Лечење цисталгије

Нефармаколошки приступи лечењу цисталгије укључују методе које пацијенти могу да користе за смањење тежине симптома болести, као што су смањење стреса и анксиозности, физичка вежба и физиотерапија, секс терапија и саветовање, вежбање бешике, рехабилитација карличног дна и промене исхране [Ницкел, 2004]. [1]

Лечење лековима

Лијечење цисталгије састоји се од оралних средстава и интравезикалних инстилација. То су аналгетици, антихистаминици, антидепресиви, простагландини, имуносупресиви, итд. У случају поремећаја хормона, користи се супституциона терапија.

1. Антиалергијски лекови

Антихистаминици. Пошто су мастоцити и њихови посредници, попут хистамина, кључни учесници упале и патогенезе цисталије (Молдвин и Сант, 2002), показало се да терапија која блокира деловање хистамина побољшава симптоме. Ту спадају Х1-блокатори хидроксизин хидроклорида [Молдвин и Сант, 2002],  [2]као и Х2-блокатори, попут циметидина, за које је доказано да значајно смањују бол и ноктурију у ограниченом истраживању пацијената са интерстицијским циститисом [Тхилагарајах ет ал.. 2001]. [3]

Циметидин је антидепресив, има централно и периферно деловање. Примените 300 мг три пута дневно пре јела или уз оброке. Може изазвати осећај страха, надимања, пролива, болова у мишићима, повећаних ензима јетре, анемије, импотенције. Лек није прописан деци млађој од 14 година, трудницама, док доје, са озбиљним поремећајима јетре и бубрега.

Антагонисти рецептора леукотриен-Монтелукаст Монтелукаст. Присуство леукотриенских рецептора у мишићним ћелијама детрузора [Боуцхелоуцхе ет ал. 2001а]  [4]и повишен ниво Е4 леукотриена у урину код пацијената са цисталгијом указују на улогу ових проупалних посредника у интерстицијском циститису. Боуцхелоуцхе и његове колеге известили су о свом искуству са 10 жена са цисталијом [оуцхелоуцхе ет ал. 2001б],  [5]које су третиране антагонистом леукотрина монтелукаст. Открили су да је након месец дана лечења монтелукастом дошло до статистички значајног смањења учесталости мокрења у року од 24 сата, ноктурије и бола, који су трајали 3 месеца лечења. Након 3 месеца, стопа уринирања током 24 сата смањила се са 17,4 на 12 мокрења (п = 0,009), ноктурија се смањила са 4,5 на 2,8 п = 0,019), а бол се смањила са 46,8 на 19,6 мм визуелна аналогна скала п = 0,006). Током лечења нису примећене нежељене ефекте.

2. Заштитници мјехура

Полисулфат пентосан (Елмирон). Пентосан полисулфат делује покривајући слузницу мокраћне бешике и обнављајући нормалну функцију слоја гликозаминогликана (ГАГ) [Молдвин и Сант, 2002]. Парсонс и његове колеге спровели су двоструко слепо, мултицентрично истраживање у коме су пацијенти са цисталигијем који су примили пентосан полисулфат показали смањење симптома интерстицијског циститиса [Парсонс ет ал. 2002б]. [6]

Пентосан натријум полисулфат је синтетични сулфат полисахарид који елиминира оштећење епитела слузокоже бешике. За лечење је ефикасна доза од 300-400 мг дневно. Даје се у облику поткожних и интравенских ињекција. Може изазвати хематом на месту убризгавања, бол, могуће кожне реакције, мучнину, повраћање, врућицу. Лек се не препоручује после можданог удара, чира на крварењу, цереброспиналне анестезије, у току трудноће, јер може да изазове одвајање плаценте, побачај.

3. Модулатори боли

Трициклички антидепресиви. Доказано је да је аммитриптилин ефикасан у лечењу синдрома хроничног бола, укључујући цисталгију [Ханно, 1994]. [7]Амитриптилин модулира пријенос ноцицептивних подражаја инхибирајући преинаптички поновни унос серотонина и норепинефрина [Тура и Тура, 1990]. [8]Откривено је да амитриптилин узрокује 50% смањење бола и мокрења [Ханно ет ал. 1989]. [9]Недавно, у рандомизованом, двоструко слепом, плацебо-контролираном клиничком испитивању амитриптилина код 44 жене и 6 мушкараца са цисталијом који су користили протокол само-титрације (до 100 мг / дан током спавања током 4 месеца), забележена су значајна побољшања симптома цисталије у свим случајевима. [Ван Опховен ет ал. 2004]. [10]

Антиконвулзиви Антиконвулзиви, попут габапентина, често се прописују за неуропатску бол [Лукбан ет ал. 2002]. [11]Ови лекови се могу користити за лечење пацијената са ватросталном цисталијом који им нису помогли други третмани [Бутрицк, 2003]. [12]

4. Хормонски модулатори

Леупролиде ацетат. Многе жене репродуктивног доба са цисталгијом често се жале на погоршање симптома током менструалног циклуса [Повелл-Бооне ет ал. 2005]. [13]То може бити последица чињенице да естрадиол активира рецепторе естрогена изражене на мастоцитима мехура, што заузврат, повећава излучивање про-упалних молекула [Спанос ет ал. 1996]. [14]У таквим случајевима, леупролид ацетат може бити користан, јер је агонист хормона који ослобађа гонадотропин, изазивајући смањење излучивања естрадиола. Код 15 пацијената са симптомима раздражљиве бешике и боловима у карлици без ендометриозе, симптоми су смањени код осам од девет пацијената који су примали леупролид ацетат, а пет од шест пацијената који су примали оралне контрацептиве Лентз ет ал. 2002]. [15]

5. Противупални лекови

Анти-ТНФ терапија. Недавно су се разне студије усредсредиле на неуро-упални механизам бола како би се даље циљале специфичне патогенетске везе у терапији. Предложен је хипотетички модел холинергичког анти-инфламаторног пута заснован на бактеријском ЛПС као стимулансу и развијају се методе лечења да би се посебно циљала и пореметила ова неуро-инфламаторна петља, попут анти-НГФ ради смањења СП или анти-ТНФ-α или неуромодулације, да прекине петљу и смањи симптоме [Саини ет ал. 2008]. [16]

Испитивања на животињама показала су да неурогена упала изазвана вирусом може довести до 20-пута повећања дегранулираних мастоцита у ламина проприа, што првенствено зависи од ТНФ-α [Цхен ет ал. 2006]. [17] Поред тога, ТНФ-α може да подстакне повећање мастоцита и изазове упалу уротелијума [Батлер ет ал. 2002]. [18] Ови подаци послужили су као основа за претпоставку могуће употребе анти-ТНФ терапије, иако нема клиничких података за њену употребу.

Анестезија Већина пацијената са цисталијом доживљава хронични бол, мада у различитом степену. Бол се може елиминисати опиоидима, појединачно или у комбинацији са хидроксизином, како би се побољшао аналгетски одговор и смањили нежељени ефекти [Хуперт ет ал. 1980]. [19]

Имуносупресиви. Имуносупресиви се могу користити као терапија друге линије у лечењу цисталгије. На пример, преднизон се може користити у случајевима отпорним на лечење [Соуци и Грегоире, 2005]. [20] Показало се да и други лекови, као што је циклоспорин, ублажавају симптоме тешке цисталгије [Саиранен ет ал. 2005]. У отвореној студији код 11 пацијената са неизрецивом цисталијом, лечење циклоспорином у трајању до 6 месеци значајно је смањило учесталост мокрења и болова у мокраћном бешику код већине пацијената [Форселл ет ал. 1996]. [21] Недавно, у рандомизованом испитивању на 64 пацијента са цисталијом који су задовољили НИДДК критеријуме, пацијенти су примали циклоспорин или пентосан полисулфат током 6 месеци. Стопа клиничког одговора одређена је коришћењем оцене глобалног одговора и нађено је да је 75% за циклоспорин у поређењу са 19% за пентосан полисулфат (п <0,001) [Саиранен ет ал. 2005]. [22]

6. Заштитници мјехура

Хијалуронска киселина. Сматра се да интравезикална примена хијалуронске киселине штити површину бешике. Моралес и његове колеге су пријавили позитивну динамику симптома од 56% у 4. И 71% у седмој седмици код 25 пацијената који су примили интравезикалну инстилацију хијалуронске киселине [Моралес ет ал. 1996]. [23] После 24 недеље, ефикасност се смањила.

7. Остали лекови

Л-аргинин Код пацијената са цисталијом долази до смањења нивоа синтазе азот оксида у урину и нивоа азотног оксида у урину [Хоссеини ет ал. 2004]. [24] Ови пацијенти реагују на лечење оралним Л-аргинином, претечом синтезе азотног оксида. У једној двоструко слепој, рандомизованој, плацебо контролираној студији, 21 од 27 пацијената са цисталијом је примило 1.500 мг Л-аргинина током 3 месеца и у поређењу са 25 од 26 болесника који су лечили плацебо: веће глобално побољшање у групи са Л-аргинином (48%, 10 од 21) у поређењу са плацебо групом (24%, 6 од 25) након 3 месеца (п = 0,05), са смањењем интензитета бола (п = 0,04) [Кортинг ет ал. 1999]. [25] У другој рандомизованој, двоструко слепој испитивању попречног пресека, која је користила 2,4 г Л-аргинина код 16 пацијената са интерстицијским циститисом, вредност симптома се смањила за 2,2 током 1 месеца, али није било значајне разлике у учесталости мокрења или ноктурије [Цартледге и други. 2000]. [26]

Л-аргинин је раствор за ињекције, који се даје кап по кап интравенски брзином од 10 капи у минути, након 10-15 минута убрзавају процес на 30 капи. Дневна доза је од 1,5 до 2,5 г током 3 месеца. Деца се могу користити од 3 године. Контраиндицирана код особа које су алергичне на компоненте лека, тешко оштећене бубрежне функције. Нежељене реакције се манифестују боловима у тијелу, боловима у зглобовима, мучнином, повраћањем, вртоглавицом и шпицима крвног притиска.

Антихолинергички лекови. Оксибутинин и толтеродин се обично користе антихолинергици за лечење симптома повезаних са прекомерно активним бешиком и интерстицијским циститисом. Обоје делују углавном на рецепторе мускарин-3 подтипа (М3), који изазивају смањење детрузора мокраћне бешике. На жалост, пљувачне жлезде такође имају М3 рецептор, па је суха уста главни споредни ефекат, посебно када се користи оксибутинин [Цаннон и Цханцеллор, 2002]. [27] Америчка агенција за храну и лекове (ФДА) одобрила је продужени појединачни дневни толтеродин (Детрол ЛА). [Ван Керреброецк и др. 2001] [28]

Диметил сулфоксид (ДМСО). ДМСО може имати аналгетске, анти-упалне, колалагенолитичке, опуштајуће мишиће и заправо је стандардни третман за цисталгију. У контролисаној цроссовер студији, 33 пацијента са интерстицијским циститисом насумично су подељена у две групе: примајући 50% раствор ДМСО или плацебо (физиолошки раствор). Лек се давао интравенски сваке две недеље током две сесије по четири процедуре. Резултати су процењени уродинамички и симптоматски. Субјективно побољшање примећено је код 53% пацијената који су примали ДМСО у поређењу са 18% који су примали плацебо, а објективно побољшање у 93% и 35%, респективно [Перез-Марреро ет ал. 1988]. [29]

Бациллус Цалметте - Гуерин (БЦГ). БЦГ се најчешће користи за лечење рекурентног или мултифокалног карцинома мокраћне бешике. Проспективна, двоструко слепа, плацебо контролисана студија код пацијената са цисталијом показала је 60% позитивног одговора код пацијената са БЦГ у поређењу са 27% код пацијената који су примали плацебо [Петерс ет ал. 1997]. [30] У другој рандомизованој, плацебо контролираној, двоструко слепој студији на 260 пацијената са ватросталном цисталијом, БЦГ је показао укупну стопу терапијског одговора од 21% наспрам 12% за плацебо (п = 0.062) [Маиер ет ал. 2005]. [31] У току су и друга мултицентрична испитивања која ће утврдити улогу БЦГ у лечењу пацијената са интерстицијским циститисом.

Остали лекови, као што су хондроитин сулфат, ваниллоиди и интравезикални ботулинум токсин, такође се могу користити сами или се могу комбиновати у „тресење лекова“ за интравезикалну инстилацију. Интравезикална терапија је неопходна за пацијенте који не реагују на орално лечење или доживе озбиљне нежељене ефекте лечења лековима (Форрест и Делл, 2007). [32] 

За лечење цисталгије користе се вагиналне капсуле. Естроген естриол у свом саставу доприноси обнови и обнови слузокоже. Вагинална капсула се поставља једном дневно, претходно навлажено у малој количини воде. Могуће су локалне реакције: иритација, свраб, као и напетост у млечним жлездама, повећање вагиналног пражњења. Не користи се код сумње на карцином, ендометриозу, тромбозу, жутицу, трудноћу, дојење, преосетљивост на компоненте лека, за децу млађу од 18 година.

Физиотерапеутски третман

Као део свеобухватног лечења, прибегавају мануалној терапији да би ојачали главни и као потпорни. Неколико пута дневно подручје пројекције на орган масира се лаганим покретима, који уклања тонус мишића.

Цисталгиа је ефикасна у гимнастици, масажи меких ткива, укључујући миофасцијално ослобађање и преквалификацију мокраћног мјехура, обично се користе код пацијената са мало или никаквих болова [Вхитморе, 1994],  [33] што вам омогућава да тренирате мишиће карличног дна. Ово је талас ногу, увијање око струка, ослонац за длан, као и за пусх-уп-ове, "мост", вежбе за штампу. Интензивна физикална терапија треба примењивати на почетку погоршања болести и понављати је најмање једном годишње.

Постоји и специјална техника коју је развио гинеколог Арнолд Кегел. Након што сте испразнили бешику, потребно је да стегнете мишиће, останете у том стању неко време и опустите се. Поновите неколико пута. Даље напните и одмах отпустите мишиће карлице, убрзавајући. Десет приступа за сваку вежбу 5 пута дневно ће дати своје резултате, умањити симптоме уринарне инконтиненције.

Добар резултат је добијен применом амплипулсе терапије, акупунктуре, рефлексологије,  [34] биолошке повратне информације за контролу дисфункције карличног дна. [35]

Алтернативно лечење

Од алтернативних метода се углавном користе декоције и инфузије биља, чије је дејство умирујуће. За лечење користите менту, лимун, оригано. Сипајте кипућу воду преко сировина и оставите да се кува 20-30 минута, пијте 100 мл три пута дневно. У апотекама се продају тинктуре валеријане, хмеља, матичњака, користе се према упутствима. Са упалом се боре пола пода, боровница, кнотвеед, кукурузне стигме.

Хомеопатија

Хомеопатски лекови се такође користе за лечење цисталије, од којих је један цистозан. Неуро-регулирајуће, анти-инфламаторне грануле, које укључују беладону, коњицу, клематис, кимафилу. У акутним стањима, 3-5 гранула се користи 6 пута дневно, затим 1-3 грануле са учесталошћу 2-3 пута, уз паузе 1-2 дана недељно. Нема података о контраиндикацијама и нуспојавама.

Хомеопати са овом дијагнозом преписују сепију (сипе), а тип жене је у овом случају дефинисан као уморна, танка, раздражљива током менопаузе.

За младе, после порођаја или других повреда гениталија, погодна је Стапхисагриа (семе Стефана). За бол преко груди преписује се Натриум муриатицум, на позадини гинеколошке болести - Платина.

Дозе лекова и правила за њихово узимање утврђује лекар хомеопат.

Хируршко лечење цисталгије

Хирургијом се прибегава у тешким случајевима који нису подложни конзервативној терапији. Хируршко лечење може обухватати:

• сакрална неуромодулација - делујући на неурон кичмене мождине, уклања бол;
• трансуретрална ресекција - цистоскоп се убацује кроз малу пункцију у уретру, којом се врши не само дијагностика, већ и каутеризација, уклањање тумора;
• ласерска фулгурација - уништавање патолошких жаришта ласером; Студија је  [36]доказала ефикасност ласерске терапије у лечењу цисталгије. Нису пронађени интра- и постоперативни споредни ефекти. У лечењу цисталгије коришћено је зрачење хелијум-неонског оптичког ласера АФЛ-1 таласне дужине 632,8 мм и излазне снаге 18-20 мВ.
• цистектомија са стварањем цревног резервоара - уклањање бешике, за који се прибегава у случају рака;
• преусмеравање урина.

Хирургија се користи као последња терапија када конзервативне опције нису ефикасне.

• Инсталација мокраћног мјехура

Иако се дистензија мокраћног мјехура може користити као дијагностички поступак за цисталгију, може се користити и у терапеутске сврхе (Молдвин и Сант, 2002). Већина пацијената је приметила погоршање симптома у року од 2-3 недеље након хидродистанце, али су након овог периода опазили смањење симптома. Глемаин и његове колеге тестирали су ефикасност хидродистанце за симптоматско лечење интерстицијског циститиса, након чега је уследило праћење након 6 и 12 месеци [Глемаин ет ал. 2002]. [37] Ефикасност третмана је после 6 месеци била 60%, смањујући се на 43,3% после 12 месеци. Ерицксон и његове колеге известили су да се просечни резултат симптома код ново дијагностикованих пацијената смањује након хидродистанце, али само мали број пацијената показује смањење симптома за најмање 30% [Ерицксон ет ал. 2007]. [38]

Добар резултат имају убацивања хепарина и димексида у бешику.

Димексид - има антисептичко, аналгетско дејство, користи се у воденом 50% раствору. Лек у запремини од 50 мл даје се 1-2 пута недељно у току 4-8 курсева. Контраиндициран је код атеросклерозе, кардиоваскуларног затајења, глаукома, катаракте, можданог удара, срчаног удара. Може изазвати пецкање, свраб.

• Трансуретрална ресекција видљивих лезија

Трансуретрална ресекција (ТУР) намењена је само пацијентима са видљивим Ханнеровим лезијама. Фалл је известио о свом искуству са ТУР код 30 пацијената са класичном цисталијом и открио да је потпуни ТУР свих видљивих лезија довео до почетног нестанка бола код свих и смањио учесталост код 21 пацијента [Фалл, 1985]. [39] Иако је дошло до рецидива код једне трећине пацијената, преостале две трећине још увек нису имале болове чак ни након два до два месеца. У другој студији, Пеекер и његове колеге извршили су 259 ТУР код 103 пацијента са цисталијом [Пеекер ет ал. 2000а]; [40] У 92. Години примећено је побољшање, а код 40% смањење симптома је трајало више од 3 године. 

• Ласерска коагулација

Трансуретрална аблација ткива мокраћног мјехура усмјерена је на уклањање видљивих чирева Ханнера. Употреба неодимијум ласера: (Нд: ИАГ) предложено је као алтернатива ТУР-у за пацијенте са цисталијом. Сханберг и његове колеге су у почетку лечили пет пацијената са ватросталном цисталијом неодимијевим ласером, од којих је четворо у неколико дана прекинуло бол и учесталост мокрења [Сханберг ет ал. 1985]. [41] Праћење након 3-15 месеци није открило релапс, осим благих понављајућих симптома мокрења.

• Неуромодулација

Недавно је једнострана стимулација сакралног нерва (С3) постала обећавајућа опција лечења цисталгије. Петерс је показао да су пацијенти са интерстицијским циститисом, отпорним на конвенционалну терапију, добро реаговали на стимулацију сакралног нерва [Петерс, 2002]. [42] У новије време Цомитер је потврдио позитивне резултате сакралне неуромодулације током мокрења и болова у карлици код пацијената са цисталијом [Цомитер, 2003]. [43]

• Цистектомија

Када сви конзервативни напори не успију, хируршко уклањање бешике је последња и најекстремнија опција лечења [Молдвин и Сант, 2002]. Могу се извести три врсте цистектомије за цисталију: супратригонална, субтригонална цистектомија или радикална цистектомија, укључујући уклањање уретре. Ван Опховен и његове колеге су, на пример, пријавили триангулацијску цистектомију и ортотопску резервну ентеропластику код 18 пацијената који су користили илеоцекални (н = 10) или иакални (н = 8) сегмент [Ван Офховен ет ал. 2002]. [44] Након 5 година, 14 (77,78%) пацијената није доживело бол, 15 (83,33%) је пријавило потпуну резолуцију дисурије.