијента дневно. Ток третмана траје 6-8 недеља. Неотигазон има добар терапеутски ефекат у лечењу псориатичног артритиса, псоријазе длака и подлога, са псориатским лезијама на ноктима.

Ре-ПУВА терапија. Овај метод терапије заснован је на комбинованој употреби ПУВА терапије и АР. У исто време, доза НЛО и АР значајно опада (готово половина дозе). Ре-ПУВА терапија има изражен терапијски ефекат у лечењу псориатичке еритродерме (након уклањања акутних појава), упорне и тешке цурења вулгарне псоријазе, псориатичног артритиса.

Топикални лекови за псоријазу

Избор средстава за спољну терапију псоријазе је велики и зависи од стадијума и клиничког облика болести. Употреба локалних лекова смањује запаљење, пилинг и инфилтрацију коже. Такви препарати су масти и креме које садрже салицилну киселину (2%), сумпор (2-10%), уреа (10%), дигранол (0.25-3%) и глукокортикоидне креме, масти (Дипросалик, белосалик , дермовеит, локазален, итд.) и лосионе (са оштећивањем власишта), зависно од стадијума и клиничког тока обољења. Локални имуномодулатори (елидел, протопик) и калципатриол, примена цитостатике такође су ефикасни.

Емолијенти укључују креме, масти, вазелин, парафин и биљна уља. Они смањују пилинг и најефикаснији су када се користе 2 пута дневно или одмах након купања. Особе могу постати више црвене након елиминације пилинга. Емолијенти су сигурни и требају се користити у благим до умереним облицима болести.

Салицилна киселина је кератолитик који омекшава ваге, олакшава њихово уклањање и повећава апсорпцију других лекова, нарочито помаже у лечењу главе, јер пилинг коже може бити прилично јако.

Подтипови псоријазе

Подтип	Опис	Третман и прогноза
Теардроп псоријаза	Оштро појављивање бројних плакова на деблу код деце и младих са пречником од 0,5 до 1,5 цм након стрептококног фарингитиса	Лечење: антибиотици за стрептококну инфекцију Прогноза: добро са сталним третманом
Псориатиц Еритхродерма	Постепена или изненадна формација заједничког еритема са / без формирања плака. Најчешће се јавља због неправилне употребе локалних или системских глукокортикоида или фототерапије	Третман: снажни системски лекови (нпр. Метотрексат, циклоспорин) или интензивна локална терапија. Тар, антраин и фототерапија могу проузроковати погоршање. Прогноза: добро када се елиминишу узрочни фактори
Заједничка пустуларна псоријаза	Изненадна појава заједничког еритема са пустулама	Третман: употреба системских ретиноида Прогноза: могући фатални исход због срчаног хапшења
Пустуларна псоријаза дланова и стопала	Постепено почиње формирањем дубоких пустула на длановима и подлогама, што може бити болно и довести до инвалидитета. Типични осип може бити одсутан	Третман: употреба системских ретиноида
Псоријаза великих зуба	Псоријаза ингвиналних, глутеалних региона, акиллае, подкридиннои, иза ушију подручја и пениса са неоштећеним месом. Пукотине могу се развити у центру или дуж ивица лезија	Лечење: локална примена глукокортикоида минималне активности. Тар или антралин могу довести до иритације
Псоријаза ноктију	Формирање јама, грануларности, мрље, промене боје и / или збијања ноктијских плоча са / без одвајања (онихолиза). Може да личи на гљивичну инфекцију. Појављује се код 30-50% пацијената са другим облицима псоријазе	Лечење: добро се подвргава системској терапији. Могућа ињекција глукокортикоида у лезије Прогноза: обично је тешко лијечити
Акродерматит Галлопо	Пораз удаљених делова удова, понекад само један прст, праћен формирањем вага	Третман: употреба системских ретиноида, калципотриола

Масти, раствори и шампони који садрже угљени катран имају антиинфламаторне ефекте и смањују хиперпролиферацију кератиноцита. Типично тар препарати примењују преко ноћи и испрана даље ујутру, такође је могуће да их користе у комбинацији са глукокортикоида или топикалну примену када су изложени природној или вештачкој светлости у ултравиолет опсега (280-320 нм), са постепеним повећањем изложености (Гекермана мод).

Антралин - супстанца топикалне примене, има анти-пролиферативни и антиинфламаторни ефекат, чији механизам је непознат. Ефикасна доза је 0.1% креме или масти са повећањем супстанце на 1%. Антралин може изазвати иритацију и бојење коже, тако да треба бити пажљив када се користи у интертригинозних подручја. Иритација и бојење се могу избјећи уклањањем антралина након 20-30 минута након примјене. Када користите липосомски антралин, много је мање непријатности.

Глукокортикоиди се обично користе споља, али се могу ињектирати интерно. Системски глукокортикоиди могу убрзати развој пустуларне псоријазе, не би требало да се користе у било ком облику псоријазе. Глукокортикоиди примењене примене се користе 2 пута дневно, понекад са антхралином или катраном од угља, примењују се пре спавања. Глукокортикоиди су најефикаснији када се примењују преко ноћи уз употребу оклузивних облога. Креме се користе током целог дана без употребе завоја. Избор глукокортикоида према класама активности одређује се у зависности од степена лезије. Како се стање фокуса побољшава, глукокортикоиди треба користити мање или више са мањом активношћу да би се смањио формирање стрија и телангиектазија. Идеално, након око 3 недеље, замените глукокортикоиде са емолијентима 1-2 недеље. Ово ће ограничити дозе глукокортикоида и спречити тахифилаксију. Спољна примена глукокортикоида постаје скупа због потребе за већом количином лека (око 1 унце или 30 г) када се лечи целокупно тело. Коришћење глукокортикоида током дужег временског периода на великим површинама тела може погоршати стање. Са малим, инфилтрираним, ограниченим или уобичајеним лезијама, употреба јаких глукокортикоида уз коришћење оклузивних прелива ноћу уз замену ујутру је ефикасна. Релапсе после престанка примене глукокортикоида се јављају раније него када се користе друга средства.

Калципотриол је аналог витамина Д, који промовира нормализацију пролиферације и кератиноцитних кератиноцита. Може се користити у комбинацији са локалним глукокортикоидима (на примјер, калципотриол се може користити у радним данима и глукокортикоидима током викенда).

Тазаротен је топикални ретиноид, мање ефикасан од глукокортикоида, али је користан као додатни лек.

Системски третман псоријазе

Орална примена метотрексата - најефикасније лечење тешких облика псоријазе, нарочито псоријазним артритиса или псоријазног еритхродерма, Пустулар псоријазе или који нису лечити од стране локалних агената или фототерапија с псорален и ултраљубичасто зрачење спектар А.

Метотрексат инхибира пролиферацију епидермалних ћелија. Требали бисте стално пратити формулу крви, функцију бубрега и јетру. Режим дозирања је разноврстан, тако да само лекар специјализован у овом пољу може прописати метотрексат. Метотрексат се широко користи у лечењу посебно тешких случајева рефракторне псоријазе (артропатске, пустуларне, еритродерме) и других лимфопролиферативних процеса. Обично се дневно прописује у 2 подељене дозе од 2,5 мг или 5 мг једном дневно интрамускуларно током 5 дана, након чега следи тродневна пауза. У другој схеми, метотрексат се узима у дозама до 25 мг орално или 25-30 мг интрамускуларно или интравенозно једном недељно. Да би се постигла клиничка ремисија псоријазе, обично су изведени 4 или 5 таквих циклуса. Клиничко искуство показује да метотрексат (ЕБЕВЕ), заједно са високим терапијским ефектом, има мање нежељених ефеката. Да би се избегли нежељени ефекти, препоручљиво је комбиновати са калцијум фолинатом.

Системске ретиноиди (ацитретин, исотретиноин) могу бити ефикасна у перзистентне тренутном псоријазе вулгарис, Пустулар псоријазе (за који третман је пожељније користити исотретиноин) и палмоплантарна псоријазе. Због тератогених утицаја и дугорочни присуству ацитретин у телу се не може узети за труднице, а трудноћа треба избегавати најмање 2 године после третмана прекида. Ограничења за трудноћу такође постоје када се користи изотретиноин, али не остане у тијелу више од 1 мјесеца. Дуготрајно лечење може проузроковати широко распрострањену идиопатску скелетну хиперостозу.

Циклоспорин је имуносупресив који се може користити за лечење тешких облика псоријазе. Ток третмана се спроводи неколико месеци (понекад и до 1 године), алтернативно са другим терапијама. Утицај на бубреге и продужено излагање имунолошком систему ометају дуготрајну употребу. Циклоспорин А (сандимун-неорал) се администрира орално у дози од 3-4 мг / кг / дан. Циклоспорин је индикован за пацијенте са тешким облицима псоријазе, када је конвенционална терапија неефикасна или постоје контраиндикације на друге методе лечења.

Остали имуносупресиви, као што су мокраћна киселина, 6-тиогуанин и мофетилат мофетил, нису потпуно безбедни и користе се само код упорне псоријазе.

Имунотерапијска агенси укључују инхибиторе фактора некрозе тумора (ТНФ) -алфа (етанерцепт и инфликсимаб), алефацепт и ефализумаб. ТНФ-алфа инхибитори доводе до резолуције псоријазе, али се њихова сигурност и даље истражује. Алефацепт - рекомбинантна мешавина људског протеина који се састоји од ЦД2, повезане са леукоцитима функција-ассоциатед антиген (ЛФА) 3. Врсту и Фц-фрагмент хуманог ЛГГ _в алефацепт инхибира број меморијских Т-ћелија, без угрожавања сами квантитативне Т ћелија и ефикасно спречава стварање плака. Ефализумаб - моноклонска антитела, које компетитивно везује ЦД 11а подгрупу ЛФА-1, чиме блокира активност Т-ћелија.

Глукокортикоиди су прописани за пустуларну, артропатску псоријазу и псориатичну еритродерму, када су друге методе системске терапије контраиндиковане пацијенту, мање ефикасне или ефекат није присутан. Препоручљиво је користити триамцинолон или дексаметазон, уместо преднисолон. Доза хормона се одређује појединачно у зависности од тежине и клиничког тока псоријазе. Обично се прописују мале дозе (25-30 мг / дневно) или средње (40-50 мг / дневно).

У последњих неколико година, развили смо и увео у клиничку праксу фундаментално нову групу лекова познату као "биолошка" агенсе који делују селективно на појединим везе у патогенези болести и минималној мери - нормалну функцију имуног система. Припрема инфликсимаба и етанерцепта блокира фактор некрозе тумора алфа (ТНФ-а), смањити његову активност, и као резултат, запаљен процес у избијању се смањује. Ови лекови се одобравају у терапији псоријазе и псориатичног артритиса. Други "биолошки" агенси - зализумаб и алефацепт - су антагонисти Т ћелија и сходно томе блокирају ове ћелије. Они су индиковани само за лечење псоријазе.

Избор терапије за псоријазу

Избор специфичног лекова и комбинација захтева блиску сарадњу са пацијентом, имајући у виду могућност нежељених реакција. Не постоји одвојена идеална комбинација, али треба поштовати једноставне методе лечења. Пожељно је користити монотерапију, али комбинована терапија је такође норма. Ротацијска терапија се састоји од замене једног типа лечења другом након 1-2 године ради смањења негативних ефеката хроничне употребе и контроле отпорности болести. Консекутиван третман се састоји од иницијалне употребе моћних средстава (нпр. Циклоспорина) за брзо постизање резултата, након чега следи употреба сигурнијих средстава.

За лечење благе псоријазе, емолијената, кератолитика, катрана, локалних глукокортикоида, калципотриола и / или антралина самог или у комбинацији могу се користити. Можда употреба сунчеве светлости, али то може проузроковати погоршање болести.

При лечењу средње тешког облика псоријазе уз формирање плака треба користити фототерапију или оралне лекове. Имуносупресиви се користе за брзо, краткорочну контролу болести и за тешке облике болести. Имунотерапија се користи за умерене и тешке облике болести, без одговора на друге методе лечења.

Плашке на кожи главе је тешко третирати, отпорне су на системску терапију, јер се коса омета употребом лекова и штити кожу од УВ зрачења. Раствор од 10% салицилне киселине у минерално уље може се утрљати у скалпину пре него што спавате ручно или са четкицом за зубе, а затим ставите капицу за туширање да бисте повећали пенетрацију и избегли контаминацију и опрати ујутро. Више козметички прихватљивих рјешења глукокортикоида могу се примјењивати током дана. Третирање псоријазе треба наставити док се не постигне ефекат. Са стабилном очувањем плака, могуће је користити интралуминално жвакање триамцинолон ацетонида у физиолошком физиолошком раствору 2,5 или 5 мг / мл, у зависности од величине и јачине лезије. Ињекције могу довести до локалне атрофије, која је обично реверзибилна.