Дијагноза остеоартритиса: артроскопија

До данас, лечење остеоартритиса углавном је усмерено на побољшање симптома, првенствено на елиминацију синдрома бола. У процесу актуелног истраживања се развијају припреме које могу променити ток остеоартритиса: спречити, одложити развој промјена у зглобовима или чак изазвати њихов повратни развој. Спровођење таквих студија захтијева стандардизоване и поновљиве процјене промјена у зглобовима ради јасне процјене резултата лијечења. Ово се првенствено односи на процјену броја, интегритета и / или квалитета умјетне хрскавице.

Последњих година, апоплексија се сматра методом ране дијагнозе остеоартритиса, јер дозвољава откривање горе наведених промена хрскавице чак иу одсуству радиографских знакова болести. С обзиром на, на пример, коленског зглоба, овај метод обезбеђује праву линију која укључује проширење, визуелизацију шест заједничких површина, техника је осјетљивија од радиографије или МРИ за оштећење хрскавице. Предности артхросцопи служе као основа за разматрање ове методе као "златног стандарда" за процену стања зглобне хрскавице. Неки аутори, имајући у виду ове предности, називају технику "хондроскопију". Директна визуелизација омогућава процену синовију, озбиљност синовитисом, као и усмерена биопсија, што је посебно важно за испред колена заједничких одељењима где су често фрагментарни промене остеоартритиса.

Главни проблеми Артхросцопи до данас укључују следеће: својој инвазивне природе, није довољно развијен стандардизован процена систем цхондропатхи у остеоартритиса, као и препоруке о уједињењу визуализације зглобне хрскавице површина.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Методе артхросцопи

Артхросцопи извели у циљу лечења, често спроводе у општој или спиналне анестезије, а дијагностичка артхросцопи може изводити под локалном (субкутано или интраартикуларне) анестезије, што поступак сигурније, приступачан и јефтин. Е. Ерикссон и сарадници (1986) упоредили резултате различитих методологија за артхросцопи открили да Поступајући под локалном анестезијом или кичмене око 77% пацијената било задовољно, Ауто док је под генерал - 97%. ПМ Блацкбурн ет ал (1994) су показали добру подношљивост Артхросцопи изведена под локалном анестезијом, упоредив са МРИ зглобова колена, у свим испитиваним 16 пацијената, а 8 је изражена склоност за артроскопије, 2 - МПТ, 6 говорили о подједнако доброј подношљивости оба третмана .

У проспективној студији Кс. Аирал ет ал (1993), 84 болесника је урађена хондроскопии у локалној анестезији, а подношљивост је оценило као "добар" 62% пацијената, "врло добар" - 28%. 25% ових болесника уопште није осетило бол, а 75% је забележило мањи бол током или непосредно после процедуре. Дневна моторна активност након артроскопије била је тешка код 79% пацијената (до 1 дан - у 44%, до 2 дана - у 55%, до 1 недеље - у 79%). До краја првог месеца након хондроскопије, 82% пацијената је пријавило побољшање.

ЈБ МцГинтин РА Матза (1978) је проценио дијагностичку тачност артхроскопије изведене под општом или локалном анестезијом помоћу пост-ортоскопског сликања са артротромијом. Откривено је да је артроскопија донекле тачнија ако се спроведе под локалном анестезијом (95%) него у општој анестезији (91%). Међутим, треба нагласити да извођење артроскопије под локалном анестезијом захтијева више припрема, чак и за искусне артроскописте.

Артроскоп са малом стакленом сочивом

Артхросцопи коленског зглоба се често изводи помоћу артроскопа са стакленим објективом од 4 мм и трокаром од 5,5 мм. Код неких пацијената са заостали контрактура лигамената или напетост мишића (за локалне анестезије) задњи део тибиофеморал заједничког одељењу можда неће бити доступан за стандардне артроскопија (4 мм). Артроскопија са објектив 2,7-мм има видно поље упоредити са стандардном артроскопија, а у већини случајева омогућава да истраже све делове зглоба. Континуирано наводњавање зглоба колена под условом 2.7 мм артроскопија довољна за чишћење зглоба и из крви различитих честица и обезбеђују чист за визуелизацију. Технички, угао гледања од 25-30 ° пружа широк и бољи приказ. Оптичке артхросцопес мањи пречник (1,8 мм) може бити уведен у зглобу кроз убод рупу, него кроз рез, међутим, имају неколико недостатака: минимално видно поље, и диммер слику зрна која је у вези са преносом слика од влакана и најгоре наводњавање, као и тенденција преламања и ломљења оптичких влакана, што често доводи до стварања само директне слике. Према овим ауторима, што артроскопија осетљивости у односу на стандард у откривању оштећења хрскавице је 89%, а синовијум - 71%.

Резултати студије проспецтиве, опен-лабел спроводи Кс. Аирал ет ал (1993), показао побољшање чак 82% пацијената након 1 месеца након хондроскопии. Верује се да је заједничка шупљина испирање спроведена током поступка (обично око 1 литар изотонични раствор натријум хлорида) обезбеђује побољшане клиничке манифестације из зглобне синдром, што потврђују података контролисане студије, а елиминише потенцијалне штете ову инвазивну процедуру.

[7],

Артроскопска процена озбиљности оштећења хрскавице код остеоартритиса

[8], [9], [10], [11], [12]

Традиционални системи класификације

Да би се проценило динамику уништавања зглобне хрскавице код остеоартритиса, нарочито под утицајем квантитативног система вредновања третману обезбеђује три главне параметре ових лезија: дубину, величину и локације. До данас су познати многи различити артроскопски системи класификације.

Неки од класификационих система узимају у обзир само дубину удружених хрскавних лезија и дају квалитативне информације о површини хрскавице, а не пружају квантитативни приступ снимању лезија хрскавице. У другим системима, комбинација дубине и величине најтеже хондропатије заједничке површине узима се у обзир за једну описну категорију, али има много одступања. У наставку је дат кратак опис класификационих система.

Систем класификације који је предложио РЕ Оутербридге (1961), подељује оштећења хрскавице степенима:

• И степен - омекшавање и отицање хрскавице без пукотина (истинска хондромалација);
• ИИ - фрагментација хрскавице и стварање пукотина пречника од 0,5 инча или мање;
• ИИИ - фрагментација хрскавице и стварање пукотина пречника од преко 0,5 инча;
• ИВ - ерозија хрскавице која укључује субхондралну кост.

Видјено је да су ИИ и ИИИ степени исте дубине и за њих је величина описана, док И и ИВ степени нису детаљно оцијењени. Поред тога, величина пукотина (степени ИИ и ИИИ) није константна вредност.

РП Фицат ет ал (1979) подељена оштећења хрскавице у затвореној и отвореној цхондромалациа, и затворио цхондромалациа (И степен) истинито цхондромалациа (омекшава и отицање), а отворено (ИИ степен) - опен (присуство пукотина) цхондропатхи. Према овом систему, оштећење одговара И степен почиње са 1 цм ² простора и прогресивно шири у свим правцима. Такав опис доводи до недосљедности по питању укупне површине погођене области хрскавице. ИИ степен обухвата три различите дубине цхондропатхи: површне и дубље пукотине и учешће у процесу субцхондрал кости без навођења величине. Сходно томе, у овом систему не постоји тачан квантитативни приступ процењује степен уништења зглобне хрскавице.

Карактеристике класификационих система за артроскопску процену оштећења зглобних хрскавица

Аутор	Опис површине зглобне хрскавице	Пречник	Локализација
РЕ Оутерб гребен, 1961	Ја - згушњавање и загушеност	И - опис недостаје	Најчешће почиње на медијалној површини патела; онда се "огледало" проширује на бочну површину интеркондиларне површине кондића стегненице; горња ивица медијалног феморалног кондила
	ИИ - фрагментација и пуцање	ИИ - мање од 0,5 инча
	ИИИ - фрагментација и пуцање	ИИИ - више од 0,5 инча
	ИВ - хрскавица и субхондрална кост	ИВ - нема описа
СВ Салтс цасе, 1978	И - ерозија површинске хрскавице	И-1 цм или мање	Пателла и предње површине фемура
	ИИ - дубља ерозија хрскавице	ИИ -1-2 цм
	ИИИ - хрскавица је потпуно еродирана, укључена је субхондрална кост	ИИИ - 2-4 цм
	ИВ - зглобна хрскавица потпуно уништена	ИВ - "широко подручје"
РП Флоат етал .. 1979	И - затворена хондромалација; једноставно згушњавање (једноставни мехурићи) макроскопски, површина је нетакнута, различити степени изражавања од једноставног згушњавања до "дубоког едема", губитка еластичности	И - 1 цм, онда се лезија прогресивно шири у свим правцима	Латерална површина
	ИИ - отворена хондромалација: А) пукотине - појединачне или вишеструке, релативно плитке или проширене на субхондралну кост Б) улцерација - локализовани "губитак" хрскавице са укључивањем субхондралне кости. Површина кости може изгледати "сјајна" (повезивање кости) Цхондросклероза - хрскавица је неизмерно збијено, некомпресивна	ИИ - нема описа	Медијална површина (кршење заједничких односа од 2 ° или више)
	Формирање "фрагмената" хрскавице - вишеструко, издвојено једне од других дубоким пукотинама које се протежу на субхондралну кост Површинске промјене - ломљење хрскавице; уздужни жлебови, одређени дуж осе кретања зглоба	Није локализован, ипак је укључена целокупна област контакта	Са центром на гребену који одваја медијалну и удаљену површину
Ј. Бегуин, Б. Лоцкер, 1983	И - омекшавање, отапање ИИ - површинске пукотине ИИИ - дубоке пукотине проширене на субхондралну кост ИВ - учешће субхондралне кости	Опис недостаје	Опис недостаје
ЈНИнсалл, 1984	И - отицање и омекшавање хрскавице (затворена хондромалација) ИИ - дубоке пукотине проширене на субхондралну кост ИИИ - разволокление ИВ - ерозивне промене и ангажовање субхондралне кости (остеоартроза)	Опис недостаје	И-ИВ: центар патела гребена са екстензијом једнако на медијалну и бочну површину пателе ИВ: укључене су и супротне или "огледалне" површине фемур. Горња и доња трећина патела је обично благо неоштећена, а фемур је мало укључен
Г. Бенс, Ј. Довд, 1984	И - дефибрилација или пуцање	Ја - мање од 0,5 цм	Најчешће на споју медиалних и удаљених пателичних површина
	ИИ - пуцање или пуцање	ИИ - 0,5-1 цм
	ИИИ - пуцање или пуцање	ИИИ -1-2 цм
	ИВ - дефибрилација са или без учешћа субхондралне кости	ИВ - више од 2 цм

Класификација је предложио Г. Бентли, Ј. Довд (1984), степен И, ИИ и ИИИ имају исте карактеристике (разволокнение или крековање) и разлику између степена на основу пречника лезија. Нема споменуте истинске хондромалације. ИВ разред одговарају двије различите дубине цхондромалациа :. Разволокнение са или без укључивања субцхондрал кости, са фиксном величине веће од 2 цм постоји разумно питање у којој мери порази одговара укључује субцхондрал кост са пречником мањим од 2 цм?

СВ Цасселс (1978) проценио је пречник лезија у центиметрима и релативну дубину лезија, у почетку верујући да мања дубина лезија одговара мањем пречнику. У овом случају, који степен одговара површним лезијама које укључују цијелу зглобну површину?

Према томе, наведени системи не пружају довољно информација о дубини, величини и локацији оштећења хрскавице. Поред тога, систем евалуације треба да буде применљив и на коленску зглобу у целини и на сваку од три дивизије: пателлофеморални, медијални и латерални тиобиоморални. Без обзира на то, без квантитативног мапирања зглоба, опис локализације хондропатије ван ове заједничке површине остаје квалитативан.

Модерни системи класификације

Године 1989. Године, ФР Ноиес, ЦЛ Стаблер су предложили свој систем оцењивања оштећења стомачног хрскавице. Подијелили су опис зглобне површине (хрскавице / субхондралне кости), дубине лезије, пречника и локализације лезија. Аутори разликују три степена повреде зглобне површине: 1. Степен - зглобна површина је нетакнута; 2. Степен - зглобна површина је сломљена, отворена лезија; 3. Степен - укључивање костију. Сваки од ових степена подељен је на типове А или Б у зависности од дубине лезије. Степен 1 подразумева хондромалацију. Тип 1А одговара умереном степену омекшавања зглобне хрскавице; тип 1Б - значајно омекшавање са отоком зглобне површине. Степен 2 се карактерише било каквим уништавањем зглобне површине без визуалног укључивања костију. Лезије типа 2А укључују површинске пукотине (мање од половине дебљине хрскавице); тип 2Б - више од половине дебљине (дубоке пукотине до кости). Степен 3 указује на учешће кости. Тип АО претпоставља да је очувана контура нормалне кости; Тип ЗБ - означава кавитацију или ерозију површине костију. Дијаграм коленског зглоба показује све откривене лезије, а промјер сваког од њих процењује истраживач у милиметрима користећи специјално оцијењену "куку". У зависности од пречника и дубине лезије, скала тачке се користи за квантификацију тежине хондропатије за свако заједничко одељење и, на крају, за спровођење заједничког заједничког рачуна.

Систем ФР Ноиес, ЦЛ Стаблер је био први покушај истраживача да направи квантитативну процену хондропатије, стога није без недостатака:

• Сва оштећења хрскавице су представљена на дијаграмима коленског зглоба у облику пуне круг са пречником одређеним помоћу завршеног "кука". Ово није довољно објективан метод процене величине, јер већина поврћа хрскавице нема строго кружни облик, често су овални или немају одређени облик. Поред тога, дегенеративне промене хрскавице често могу бити у облику најглобље лезије у центру, окружене зонама површније лезије хрскавице; и овај пречник се не може применити на ову зону "околне лезије" која има крунаст облик.
• Свака лезија мања од 10 мм у пречнику се не сматра клинички значајним, што доводи до губитка осетљивости технике. Приликом праћења дејства основног лека, било које, чак и најмању, треба описати лезије.
• Тачка скала за процену дубине и пречника оштећења хрскавице истовремено је произвољна; не заснива се ни на статистичкој методологији нити на клиничкој процени и разматрању озбиљности ових повреда.

Најновије предложене методе артроскопске процене хондропатије су предложили Кх. Аура1 и коаутори (1993, 1994), М. Доугадос и коаутори (1994).

Прва од ових техника заснована је на субјективној општој процени хондропатије од стране истраживача; заснива се на визуелној аналогној скали (ВАС) од 100 милиметара, са "0" који одговара одсуству хондропатије и "100" - најтежој цхондропатији. ВАС се користи за сваку од зглобне површине кнее: пателе блок (троцхлеа), медијални и бочних цондилес, медијални и латерални тибијалне платоа. ВАС резултат се врши за сваку од три дијела коленског зглоба и добија се просечењем ВАС рачуна за две одговарајуће зглобне површине заједничког одељења.

Друга техника је објективнија и базирана је на аналитичком приступу који укључује артикуларни дијаграм коленског зглоба са градацијом локализације, дубином и величином свих постојећих лезија хрскавице.

Локализација

Поступак обухвата 6 зона детекције: патела, блок (интермисцус фосса), медијални и латерални коњи (одвојено), медијално и бочно плато тибије (засебно).

Дубина

Систем је заснован на класификацији хондропатије, коју су предложили француски артроскописти Ј. Бегуин, Б. Лоцкер (1983), разликује 4 степена оштећења хрскавице:

• Степен 0 - нормална хрскавица;
• Степен И - цхондромалациа, укључујући омекшавање са едематозним или без њега; може одговарати степену 1, типовима А и Б према ФР Ноиес, ЦЛ Стаблер (1989);
• Степ ИИ - у хрскавици постоје површинске пукотине, појединачне или вишеструке, што даје површини "баршунаст" изглед; овај степен такође укључује површинску ерозију. Пукотине и ерозије не достижу површину субхондралне кости. Може одговарати степену 2Апо ФР Ноиес, ЦЛ Стаблер, 1989 (тј. Лезије које заузимају мање од половине дебљине хрскавице);
• Степен ИИИ - постоје дубоке пукотине на површини хрскавице до субхондралне кости, које нису директно визуализоване, али се могу детектовати артроскопском сондом; степен ИИИ може бити у облику "уста ајкула" или посебног дела хрскавице, формираног захваљујући једној дубокој пукотини, "краби месу" због вишеструких дубоких руптура. Ступањ ИИИ такође укључује и улцерацију дубоког хрскавца, што чини кратер, који остаје прекривен танким слојем хрскавице. Може одговарати степену 2Б за ФР Ноиес, ЦЛ Стаблер, 1989 (тј. Лезије које заузимају више од половине дебљине хрскавице);

У остеоартрози коленског зглоба, уништавање зглобне хрскавице се често манифестује у облику комбинације различитих степена озбиљности, када су најтеже погођене области окружене зонама мање изражених лезија.

Да бисте креирали јединствену цхондропатхи налога користили мултивариационе анализу користећи логистичку вишеструке регресије, у којој зависност вредности био укупна процена цхондропатхи истраживач користећи ВАС, и независни - дубину и величину лезија. Тако су створени два система за процјену хондропатија: систем СФА-бодовања и СФА-систем оцјењивања.

СФА-рачун - варијабла са вриједностима од "0" до "100", добијена за сваки одјељак споја према формули:

СФА рачун = А + Б + Ц + Д,

Где је А = величина (%) оштећења 1. Степена к 0.14;

Б = величина (%) штете граде ИИ к 0,34;

Ц = величина (%) оштећења ИИИ степена к 0,65;

Д = величина (%) оштећења четвртог степена к 1.00.

Сизе (%) = просечни проценат површине медијалне феморалне кондила и тибијалне платоу медијалне (медијалне тибиофеморални одвојеним - ТФО), бочно феморални кондил и бочно прелома плато (латерална ТФО) или троцхлеа анд пателла (пателлофеморал одвојени - ППО).

Фактори тежине хондропатија (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) су добијени параметријском мултиваријантном анализом.

СФА-степен је полукуантитичан. Горе вредност (величине (%) оштећења И-ИВ степени) су супституисани у формулу за добијање укупне снаге (или категорију картице цхондропатхи гравитацији) за сваку од делова зглоба колена. Формула за свако одељење се добија непараметријском мултиваријантном анализом користећи регресиону анализу; укупно - 6 категорија за ПФД (0-В) и 5 категорија за медијални и латерални ТФО (0-ИВ). Пример израчунавања СФА скора и степена СФА приказан је у табели. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

АЦР систем

1995. Године, комисија АЦР предложила је систем за израчунавање штете на хрскавици (Систем точковања за хрскавицу). Овај систем узима у обзир дубину, величину и локацију оштећења хрскавице уз накнадно унос података у дијаграм коленског зглоба. Дубина сваке штете процењује се степеном (класификација Ноиес ФР, Стаблер ЦЛ, 1989); величина сваке штете је у процентима. Тачка скале се користи за израчунавање укупног броја бодова, тзв. Резултат штете. Поузданост је оцењен прошле Д. Класхман ет ал (1995) у слепој студији: 10 видеотапе артхросцопи посматрати двоструко три артроскопистами реуматолога и показала високу поузданост као података експерта у оба експеримента (р = 0.90; 0.90; 0 , 80, п <0.01 за сваку), и између стручњака (р = 0.82, 0.80, 0.70, п <0.05 за сваку).

[18], [19], [20], [21]

Упоредна анализа поузданости, значаја и осетљивости на промене у артроскопским системима СФА, ВАС

Кс. Аирал ет ал (1996) фоунд блиску корелацију између квантитативних процена цхондропатхи артроскопског и процену радиолошке заједничке простора сужава приликом утовара тежине, наиме следеће параметре:

1. генерална процена хондропатије (ВАС) и сужење радиографског зглобног зглоба (ПЦ) медијалног зглоба, изражено у% (р = 0.664; п <0.0001);
2. СФА резултат и сужење рачунара у медијалном и латералном ТФО, израженом у мм (р = -0,59, п <0,01 и р = -0,39, п <0,01, респективно);
3. СФА степени РССЦХ и сужавање у медијалном и латералног ТФО изражене у мм (р = -0.48; п <0,01 ир = -0.31, п <0,01, респективно). Упркос овим резултатима, Артхросцопи је осетљивији него радиографије: чак и дубоко и широко распрострањена ерозија хрскавице може да остане без дијагнозе на радиографији, чак и током ослонца Кс-зрака. Од 33 пацијената са остеоартритиса, поузданост АЦР критеријумима, средњи заједнички сужавање РССЦХ картица која има мање од 25% током радиографије оптерећења, 30 током Артхросцопи цхондропатхи је детектован са просечном ВАС-скор од 21 мм (2-82 мм), и још много тога 10 мм код 24 пацијента.

Кс. Аирал ет ал (1996) нашли статистички значајну корелацију (п <0,05) између зглобне хрскавице штете: 1) тхрее дивисионс колена (медиал, латерал, ПФД) и старости болесника; и 2) медијални зглоб и индекс телесне масе. Приликом извођења на другом лоок Артхросцопи након 1. Године (41 болесника), исти аутори су показали да промене хрскавице повреда тежине корелацији са променама у функционална инсуфицијенција локомоторног система (Лекуесне индек: р = 0,34; п = 0,03) и квалитет живот (АИМС2: р = 0,35, п = 0,04). У овој истој студији, ВАС-сцоре медијалне јоинт карт од 45 ± 28 на почетку до 55 + 31. 1 месец (п = 0,0002), и СФА-сцоре - од 31 + 21 до 37 + 24 (п = 0 , 0003). Слични резултати показују висок Артхросцопи осетљивости на динамичне промене у хрскавице, такође добила И Фујисава, и др (1979) Т. Раатикаинен и сарадници (1990) и В. Листрат и сарадници (1997) у динамичном процени промена у артхросцопиц зглобне хрскавице код пацијената са остеоартритисом под хондропротективним терапијом (хијалуронан).

Употреба микроскопске технике омогућава артроскопски визуализацију промена које су неприступачне за друге методе испитивања.

Стога, артхросцопи ради у локалној анестезији, адекватан метод инструменталне дијагнозе остеоартритиса, а може се користити за праћење ефикасности лечења, првенствено дроге модификује ток болести (ДМОАД).

[22], [23], [24]